关于印发2015年平凉市新型农村合作医疗市级统筹实施意见的通知
平卫计发〔2015〕号
平凉市卫生和计划生育委员会
关于印发2015年平凉市新型农村合作医疗市级统筹实施意见的通知
各县（区）卫计局（卫生局、人口局），平凉工业园区党群工作部，市直各卫生计生单位：
现将《2015年平凉市新型农村合作医疗市级统筹实施意见》印发你们，请认真贯彻执行。
平凉市卫生和计划生育委员会
2015年平凉市新型农村合作医疗市级统筹
实 施 意 见
为巩固和完善我市新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），全面统一全市新农合报销政策，进一步提高统筹层次和管理水平，增强新农合保障制度的公平性和均等性，提高基金抗风险能力和保障水平，根据省、市《深化医药卫生体制改革实施方案》和省卫计委下发的《关于认真做好分级诊疗和医师多点执业等相关工作的通知》（甘卫基层发〔号〕、《甘肃省新型农村合作医疗深化支付方式改革实施方案（试行）》（甘卫基层发〔号）及有关新农合政策精神，结合我市新农合工作运行实际，市卫计委深入调查研究，认真科学测算，广泛征求意见，研究制定了本实施意见。
一、指导思想
坚持以党的十八大和十八届三中、四中全会精神为指导，以农村居民人人享有平等的新农合保障为目标，不断提高筹资标准，提升新农合统筹层次和管理水平，增强保障能力，统一县（区）报销比例标准，确保新农合政策保障的公平性和均等性，实现全市新农合政策制度的完全统一，建立全市一体、政策统一的农村基本医疗保障制度，不断巩固和发展与我市农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度，不断健全大病保障机制，着力提高参合群众受益水平，切实解决农村居民看病难、看病贵问题，持续提高农村居民健康水平，努力为保障和改善民生，加快构建和谐社会，推进全市经济社会转型跨越、促进科学发展作出应有的贡献。
二、基本原则
1.坚持政府主导、因地制宜、农民自愿、多方筹资的原则；
2.坚持以收定支、收支平衡、尽力保障、基金安全的原则；
3.坚持报销政策、补偿标准全市统一，按比例补偿的原则；
4.坚持政策制度、市级统筹，基金使用、县级管理的原则；
5.坚持严格管理、公平公正、民主监督、公开办事的原则。
三、统筹补偿方案
2015年，继续全面推行新农合市级统筹，重点实施以政策制度、筹资标准、补偿政策、基金管理、服务监管、信息管理、大病补偿、考评标准为主要内容的“八统一”政策，实现参合群众平等受益，进一步提高新农合制度保障能力，更好地满足全市农民群众的基本医疗保障需求。全市新农合参合率继续巩固在98%以上；普通疾病参合患者单次或多次住院年报销最高补偿支付限额为8万元，农村重大疾病最高补偿支付限额为16.1万元。
（一）统一政策制度。
各县（区）要按照《2015年平凉市新型农村合作医疗市级统筹实施意见》等要求，统一七县（区）新农合补偿政策、报销程序、基金使用管理及安全预警、定点医疗机构监管等各项政策制度，实现全市新农合政策制度全部统一。
（二）统一筹资标准。
1.筹资标准。2015年，全市新农合筹资标准达到每人450元。其中，中央、省、市、县四级财政承担360元，农民个人缴纳参合资金90元。
2.筹资方式。坚持政府主导、农民自愿、整户参合的原则，建立稳定可靠、合理增长的新农合筹资机制。农村五保户、低保户、90岁以上高龄老人、贫困残疾人、二女结扎户和独生子女领证户等特殊人群个人缴费部分，分别由民政、残联、计生等部门代缴。
（三）统一补偿政策。
1.统一补偿模式。继续坚持以大病统筹为主的原则，除风险基金外，按适当的比例分别设门诊统筹基金（含普通门诊和特殊病种门诊补偿基金）和住院统筹基金（含普通住院、正常分娩、单病种定额付费、重特大疾病补偿基金），对参合农民门诊和住院费用分别进行补偿，采取住院统筹和门诊统筹相结合的补偿模式。
