Medicare是美国联邦政府项目，为大多数退休年龄的美国人提供医疗保险计划，Medicare也俗称“老人医疗保险”或者“退休医疗保险”。由于Medicare保险卡上有明显的红蓝色标志，所以中文也叫红蓝卡。红蓝卡其实和一般外头的医疗保险内容差不多，也需要负担自付额 (Deductible) 和共同负担额(Coinsurance)。

Medicare医疗保险计划使用Medicare网络资源，覆盖全美，可以在美国各地任何接受Medicare的医院诊所使用，看专科无须转诊（Referral），加选Medigap的话保险不可以因为健康条件等原因拒保。

Day，每天需自付$742；住院超过这个时间，保险不再支付，需要全部自费。

保险费用（参考）：如果本人或配偶在美国拥有40个工作季点（Working Credits，一个季节一点），差不多是工作满十年且期间都有缴 Medicare Taxes 的前提下，这部分的月费就免付，否则可能必须负担最高可达$400+的月费。

报销详情：负责报销门诊看病、医疗用品和预防性护理等的费用；Part B 2022年免赔额为$203/年，之后保险报销80%费用（病人自付20%），无年度自付上限。另外用户还可以自选附加商业医疗保险计划选项Part D和Medigap，用来填补政府标准医保计划里不报销的部分。

保险费用（参考）：无论 Part A 是否免付，或是否有任何工作季点，每位红蓝卡受益人都要缴这部分的月费，大约$105块/月。值得一提的是，Part B 不一定要公民或绿卡才能申请购买， 65岁以上合法入境并至少已经在美国居住五年的非公民 (lawfully admitted noncitizen, who has lived in the 

报销详情：Part A和Part B不包含处方药报销，用户可以选择额外付费购买Part D处方药保险计划，用来报销药费；Part D报销根据具体保险计划而定，2022年规定所有Part D计划的自付额不得超过$445，另外具体药物需要付Copay或Coinsurance。

这部分由政府外包给外头的私人保险公司，选择的时候注意一下是否有给付自己的常用药。除了月费，不管是学名药 (Generic) 还是原厂药 (Brand Name) 都需要另外负担一笔几块钱的Copayment。

Day等；但Medigap通常不报销长期护理、眼科、牙科、助听器或私人护理等问题。

Assignments），收取的费用的超出部分。有些地区允许医院医生收取超出Medicare限制最多15%，这超出的15%费用需要用户完全自费。

maximum（年度最高自付额），限制自费支出；提供Medicare Advantage的保险公司可以拒绝受保。

是由Medicare授权的商业医疗保险公司提供的医疗保险计划，有多种选择，类似于平时能买到的HMO、PPO等计划。Part C包含Part A和Part B，大部分Medicare Advantage保险计划会包含处方药报销（MA-PD）；部分计划还有眼科、牙科、听力等原本Medicare没有的福利。

以上是红蓝卡的两种基本方案：Original Medicare （Part A+B+D+Medigap）和 Medicare Advantag(Part C) 的费用对比图，虽然从上图中看出后者计划较便宜，但其实 Part C 限制很多，而且给付范围可能比前者要小，具体买的时候还是要看个人需求来决定最适合的搭配。

2. 部分未够65岁但有残疾的人士 

3. 终末期肾脏疾病患者（简称ESRD，永久性肾衰竭，需要透析或移植） 

4. 另外，新移民（绿卡）必须要先在美国连续居住满5年才有资格申请Medicre红蓝卡（从申请的月份往前算连续5年），公民无居住要求限制。

在满65岁之前约两三个月（年满64岁9个月），政府就会邮寄退休金福利和 Medicare 的相关申请简章，最迟必须在满65岁后的三个月内申请好，也就是总共有7个月的时间，这七个月时间被称为“Initial Enrollment Period (IEP)”/最初申请时间。在IEP期间，你可以申请Part A、Part B、Part D或者在申请Part A、Part B后选择转为Part C。即使在这个时间段还不想参加也是需要给政府回复的，否则会受罚。如果在首次开放申请的时间内没有注册 Part B，则只能等到之后每年 1/1-3/31 这段叫做 "General Enrollment Period" 的时间内注册。但在IEP之后才申请Medicare的话，有可能会产生延迟申请罚款/保费升高，除非符合特殊情况可以免除。所以最好还是在IEP期间申请。

可以打电话（好像还可以）或预约到当地社安局办理，有需要的话可以要求提供翻译，也可以让家人陪同办理。需要准备社安卡、ID、出生证（公民证或者有效护照）。过程很简单，填完表格然后由社安局人员大致讲解完之后就完成了，约两个礼拜内就会收到红蓝卡（视个人选择可能还有处方药计划卡与其他简章）。

