这个疑问很普遍，很多不很了解医保政策的朋友都会有这样的疑问。其实这种情况很正常，不仅是住院报销，在门诊就诊也是一样，实报医保费用比例低于政策的基本规定是常态。

这是为什么呢？是因为按政策规定，有些费用是不能报销的，甚至有的时候还有100%不能报销的情况，这是大多数人的境遇。但不绝对，有少数人有二次报销，报销比例可能超出基本规定，甚至可以报销100%。之所以会如此，我梳理了五个原因。下面我们就一起来了解一下吧。

各地医保报销都是有起付线的，以减少泛滥就医，或不必要就医，保障医保制度、可持续发展。达到并超出起付线标准，低于上限标准，且符合医保目录的部分才可以报销。各地医保报销的起付线是不统一的，并且分得很细。

比如城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险的报销规定就不同，即使都是城镇职工医保，住院和门诊的报销标准也不同。即使同样是住院或门诊，在职人员和退休人员不同。即使同样是退休人员，低龄人员和高龄人员也不同。对此各地有各地的规定，所以具体到每一个人身上，报销的比例或结果就有了区别，很正常。所以很有可能因为这一原因，实报医保费用的比例低于了政策的基本规定。

下面以笔者的工作地北京地区为例，予以说明，请看下表：

基于上述医保报销的相关规定，产生的医疗费用金额已经超出了报销上限标准的部分，也是不能报销的，初衷是为了约束小病过度医疗。如果确有重大疾病，限额不够，可以走大病医保报销。因此也有可能因为超过报销上限的原因，实报医保费用的比例也会低于政策的基本规定。

同样基于上述医保报销的相关规定，即使产生的医疗费用金额介于起付线和报销上限之间，如果不符合当地医保报销目录的检查费、治疗费、药费，也都是不能报销的。这也是出于保障医保制度发展的考虑，比如洗牙镶牙、医疗美容，国产自费药，部分进口药等都不能报，所以也有可能因为这一原因，实报医保费用的比例会低于政策的基本规定。

机关事业单位和部分企业单位除了给员工办理了基本医疗保险以外，还给员工办理了补充医疗保险等商业保险，可以进行二次报销，有的地区还给工会会员提供二次报销。有这些福利待遇的单位热人员，医保最后实报比例会超过基本规定。反之，没有这些福利待遇的企业单位人员，由于前三种原因，医保报销的比例就一定会低于政策的基本规定。

工伤、外伤、意外伤害等情形一般要走其他路径报销，因为在大多数地区不符合基本医疗报销报销范围，所以通常不能报销。其中，工伤类走工伤保险报销，没有参加工伤险，由雇主负责。外伤、意外伤害通常走商业保险，没有的，由意外或事故责任人承担。例如被别人的狗咬了，由狗的主人负责，自己的狗咬了，看自己有没有上商业保险，这样的情况医保都不会给报销的。

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1、全民各地的医保政策是不统一的，不要轻易套用其他地区的政策规定。

2、并不是全国所有三甲医院住院的报销比例都是80%，有的地区高些，有的地区低些。其他级别的医院也一样，具体以地方政策为准。

3、医保报销目录是阶段性更新的，医保报销待遇也可能会进行阶段性调整。什么时候报销，按什么时候的规定办。

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我们经常会在医院遇到这种情况，明明医院和医保公示的住院报销比例高达80%，甚至90%，但是住院花了5万多，实际只报3万，这是为什么呢？

产生这种问题的原因主要还是对我们医保报销制度的不了解导致。有很多因素都会导致报销比例偏低。

原因之一，起付线。起付线就是我们住院花费达到这一水平，医保基金才起付。一般按医院的级别不同，起付线不同。北京市是300元，800元，1300元；青岛市是200元，500元，800元；深圳市只有100元，200元，300元；杭州市是300元，600元800元；南昌市是300元，500元，700元。

设置起付线的标准，那是当地社保部门决定的。主要原因是为了集中资金救助患大病人群，防止一些人不道德的住院。

不过希望国家对困难家庭，比如低保家庭、重度残疾人设置零起付线的标准，照顾他们的特殊情况。

没有起付线的两种保险是工伤保险和生育保险，而且这两种报销比例也全部是百分之百。

原因之二，个人自付费用。实际上我们医保报销有三个目录，医疗保险用药目录、诊疗目录和服务设施目录。目录范围内的才可以报销，而且目录范围内，除了全额报销的甲类用药外，还有个人自负费用主要是指乙类、丙类用药或器械。目录范围涵盖了几乎所有的病的治疗，不过都是取自于性价比比较高的，并不是药效最好的药品或器械。

医疗报销三个目录范围也在不停的增加或删除。今年，国家医保局成立后，通过谈判将17类抗癌药纳入医保报销范围，有很多抗癌药品降低价格50%以上。注意这是零售价格价格，报销后的价格让病人真的负担大大减轻。国家医保局的药品和医疗服务价格管理职责，真的不是盖的。