2.统一补偿范围。新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿。对于国家、省、市有关政策规定的专项补偿项目和特殊补偿项目，应先执行专项补偿，剩余部分的医药费用再按新农合报销比例规定给予补偿，但合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。各县（区）必须严格执行《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（2015版）》和《甘肃省新型农村合作医疗报销诊疗目录（2015版）》，规范审核。对使用目录外药品、诊疗费用和超标准收费、分解收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反政策规定等而发生的不合理费用，新农合基金均不予支付。
3.统一补偿标准。全市统一新农合报销起付线、封顶线（最高支付限额）和补偿比例等。
（1）住院起付线。省、市、县、乡四级医疗机构住院报销起付线分别为4000元、1500元、500元和150元；
（2）住院补偿比例。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿比例分别为60%、65%、75%和85%；
（3）住院补偿封顶线。省、市、县、乡四级医疗机构单次普通住院患者补偿封顶线分别为40000元、30000元、20000元和3000元。年内多次住院的参合患者年度内累计补偿封顶线为80000元。
（4）门诊统筹补偿标准。普通门诊统筹坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则。普通门诊统筹就诊范围主要在乡镇卫生院和符合条件的村卫生室，城区可确定社区卫生服务中心为普通门诊定点医疗机构，引导病人就近就医。普通门诊统筹应实行现场补偿，按比例“一站式”结算。县、乡、村级单次门诊费用补偿比例统一确定为80%、85%和90%，每人每日累计门诊处方费用分别控制在100元、50元、30元以内，当日门诊补偿封顶额分别为80元、45元、27元，以人封顶，参合农民每人每年度普通门诊统筹补偿封顶线为120元。
4.统一新生儿参合补偿政策。当年出生的新生儿，随其母亲享受新农合待遇，次年按规定缴费，鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。
5.统一住院正常分娩补偿政策。参合住院正常分娩患者，应先行享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”，对补助后剩余费用县级及县以上定额补助650元，乡级定额补助300元。住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，在享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”的基础上，剩余费用执行新农合住院补偿规定。
6.统一跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员如果参合缴费未连续，只计算参合年度所发生的住院医疗费用，并按参合年度补偿标准计算补偿费用，未参合年度所发生费用新农合不予报销。
7.统一门诊特殊病补偿制度。门诊特殊病补偿制度是对门诊特殊病实行按比例补偿、年度累计封顶的支付方式。
（1）纳入新农合门诊特殊病补偿范围的疾病（共分四大类33种）。
Ⅰ类（4种）：尿毒症透析治疗（终末期肾病），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害；
Ⅱ类（9种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），恶性肿瘤放化疗，精神分裂症，慢性肾炎并发肾功能不全，失代偿期肝硬化，脑瘫，心脏病并发心功能不全，强直性脊柱炎、重症肌无力；
Ⅲ类（14种）：高血压病（Ⅱ级及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿（类风湿）性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、饮食控制无效糖尿病（Ⅰ型糖尿病）、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、耐药性结核病、癫痫，甲亢，克山病、大骨节病、布鲁氏菌病；
Ⅳ类（6种）：黑热病、克汀病、包虫病、氟骨症、砷中毒、疟疾。
（2）确诊。
门诊特殊病由二级及以上新农合定点医疗机构负责确诊。