和办理的时间有关，如果是在满65岁前三个月内办理，则在生日当月生效；如果是在满65岁当月办理，则在生日月份后一个月生效；如果是生日月份过后办理，则又要延迟至两三个月后才生效。

1. 是否要有40个工作季点才符合Medicare的申请资格？

工龄并不是申请Medicare的必备条件。很多年纪大，随子女移民来美的银发族都以为不符合申请Medicare的资格。因为来美时间不够长，有些在这没有工龄，还有的工龄时间较短。

事实上，工龄不是申请红蓝卡的条件之一。少于40个工作季点的长者可以自付购买红蓝卡A计划（住院保险），有40个工作季点的是免费享有A计划。

再说详细点儿，不管你有无工作季点，红蓝卡受益人都需要付一些费用，例如共付保险（Coinsurance）和预付额（Deductibles），还有B计划（医疗保险）和D计划（处方药保险）的月费都是要自己支付的。通常，这些费用都比私营保险公司提供的医疗保险便宜。

2. 是否必须美国公民才能申请红蓝卡？

不是说只有美国公民才能申请红蓝卡，现实生活中有很多长者延迟参加红蓝卡，都是因为“以为成为美国公民后才符合条件”。诚然，移民身份是决定长者是否符合申请红蓝卡的资格条件，但是并不是说必须是美国公民才行。非美国公民，但连续在美国居住时间超过5年的合法永久居民都可以申请红蓝卡。

3. 低收入者会因延迟参加红蓝卡被罚吗？

低收入的红蓝卡受益人无需因延迟参加付罚金。基于上述理由或者因为不察觉，长者因错过“首次参加期”(Initial Enrollment Period)而需要支付一笔罚金，从而使到Medicare费用更加高昂。然而，假如长者符合申请Medicare费用节省计划(Medicare Savings Programs)或D计划的低收入补助(Low Income Subsidy，简称LIS，亦称Extra Help)，无需要支付那些罚金。假如该受益人日后不再符合领取补助的资格，他/她亦只需要付当其时的保险费。

注：所有低收入和低资产的红蓝卡受益人仍可以申请低收入补助(Low Income Subsidy)，帮助他们支付红蓝卡处方药物计划费用。符合资格但尚未申请红蓝卡处方药物计划的人士，若低收入补助获得批准，并不需要付罚金。同时拥有红蓝卡和白卡（Medicaid）的人士，如有需要，每月可以提出更换他们的处方药物计划，但每月只限一次。

4. 可否在美国境外领取社安退休金和享有红蓝卡福利？

可能可以人在美国境外领取社安退休福利，但不能享用红蓝卡福利。大多数国家和美国签署协议，准许美国直接把退休金支票寄给居住外国的受益人，但不包括越南、柬埔寨、古巴和北韩。但是长者是不能在美国境外享用红蓝卡福利，所以如果涉及到境外的医疗费用是需要长者自行支付的，在离境前要做好相关的准备以及应急计划。因为医疗费用通常是长者开支中的主要部分。

Medicaid 白卡医疗保险计划详细介绍

Medicaid/白卡俗称美国穷人医疗保险，由政府支付保费，而白卡受益人可以免费或只需支付低额Copay就能享受到必要的医疗服务。

• EPSDT：早期和定期筛查、诊断和治疗服务

• 联邦认证的健康中心服务

• 儿科和家庭内科护理医师

另外各州也可以自行决定是否扩展Medicaid的医疗福利，涵盖处方药、牙科、眼科等等服务。了解详情可进入官网查看。

白卡还可以当做主要医疗保险来使用，如果白卡受益人同时拥有其他医疗保险，白卡则会作为次要医疗保险补充，支付其他医疗保险没有报销的部分费用，比如Dedutible、Copay、Coinsurance等。

1. 收入限制，针对19-64岁的申请人：家庭总收入在联邦贫穷线的138%以下。

2. 资产限制，针对65岁以上的老人、盲人或身障人士：可以有一套房产（及其他不贵重的个人物品）和一部车，人寿保险/生前契约价值不超过$1500，其他资产包含名下的银行存款和股票等不超过$2000（夫妻则上限为$3000）。

3. 其他：SSI（社安补助金）受益人、怀孕妇女、残疾人士、安养院住户、乳癌或子宫颈癌罹癌确诊等。

如果符合以上这些基本条件，申请人就可以享受100％的医疗福利，也就是看病住院拿药都免钱。但是美国各州对其具体数字可能不一样，可到官网去确认。

需要申请白卡的朋友，可以在官网上查询自己是否符合本州Medicaid收入标准。

Medicaid 白卡申请时间和生效时间

Medicaid 白卡申请并无特定时间限制，一年中任何时间都可以申请。大多数白卡福利在批准后马上生效，部分紧急白卡甚至可以追溯申请之前一段时期的医疗费用报销，具体要按州而定。