青岛，17种抗癌药自2018年11月起纳入医保报销范围。伊布替尼（主要治疗淋巴癌晚期患者）原先每盒售价4.86万元，患者需要全部自费。 现在经过国家谈判价格降为1.701万元，降价3.159万元。纳入医保报销目录后（属于乙类药品，部分报销，部分自付），报销70%，患者应支付5103元。由于同时享受大病医疗保险，患者实际支付为1573元。仅为之前费用的3%左右。

一般来讲，个人自负费用，在住院时医生都会告知，虽然不会每一种细节药品都会保持，但大体会告知需要用到多少钱的自费药品，会给大家预估一个花费的。

原因之三，报销限额问题。实际上我们医保都是由基本医疗保险的报销限额，这个限额并不相同，一般都是15到20万元之间。南昌市特别低，只有6万元，不过还有大病补充医疗保险，报销20万元，可达26万元。

超出报销限额之后，实际上还可以再享受大病医保救助。但是医保救助的比例就跟各地的政策有关了，有的只有百分之五六十，有的是定额。

超出基本医疗保险报销限额的报销比例，是另行规定，不会按照原先的基本报销比例来，一般会有大幅降低。

另外，还有其他原因，比如异地诊疗降低报销比例。

所以，住院报销比例达不到医疗保险所说的比例是非常正常的。但实际上这也说明我们的医疗保障水平不高的问题了。

美国的人均医疗支出是9500美元，人均GDP是6.25万美元，医疗费支出占GDP的15%。

我们国家2017年医疗卫生总支出5.1万亿人民币，这还是个人承担了1.48万亿，而我们的GDP是82万亿。相对一比较，如果达到美国的比例水平，至少还差7.1万亿。

所以，我们国家的医疗保障事业，还有非常大的发展空间。大家做好心理准备了。

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你是道听途说，不能听到风就是雨，住院分为三个等级。

一级为（乡镇卫生院）；

二级为（县区级人民医院、中医院）；

三级甲等医院（省市级医院）。

起付标准见下图：（头条网提供）
根据楼主的描述，如果你生病住院，在当地一、二级医院住院，不需要办理转院手续，直接凭医生开具的住院单，带上医保卡，或新农合卡，城乡居民医保卡到住院部办理住院手续，缴上部分押金。就可以到医生指定的病区住院治疗，手续比较简单。

如果病情严重，经当地人民医院专家会诊确实需要转院的，由副主任医师以上的医生开具转院通知单，到医院医务科加盖公章，然后到社保局医保中心办理转院手续，根据医生诊断到指定的三甲医院住院治疗。

跨省异地住院治疗需要注意以下几点:

一、跨省异地转院治疗，姓名、病情不能张冠李戴，冒名顶替。

二、异地就医只适合住院患者，不适合门诊患者。

三、异地治疗期间，个人医保卡不能停止缴费，否则不能刷卡。

四、患者跨省异地住院治疗费用由患者家属垫付。

患者出院需及时结清外出住院费用：

1、患者个人居民身份证；

2、委托人居民身份证；

3、转院通知单（见上面表格）；

4、三甲医院病历卡，出院小结；

5、垫付费用收据，出院医疗费发票（手写无效）。

6、提供银行卡一张，结算费用直接打入你提供的银行卡内。

报销比例（城镇职工医保卡）

县级人民医院80%～85%

省市级三甲医院65%～70%。

附：异地就医、住院医疗费用和符合条件的人员。

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估计大家都有类似的经历吧，住院报销标准80%甚至更高，实际结算却只有60%左右。

这种情况您要仔细核对一下账单，一般出院时医院只给结算单，不给清单的，但是，只要您要求打印详单，他们就会提供。

实际结算比例低可能有以下原因：

1、住院有起付标准，不同的医院标准不一样，年内住院次数不同也不一样，异地转诊的报销比例会降低，这些大家可能都清楚。

2、自费药品、护理品需要自己承担，不计算在应报销总额之内，这些在使用前医院会征求病人或家属的意见。

3、床位费、空调费等等超过标准的部分需要和人自己承担，比如标准床位费是20元每人天，但是您选择了单人病房，每天120元，那么只有20元可以按比例报销。

1、有些药物虽然开单，但是病人并未使用，这种情况需要把药物退回，冲减费用。

2、和其他病人药品有交叉，这种往往是医生或护士工作失误造成的，住院期间注意核对。

以上是个人实际经验总结，希望对您有帮助！

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关于医保住院患者的核销，是大众最关心的话题。

无论是职工医保还是城乡居民医保，或是新农村合作医疗。住院费用需要达到一定标准后，方可核销。也就是通常说的“起付线”。而因地域不同、医保类型不同，所就诊医院的等级不同，“起付线”标准及报销比例也不一样。