（3）补偿比例与额度。
门诊特殊病补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用的60%的比例计算补偿，超过年度限额新农合不予报销。Ⅰ类尿毒症透析治疗（终末期肾病）患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元；Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为2000元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为1000元。门诊特殊病可以随时结报，也可以半年累计结报一次。
各县（区）要制定具体的新农合门诊特殊病费用补偿与管理实施办法，规范有序开展门诊特殊病统筹补偿，并随着新农合筹资标准的逐年提高，适当增加门诊特殊病种补偿范围，扩大参合农民受益面。
8.统一“部分支付费用”诊疗项目补偿标准。甘肃省《新农合诊疗项目》中确定“部分支付费用”的两类7个分项的诊疗项目，全市统一按80%计入可补偿费用。
（1）诊疗设备及医用材料类。①伽玛射线立体定位治疗系统（γ—刀）、医用电子回旋加速治疗系统（MM50）、质子治疗系统等甲类大型医用设备进行的检查治疗项目；②体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目；③安装各种人造器官和体内置放材料（心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工听骨、人工通气管、人工股骨头、人工心脏瓣膜、人工耳蜗、血管支架等，材料限制为国产，使用进口材料按国产材料价格支付）；④省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
（2）治疗项目类。①血液透析、腹膜透析；②肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植费用；③心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目。
9.统一“限定支付范围”诊疗项目补偿标准。
（1）一般诊疗费补偿政策。
是指实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构将原挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）及药事服务成本合并统称为一般诊疗费。
①村卫生室一般诊疗费标准为：中医6元/人次o疗程（每疗程3天），西医5元/人次o疗程（每疗程3天，含耗材，包括一次性注射器、输液器等）。中医诊疗新农合全额报销；西医诊疗新农合补偿4元，患者个人自付1元。
②政府办乡镇卫生院和社区卫生服务机构一般诊疗费标准为：中医10元/人次o疗程，西医9元/人次o疗程。中医诊疗新农合补偿9元，患者个人自付1元；西医诊疗新农合补偿7元，患者个人自付2元。
③按照平凉市人力资源和社会保障局、物价局、卫生局《关于在全市所有县级公立医疗卫生机构全面推行药品零差率销售工作的通知》（原平卫发〔号）要求，实施全部药品零差率销售的县级综合医院、县中医医院和县妇幼保健院（站），参合农民的住院诊查费收费标准统一调整为20元/人·天，由新农合全额报销。
（2）多点执业医师门诊诊疗费
是指实施支援农村卫生工程等医师多点执业到签约服务医疗机构，开展“固定、有序、紧密”的对口医疗帮扶业务的门诊费用。其标准为：
三级医院医师到二级医院：正高职称医师30元/人次o疗程（新农合基金支出25元，患者自付5元）（支付医师25元，医院5元）；副高职称医师25元/人次o疗程（新农合基金支出20元，患者自付5元）（支付医师20元，医院5元）。
二级医院医师到一级医院：正高职称医师20元/人次o疗程（新农合基金支出17元，患者自付3元）（支付医师15元，医院5元）；副高职称医师15元/人次o疗程（新农合基金支出12元，患者自付3元）（支付医师10元，医院5元）;中级职称医师（含五年以上住院医师）10元/人次o疗程（新农合基金支出8元，患者自付2元）（支付医师5元，医院5元）。
（3）多点执业医师手术（麻醉）技术指导费