注册账号，像一般在Marketplace选购医疗保险那样填写个人、家庭和收入等信息申请，如果Marketplace发觉你的情况符合Medicaid资格，会将你的信息转到州内相关部门处，州内管理Medicaid的部门会联系你。部分州可以直接在本州Marketplace在线申请。 

2. 直接向各州Medicaid管理机构申请（邮件或亲自前往），可在查询各州Medicaid官网或联系信息。

申请白卡一般需要准备以下文件：身份证明文件（证明年龄、居住地、是否公民、绿卡身份等）； 收入和资产证明文件（证明工资收入、银行账户、退休储蓄账户等个人财产）； 需要说明日常支出（比如房租或房贷供款、地产税、水电费等）。

美国大部分州都会要求每12个月更新一次，到时间会发信件提醒你，具体更新方法也会在信件中展示。更新白卡也需上面的证件，提供证件，重新审核资格。

如果你的收入增加、不再符合白卡资格，是需要在限定时间内主动向Medicaid管理机构报告的。

部分州可以通过登录Marketplace账号，更新自己的医疗保险信息，取消白卡；另外也可以联系本地的Medicaid管理机构更新信息。

白卡福利一般会在你要求取消的那个月的最后一天结束，到时会有书面文件确认。取消之后，如果有购买其他医疗保险计划的，建议选择好日期，确保衔接顺利。

1. 计算资产不包括什么？

主要房产，一辆机动车，家庭用品和私人用品（例如衣服等），每人寿险最高额直至$1,500，预付埋葬保险（如果不可改变无限制或可改变的直至$1,500）及墓地。 

2. 计算资产包括什么？

上面未列车的其他东西。现金，定额存款，股份，债券，公积金，额外房产，额外机动车，珠宝，生意，仓库，商店或者其他的财产。

3. 如果父母刚到美国，他们在美国没有任何资产，他们有资格申请白卡吗？

这主要取决于他们的全球资产，如果你的父母在中国个人甚至没有9，000人民币资产或者夫妻两人15，000人民币资产，符合上面条件即可满足，如果不满足，则不可能申请到。

4. 那到美国来的父母，卖掉他们在中国的资产，可以获得资格吗？

他们仍然有他们资产额度的现金。即使他们捐赠所有的资产或花掉所有现金，他们仍然需要满足收入标准。

5. 父母在世界任何地方都没有资产，目前也处于退休状态，这样有资格申请吗？

只有在通过资产标准时才会考虑收入标准。假如他们没有资产，你的收入仍然认为是他们的收入以决定合格新标准。 

1. 最新出台的Public Charge政策已明确将Medicaid白卡医疗福利（个别情况除外）列入了公共负担的范围，申请白卡福利会影响日后申请绿卡，未有身份的小伙伴们要谨慎对待。

2. 另外，官网上明确指出，联邦拨款的Medicaid福利（部分情况例外）属于公共负担定义，申请Medicaid会影响日后签证，享受白卡福利后再申请进入美国、延期停留或申请绿卡的时候有很大可能被拒。

但是如果是以下这些情况，DHS不会将以下Medicaid白卡福利看作公共负担。

• 由Medicaid资助、但由《残疾人教育法》提供的服务； 

• 向符合中等教育资格的最大年龄或以下的人士提供的校内服务或福利； 

• 21岁以下的外国人享受白卡福利； 

• 妇女在怀孕期间以及孕后60天内享受的白卡福利。 

另外，在美国已经有永久居民身份（绿卡）的朋友，在合法享受公共福利的情况下，申请白卡是不会影响入籍的。

红蓝卡和白卡是独立的医疗保险计划，都有给付看病住院拿药等医疗服务。如果同时符合两种资格（Dual eligibles/Medi-Medis），比如说65岁以上的低收入/低资产户，就能够同时参加两种保险计划，两种保险有些细节部分会交互影响，不过大概的理解就是红蓝卡需要缴纳的月费，由白卡来负担。

看诊时把两张卡一并带上就行了。医疗/药物费用主要由红蓝卡 Medicare 负担，白卡 Medi-Cal 则是负担差额与任何其他 out-of-pocket 的费用。

有的朋友在问：红蓝卡和白卡哪个比较好用？

总体来说，在美国接受红蓝卡的医生比较多，但有些医疗服务并不给付，像是长期照护、牙齿等；此时白卡可负担这笔额外费用。简单来说，同时拥有两张卡就不用担心庞大的医疗费用！如果没资格申请两种，申请一种也是很不错的。

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2015年1月，在美国学习、工作了20年的李健华，在上海注册成立了一家公司。他有一个雄心勃勃的计划——打造国内“诊所界的星巴克”。