以下为黑龙江省医保患者在三甲医院住院治疗费用的起付标准核销及核销比例：

城乡居民医保“起付线”400元。核销比例：可核销（医保内）费用的63%左右。一个自然年内，每次住院，起付金额减少100元。异地安置人员起付线不减少。

本地三甲医院住院费用核销比例：可核销（医保内）费用的80%左右。医保“起付线”500元，一个自然年内，每次住院，起付金额减少100元。

外转住院费用核销。总费用减掉10%后的，可核销（医保内）费用80%。医保“起付线”500元，一个自然年内，每次住院，起付金额减少100元。

异地安置人员三甲核销。总费用减掉10%后的，可核销（医保内）费用80%。异地安置人员起付线不减少。

有这样疑问的朋友一定非常多。其实所说的核销比例，是指可核销（医保内）费用的80%。并不是总费用的80%。

什么是可核销（医保内）费用？

医保核销需要参照《医保三项目录》进行。“三项”分别指的是——药品、诊疗、服务设施。《医保三项目录》中对“药品、诊疗、服务设施”的核销范围和要求有详细要求。将《目录》内分为甲（完全核销）、乙（部分核销或限价、限范围核销）、丙（不核销）三类。《医保三项目录》内的甲类及乙类就是“可核销（医保内）费用”。

所以，无论是职工医保还是居民医保，核销费用百分比指的是医保内费用的百分比，并不是医疗总费用的百分比。

欢迎大家在评论区留言、指正。

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所以社保的报销归结就是低不报，高不报，中间部分部分报！

低不报就是有起付线，比如100-1000这些不等各地会不一样

高不报就是最高可报销的部分，比如有些地方最高30万，超出部分就不报，这是大病时常遇到的不报

中间部分部分报就是起付线上最高可报以下的部分，这中间会有自费部分，有些还有各种门诊费用，各种检查费用也是不报的！比如30万的费用中，会有自费药，进口材料，重症室，许多项检查费用（如B超、CD等）都不报

70%也算不低了，这不是大病，如果是大病基本重症室，检查费用，进口材料占大头了总的算下来报销的比例就更低了！

就拿一个治疗费用30万的来说，如果自费药，重症室，进口材料，检查费用共20万，起付线就算只有100，报销比例90%，那总费用的报销比例就是（000-100）*90%/.97%

所以,在没有大病的情况下社保报销后自己付出的费用不见得很多,但一旦大病,就算一个中产家庭依然能让一病回到解放前!

所以才有了保险公司,才有了医疗保险,只有完善的规划生活才能更美好!

那些通常说自己有社保,有职保就不需要保险的注意了!

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企业职工住院医疗报销的比例是90%，退休职工报销的比例是95%。这是江苏省的医保政策，具体细节我还没有详细研究。

医疗保险是我国基础的保障政策之一，为我国居民的提供基本的保障。只有亲身经历，才有话语权，否则都是道听途说。

我的老母亲最近住院十九天，才出院十天。是股骨颈骨折手术置换进口的骨头，除了各项身体指标的多次化验检查之外，还输血一次。出院结账后总费用不到六万，自费部分一万六不到，自费比例在80%，我们认为还是比较合理，感到很幸运。

另外三千块钱的护工费用和四支血蛋白自费，来回救护车自费。至于报销比例没有达到95%，是因为住院需要一千块钱的门槛费；还有一些医疗项目报销比例没有95%，可能还有自费项目。

现在住院都有药物治疗和手术治疗的费用明细。三甲医院有电子屏幕，里面住院治疗的每天每一笔费用，都有明码标价。电子屏幕一般周六临时关闭，如果询价可以到护士站查看总数，明细需要正常上班时间。

本次回答有重复之处，也有新的内容。欢迎专业人士批评指正，顺祝周末愉快！

一家之言，仅供参考，顺祝周末愉快

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我老伴在三级医院名义上报90%（县二甲92%），最后结算60%左右，原因是什么呢？一是起付线是1500元，二是有的药物及检查要自负（1一一100%），三是按病种治疗费有限额，超过要医院自负，如住院费超少报销比率相对就低。如费用多（一万元以上），则门坎费1500在自付费中占比就小一些，报销比例会高一点，可能有的可达70%以上。如是大病住院，情况又不同了。

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说退休职工85%报销，实质结算时只报销50%，门坎费900元！床费每天36元！全都自费！有的药品和医疗材料，只报销50%！这叫什么吗医保？请你们到辽宁鞍山各医院看看！

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除去起付线，还有少量自费项目，医保的报销比例是这样算的，比如这个检查或治疗或药品是100元，如果是甲类医保，100%报销，你的报销比例80%，最后报销的费用=100×100%×80%=80元，自付20元，如果是乙类医保，80%报销，最后报销的费用=100×80%×80%=64元，自付36元，还有其他报销比例更多的，也是这么算，先看这个项目的报销比例，减去这个项目自费的比例，剩下的按照你的报销比例报。