是指实施支援农村卫生工程等医师多点执业到签约医疗机构，按照双方协议约定，定期为住院病人现场实施手术、示教、指导等活动所支付给专家个人的技术指导费用。其标准为：
①手术医师指导费
三级医院医师到二级医院：三级手术医师指导费1500元/人次；二级手术医师指导费1000元/人次；一级手术医师指导费800元/人次；
二级医院医师到一级医院：二级手术医师指导费800元/人次；一级手术医师指导费500元/人次。
②麻醉医师指导费
三级医院医师到二级医院：三级手术麻醉医师指导费300元/人次；二级手术麻醉医师指导费200元/人次；一级手术麻醉医师指导费150元/人次；
二级医院医师到一级医院：二级手术麻醉医师指导费150元/人次；一级手术麻醉医师指导费100元/人次。
（4）多点执业医师查房及其他多点执业指导费
是指实施支援农村卫生工程等医师定期到签约服务的定点医疗机构从事医疗查房、技术指导、示范示教及其他医疗服务等活动所支付的技术指导费用。其标准为：
医师查房指导费：150元/次（20人以下），200元/次（20人以上）；药师处方点评指导费：150元/次（20份以下），200元/次（20份以上）；超声医师指导费：150元/次（5人以下），200元/次（5人以上）；检验医师指导费：150元/次（20人以下），200元/次（20人以上）；放射医师指导费：150元/次（20人以下），200元/次（20人以上）。
（5）统一残疾人报销政策。各县（区）要按照《关于进一步规范残疾人新农合、城镇职工及城镇居民医保报销政策的通知》（平市残联发〔2010〕53号）、《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（原平卫发〔2011〕32号）等文件要求，严格落实残疾人报销各项政策。
①参合贫困残疾人（持《低保证》或《五保证》），起付线相应降低50元，报销比例在原有基础上提高10个百分点。
②参合残疾人听力语言康复、肢体残疾矫治、小儿脑瘫、偏瘫截瘫住院康复治疗、小儿脊柱侧弯住院矫治、假肢、矫形器装配费用纳入新农合报销范围，总报销费用不超过封顶线。对白内障复明手术等残疾人救治项目，先执行项目专项补助，剩余部分的医药费用再按照新农合报销比例标准予以补偿。
（3）9项国家基本医疗保障康复项目补偿政策。参合残疾人以住院治疗性康复为目的，发生的运动疗法，作业疗法，偏瘫、脑瘫、截瘫肢体综合训练，日常生活能力评定，言语、吞咽功能及认知知觉功能障碍训练等九类基本医疗康复项目的住院医疗费用，按照《甘肃省新型农村合作医疗基本诊疗项目（2015年版）》规定纳入新农合按政策标准报销。
10．统一意外伤害补偿规定。对参合农民在生产生活中发生的意外伤害无第三方责任的，纳入新农合补偿范围。对有他方责任的各种意外伤害，新农合基金一律不予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按正常疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县（区）政府相关部门出具的情节证明。
11．统一中医药报销优惠政策。各县（区）要按照原市卫生局、市人社局《关于落实基本医保制度中有关中医药报销优惠政策的通知》（平卫发〔2011〕62号）等文件要求，全面落实中医药报销优惠政策。
（1）各级中医医院起付线较同级综合医院降低30%。
（2）各级定点医疗机构使用中成药、中药饮片，以及利用中医药适宜技术、中医诊疗项目、地产中药材及其验方处方治疗常见病多发病费用，分别在门诊和住院统筹基金中全额报销。
（3）参合农民使用全省统一调剂使用的院内中药制剂治疗疾病所产生的费用纳入新农合全额报销。
参合患者根据有关政策规定享受各项报销优惠政策后，补偿总金额不得超过患者就医实际发生的总医药费用。
12.全力落实分级诊疗制度。2015年，在全市确定县级医疗机构100个分级诊疗病种和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）50个分级诊疗病种，全面实施分级诊疗制度。充分发挥新农合补偿政策的监督和指导作用，严格控制越级诊疗，实现新农合病人“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重再转诊”和“能在乡镇卫生院治疗的，不到县级医院治疗；能在县级医院治疗，不到省市级医院治疗”的目标，将大多数病人留在基层，住院病人县外就医比例控制在15%左右，县内就医比例达到85%左右（县级55%左右，乡级30%左右）。符合分级诊疗病种诊断的新农合患者原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。执意要求转诊并经过医疗机构、新农合管理机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者，新农合资金2015年按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销，2016年按照20%的比例报销，2017年不予报销。医疗机构将签约服务范围内病种向外转诊的，新农合管理机构按一定额度扣减医疗机构垫付的新农合补偿资金，其中县级医疗机构每外转一例病人扣减1000元，乡级卫生院（社区卫生服务中心）每外转一例病人扣减300 元（属于新农合重大疾病范围的病种除外）。未按规定办理转诊转院手续，擅自外出就诊患者新农合资金不予报销。外出务工的、长期在参合地以外居住的和在参合地以外急诊入院的参合患者，不得越级直接到省、市级医疗机构就诊，可以在参合地以外相应级别的新农合定点医疗机构就诊，补偿标准参照参合地相应级别定点医疗机构执行。属于新农合重大疾病范围的病种按照重大疾病相关政策规定执行。对纳入分级诊疗的病种，实际发生的费用若未达到定额标准，新农合资金按照定额标准向定点医疗机构拨付，参合患者按照实际发生费用交纳自付部分费用，结余部分归定点医疗机构所有；实际发生的费用若超出定额标准，超出部分由定点医疗机构承担，新农合资金按照定额标准拨付补偿金，参合患者按照定额标准交纳自付部分费用。
13.统一开展支付方式改革。各县区要按照《平凉市新型农村合作医疗深化支付方式改革实施方案（试行）》，除统一开展全市分级诊疗单病种定额、重大疾病限额支付方式改革以外，必须选择至少一种其他形式的支付方式改革制度（总额预付、按床日付费、按疾病分组付费等）在本县区推行，并加大对落实情况的检查督促力度。确保支付方式改革有效实施，遏制医疗费用不合理增长趋势，提高参合农民受益水平，规范医疗行为，保障新农合资金平稳安全运行。
（四）统一基金管理。
按照“政策制度、市级统筹，基金使用、县级管理”的原则，继续实行“卫生管事、财政管账、银行管钱”的管理体制和运行机制。全市实施新农合基金统筹和基金风险金制度，严格实行专户存储、专户管理、专款专用和“双印鉴”审核管理制度。强化基金安全预警与监管，开展基金自查互查和审计监督，确保基金安全、封闭、健康运行。促进新农合基金的规范合理使用，不断提高基金的使用效率和参合群众的受益水平。新农合统筹补偿方案必须全市统一，个别基金结余偏大或偏小的县（区），可通过适度增减门诊特殊病补助病种、住院重特大疾病病种补偿范围等方式，将统筹基金结余控制在省、市规定的水平以内。随着门诊和住院人次的增长，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互划转使用，但总基金不得透支。存在基金超支风险的县（区）要认真分析原因，切实加强住院人数的控制和医疗费用的监管，坚决确保基金安全。
新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。
住院统筹基金和门诊统筹基金。住院统筹基金主要用于普通住院、正常分娩、单病种付费、重大疾病等的补偿；门诊统筹基金主要用于普通门诊和特殊病种门诊等的补偿。新农合当年筹资总额扣除风险基金后，门诊统筹基金的划分应不低于30%。新农合统筹基金当年结余控制在15%以内（含当年提取的风险基金），累计结余不超过当年统筹基金的25%（含风险基金）。
2015年，全市新农合筹资标准达到每人450元，扣除风险基金和大病商业保险资金外，住院、门诊统筹基金分别按照7:3比例划分设立，住院统筹基金按照每人265元、门诊统筹基金按照每人110元标准提取（其中90元用于普通门诊统筹报销，20元用于特殊病门诊补助）。
风险基金。根据《平凉市新型农村合作医疗风险基金管理办法》规定，2015年各县（区）按照当年筹资总额10%的规模提取风险基金，统一上缴市财政新农合风险基金专户，全面建立新农合基金风险金制度。风险基金主要用于弥补新农合基金非正常超支等的应急处理。已达到当年筹资总额10%的，不再继续提取。
（五）统一服务监管。
1.着力加强定点医疗机构监管。完善定点医疗机构管理办法，实行市内定点医疗机构资格准入、监管督查分级管理制度，市、县（区）卫生计生委、合管局（办）分别负责对市级和县（区）定点医疗机构的监管。各县（区）要按照《平凉市新型农村合作医疗定点医疗机构医药费控制实施细则》（原平卫发〔号）、《平凉市新型农村合作医疗违规责任追究制度》（原平卫发〔号）等规定，进一步细化管理办法和监管措施，制定完善经办人员和定点医疗机构行为规范，全面建立并严格实行定点医疗机构公开监督、投诉举报、违规处罚制度和准入、告诫、退出动态合同制管理机制。各级定点医疗机构都要严格执行“医疗费用一日清单制”、“即时结报制”、“目录外用药告知”等制度。次均住院费用，县级综合医院严格控制在3000元以下，乡镇卫生院严格控制在960元以下。严格控制自费药品使用比例，村级定点医疗机构不得使用报销药品目录外药品，乡镇卫生院自费药品比例控制在5%以内，市、县定点医疗机构控制在10%以内。各级定点医疗机构都必须做到合理用药、合理检查、合理治疗，严格收费标准，有效控制医药费用过快增长。县（区）卫生计生委、合管局（办）要切实加强对各定点医疗机构医疗行为的监管，严格执行诊疗规范。严把住院指征关、禁止随意放宽入院标准，随意提高复诊率和重复住院率。按规定程序转诊、转院。禁止非诊疗需要的重复检查、滥用大型仪器检查。坚决杜绝不合理用药、不合理收费、搭车开药（回扣药及串换药品）、病历造假等行为。严格实行次均住院费用及自费药品使用比例超标月扣惩制度，有效监控住院人数和次均住院费用的不合理增长。
2.实施新农合网上监管。实施新农合网上监管是加强新农合监管工作，提升新农合监管水平的重要手段，各县（区）卫计局要高度重视，按照全市统一部署和要求，建立健全网络质量控制制度，及时、准确地将参合人员信息、筹资到位情况、医药费用发生情况、补偿情况、服务质量等有关信息及时在信息系统予以反映；建立定点医疗机构服务质量网上考核评价制度，对定点医疗机构提供的医疗服务和收费情况进行即时网络监管和定期考核。建立健全医疗机构执行新农合政策措施和医疗服务质量的信用等级评价制度，定期督导、检查和考核。要充分运用网络信息平台“快捷、准确、安全”的特点，加强基金全程监督管理。建立网上、网下基金管理制约机制，制订基金支出预算控制目标，严格基金使用执行标准，强化基金安全预警、提高基金合理使用和支付效率。
3.严格执行逐级转诊审批程序。全面实行网上转诊审批制度。外地打工住院可电话或传真告知；急诊病人可先转诊，但必须在3个工作日内补办转诊手续。参合农民一年内连续两次住院，前后间隔不足一个月的，必须到县（区）合管局（办）审核备案，严禁分解住院。县、乡级定点医疗机构要严格执行逐级转院转诊审批制度，严格控制转诊人数。2015年，市、县（区）继续将县、乡级定点医疗机构转诊率列入年度考评指标，各县（区）的转诊率（转出人数占住院病人总数比例）应严格控制在10%以内。
4.认真落实即时结报制度。各级新农合定点医疗机构必须严格落实即时结报制度，参合农民在基金统筹区域内定点医疗机构就医，在定点医疗机构直报窗口现场直接补偿。按照原省卫生厅关于《实施新型农村合作医疗省内异地即时结算指导意见》（原甘卫农卫发〔号）精神，规范市级和省级定点医疗机构即时结报，有效简化报销手续，方便参合农民就医和报销。开展新农合和城乡居民大病商业保险、民政医疗救助、“一站式”服务，实现新农合与城乡居民大病商业保险、民政医疗救助等制度在政策、技术、服务管理和费用结算方面的有效衔接，让参合农民通过“一站式”服务享受新农合、大病商业保险、医疗救助、扶贫济困病床和残疾人救助等五项优惠政策，切实使群众得到更方便、更快捷的服务。全面推行“先治病、后付费”的支付管理模式。各级定点医疗机构要逐步改革住院预交押金制度，推行“先治病、后付费”结算模式。参合患者入院时，只需将新农合“一卡通”原件以及本人身份证（户口薄）复印件交定点医疗机构，经定点医疗机构查验患者身份信息正确无误后，即可与患者签署住院费用结算协议。患者入院时免交押金，出院时只支付个人自付费用部分，其余费用由定点定医疗机构与新农合管理等部门进行结算。
（六）统一信息管理。
以省级新农合信息网络平台为依托，建立覆盖全市新农合各级定点医疗机构和市、县、乡经办机构的新农合信息管理系统，实现就诊数据实时传输、网上转诊审批、网上实时审核监管、网上实时结报等高效管理目标。新农合信息网络管理系统覆盖七县（区）所有村级定点医疗机构。全市所有市级定点医疗机构和县域综合医院、中医院及乡镇卫生院都要实现HIS系统与新农合网络系统的对接。参合农民在各级定点医疗机构就医，全面停用合作医疗证，持“新农合金穗惠农卡”进行刷卡就医和结算，进一步简化程序，提高效率，确保即时结报制度全面落实。不断完善“平凉市新农合基金安全预警信息管理系统”，强化对基金的超前、动态、自动化安全预警，大幅提高新农合工作信息化、规范化管理水平。
（七）统一重大疾病补偿。
2015年，全市从住院统筹基金中划分20%设立大病补偿基金，进一步完善大病医疗保障制度。各县（区）要认真执行《平凉市农村重大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（试行）》，全面落实省上确定的50种农村重大疾病保障各项措施。各新农合定点医疗机构要全面落实门诊患者首诊负责制，对已确诊患有重大疾病的参合患者，要主动宣传新农合有关政策规定，正确引导就近及时接受定点医疗机构规范治疗。已经确诊的农村重大疾病患者，入院时须持有新农合“一卡通”、本人身份证（户口薄）复印件经定点医疗机构登录新农合省级信息平台查验患者身份并核对患者参合信息正确无误后，即在省级平台为患者办理入院手续，入院时免收押金。患者在参合地以外的定点医疗机构办理入院手续后，患者所属参合地区新农合经办机构应及时对省级平台自动生成的转诊申请进行确认和备案。列入新农合重大疾病保障病种范围的患者，在定点医疗机构治疗时不设起付线，不受新农合用药目录和诊疗目录的限制，不计入患者当年新农合封顶线计算基数。定点医疗机构应按照原卫生部颁布的相关疾病临床路径实施治疗，在最高限额内完成规范化治疗要求的疗程和各项治疗内容。严格执行分级诊疗和农村重大疾病救治相关规定，被确诊为农村重大疾病患者，原则在应在当地具备治疗能力的定点医疗机构治疗。市以下定点医疗机构对于无能力救治的重大疾病患者、治疗过程中发生路径变异需要转院的患者、需要专科专病治疗的患者，应向患者出具诊断证明，经当地新农合经办机构审核后，及时转诊到上一级定点医疗机构就治。首诊定点医疗机构在诊疗过程中，对本级不能完成的治疗项目要预留相应的费用，便于上级定点医疗机构后续治疗，转诊病例在首诊定点医疗机构发生的费用不得超过该病种本级最高限额的50%。上级定点医疗机构应将已在本院完成主要治疗、病情允许转至下级定点医疗机构治疗的患者，及时转至下级定点医疗机构接受后续治疗，并预留不少于该病种本级最高限额20%治疗费用，便于下级定点医疗机构完成后续治疗。患者实际治疗费用未超过最高限额，实际费用的70%由定点医疗机构垫付，实际治疗费用超过最高限额，最高限额的70%由医疗机构垫付，之后是商业保险理陪、民政医疗救助，患者只支付商业保险理赔和民政医疗救助后的自付部分费用。
（八）统一考评标准。
市合管办要按照《平凉市县乡村级分级诊疗和支农等医师多点执业相关工作绩效考核实施方案》，进一步完善《平凉市新型农村合作医疗工作县（区）考核细则》，建立科学规范的考核考评机制，对参合率、转诊率、基金使用率、住院率、次均住院费用、实际住院补偿比等关键控制指标严格实行目标责任考核管理。各县（区）要进一步分解目标任务，将考核指标层层细化分解到各有关单位和责任人，建立起一级抓一级、层层抓落实的工作格局，确保新农合各项目标任务落到实处。
四、保障措施
（一）加强组织领导。为了充分发挥新农合支付制度的杠杆撬动机制，使常见病、多发病患者真正下沉到基层医疗机构，实现医疗机构分级分工、医疗资源合理配置、医疗保障体系不断优化、医疗服务监管不断加强，在去年试点的基础上，2015年，全市全面实施分级诊疗支付方式改革。分级诊疗支付方式改革制度的建立与落实，是国家和省上医改工作体系中当前及至今后一个时期内非常重要的方针性、战略性工作安排之一，该制度的顺利实施对于合理分配有限的医疗资源，对于引导患者建立新的就医理念，对于提高新农合实际补偿比、减轻患者医疗费用和因就医产生的其他经济负担，对于将无序的就医状态转变为服务到位、保障有力、分级诊疗的有序就医新格局，对于从根本上缓解“看病难、看病贵”问题具有重大意义。各县（区）要站在落实以人为本思想和执政为民理念的高度，坚决贯彻落实新农合市级统筹实施意见要求，全面抓好分级诊疗支付方式改革以及各项配套制度的落实，进一步增强政策执行力，提高认识，加强领导，精心实施，狠抓落实，切实把这项惠及全市广大农民群众的民心工程、德政工程，抓紧、抓实、抓细，抓出成效。
（二）靠实工作责任。各县（区）要按照市上《实施意见》精神，抓紧调整完善各自补偿方案，靠实工作责任，细化落实措施。卫计委主要领导要亲自抓，合管局（办）要全力抓。要加强宣传，进一步提高群众政策知晓率。
（三）强化督导考核。新农合指标省上已纳入全省医改监测重要数据。各县（区）要将新农合工作纳入县（区）卫生计生工作年度目标考核体系，市上实行新农合工作重点指标月通报、季评比、全年综合考评制度，并向各县（区）通报考评结果。对重要指标完成情况实行跟踪督查、追踪问效，确保新农合市级统筹各项工作任务得到全面落实。
（四）加强自身建设。各县（区）要按照省上要求的“每2万参合农民不少于1个编制”的标准，落实县级新农合经办机构人员编制。县（区）财政要将新农合管理经办机构的工作经费“按参合人数每人不少于1元”的标准纳入财政预算，确保人员、经费到位，保证新农合日常监管、指导、培训等各项工作的顺利开展和正常运转。着力加强各级新农合管理经办机构能力建设。2015年，在全市各级新农合管理经办机构继续组织开展以“五个一”为主要内容的“转作风、增效能、树形象”活动，进一步充实经办力量，加强学习培训，强化内部稽查，改进工作作风，切实增强各级经办机构及经办人员的服务意识、效能意识，提高管理能力和服务水平。
新农合制度是全民医保体系的重要组成部分，是深化医药卫生体制改革的重点任务，事关广大农村居民的身体健康。各县（区）要认真按照《实施意见》要求，务于前全部完成本县（区）新农合补偿方案的调整工作，并将调整后的正式方案上报市卫计委、市新农合管理办公室备案，实现全市范围内补偿方案的完全统一，努力促进我市新农合工作进一步健康发展。
本《实施意见》由市卫计委和市新型农村合作医疗管理办公室共同负责解释。
附件：平凉市农村重大疾病新农合保障病种分期
抄送：省卫计委基层卫生处，省新型农村合作医疗管理中心，
各县（区）新型农村合作医疗管理局（办）。
平凉市卫生和计划生育委员会 日印
平凉市农村重大疾病病种新农合保障病种分期
急性早幼粒白血病
≤18岁的儿童
儿童低危急性淋巴细胞白血病
≤18岁的儿童
儿童中高危急性淋巴细胞白血病
≤18岁的儿童
儿童单纯性先天性心脏病
≤18岁的儿童
儿童复杂性先天性心脏病
≤18岁的儿童
中重度传导性神经性耳聋（听觉植入，听力重建）
乳腺肿瘤（四级手术）
宫颈肿瘤（四级手术）
重性精神病
精神分裂症、躁狂症、焦虑症、抑郁症、强迫症、创伤后应急障碍、脑器质性精神障碍、精神发育迟缓
慢性粒细胞白血病
肺部肿瘤（四级手术）
进展期支气管肺癌
食道肿癌（四级手术）
胃部肿癌（四级手术）
急性心肌梗塞（介入）
结肠肿瘤（四级手术）
直肠肿瘤（四级手术）
肝肿瘤（器官移植除外）（四级手术）
进展期（器官移植除外）
胰腺肿瘤（四级手术）
进展期（器官移植除外）
恶性淋巴瘤
胆囊恶性肿瘤（四级手术）
胆管恶性肿瘤（四级手术）
多器官功能障碍综合症（MODS）
肝硬化（失代偿期）
急性重症胰腺炎
甲状腺肿瘤（四级手术）
卵巢恶性肿瘤（四级手术）
脑肿瘤（四级手术）
前列腺肿瘤（四级手术）
骨与软组织恶性肿瘤（四级手术）
子宫内膜恶性肿瘤（四级手术）
先天性心脏病（成人）（四级手术）
膀胱肿瘤（四级手术）
主动脉夹层和主动脉瘤（介入）
单侧下肢动脉硬化闭塞症（介入）
下肢静脉血栓形成和／或合并肺栓塞（介入）
极低出生体重儿
超极低出生体重儿
儿童哮喘持续状态
≤18岁的儿童
妊娠期高血压疾病（子痫前期重度）
产后出血（介入手术）
完全性前置胎盘
急性肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭
艾滋病机会性感染
肾脏肿瘤（四级手术）
妊娠期血小板减少症
人工关节置换术（单侧）
病毒性脑炎（重症）
化脓性脑膜炎（重症）
耳鼻咽喉及头颈部恶性肿瘤（四级手术）
肾上腺肿瘤（四级手术）
新生儿先天性消化道畸形
Copyright&@ 2005
主办:灵台县新型农村合作医疗事业管理局&& 电话：& 邮箱：&&&}