李健华所在的美国佰健势医疗集团，在美国已经建立了上千家的连锁诊所。在他看来，国内的诊所布局散乱、设备陈旧，医生的医疗服务水平也不高，标准化、现代化的连锁诊所更是凤毛麟角。按照最初的构想，国内首家“邻家诊所”将落户某直辖市。

可申办诊所时，无数的条条框框却让李健华傻眼了。除了诊所的面积、地点，对于申办者的限制也颇为严苛。按照1994年原卫生部颁布的《医疗机构管理条例实施细则》，医疗机构在职的医务人员，不得申请设置医疗机构。“国内有200万在职医生，不允许他们开诊所，分级诊疗怎么做？”

不过最近，李健华发现，二十年未曾改动的政策有了松绑的迹象。2016年11月1日，国家卫计委发布了《医疗机构管理条例实施细则》和《医师执业注册管理办法》的两份修改征求意见稿。前者放开了医生跨区域多点执业注册，后者删除了现有规定中，“医疗机构在职、因病退职或停薪留职的医务人员不得申请设置医疗机构”这一条款。——按照“法无限制即可为”的理解，取消限制意味着，上述所有医生今后均可申办个人诊所。

在职医生可自由执业、可开办诊所，未来的想象空间之大，震动了整个医疗圈。

“医师将迎来自由执业的春天！”面对解放医生的利好政策，知名医疗律师刘晔欣喜地判断。一旦征求意见稿获得通过，公立医院可能出现医生辞职潮，而私立医院将迎来大发展。相应地，“大街小巷将遍布各种个体诊所，有全科的，也有心内科、神经内科等专科诊所……再也不只是牙医或中医诊所了。”

不过，面对国家卫计委放出的重磅消息，李健华却不乐观。他提醒南方周末记者注意，“国家只是取消了原有的限制，这和允许开诊所是两码事。”

“政策像是开了一道缝，至于缝隙能否变大，真的不好说。”冬雷脑科医生集团创始人宋冬雷的观点，也代表了大部分业界人士的看法。政策细则尚未出台，配套政策依旧缺位，谨慎观望仍是主流态度。

允许在职医生申办诊所，并不是什么新鲜事。早在1963年，由于医疗资源短缺，原卫生部颁发了《开业医生暂行管理办法》，鼓励多渠道办医。

然而，个体诊所的疯狂生长，加之卫生行政部门管理的相对滞后，迫使国家采取调控政策，以减少医疗事故风险。1980年，原卫生部颁布《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，明确规定：“国家或集体办的医疗机构工作的医务人员，不得申请开业。”

1999年的执业医师法，更是让医生“定点行医”成为铁律——医生的执业地点必须和执业医师资格捆绑，诊所逐渐沦为“江湖游医”的代名词。

很快，医疗资源配置不均导致的看病难、看病贵，让业界再次掀起一轮“为医生松绑”的呼喊。2014年2月，北京市卫计委表示，将探索建立医生自主创业制度，允许在职医生开办私人诊所，缓解居民看病难。但前提是，在职医生必须副高以上职称，且在该技术职务上连续任职两年以上——这样的标准，将绝大部分医生排除在外。

与此同时，就医体验却愈加糟糕。2012年，还在北京协和医院妇产科任职的龚晓明，前往美国克利夫兰诊所参观学习。安静整洁的环境，让他想起了协和医院喧闹拥挤的门诊大厅。一位患者经历了三次通宵排队，才终于挂上了龚晓明的专家号。

“公立医院的医生无法流动，使得医疗管理产生很多弊病。”龚晓明反思。

在国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、上海财经大学公共经济与管理学院教授俞卫看来，此次的政策松绑，很可能是政府对医疗现状的一次调整和回应。

想要保证医疗服务的质量、完善就医体验，模式之一是加强对于医疗过程的监管。不过，医疗的不确定性，使得监管部门很难对医生的决策做出事前评价，监管成本也相当高。

50年前，诺贝尔经济学奖获得者肯尼斯·阿罗就指出，患者在医疗市场上往往处于弱势，医患间很难形成平衡关系，而一旦医生成为患者的“代理人”，许多问题将迎刃而解。

“建立‘代理人管理’的最佳模式，就是医生独立行医，患者成为医生的长期客户。”俞卫分析，这样的关系，很容易建立医患间的信任、化解医疗过程中的不确定因素，“如果患者被医生坑了，那他以后还会来找你吗？”

政策松动的另一考量，在于推动分级诊疗——公立医院超负荷运转、医疗资源分配不均，导致看病难。

名医“外流”，有利于壮大社会资本办医的力量，形成补充和平衡。

不过，并非所有的在职医生都有开办诊所的意愿。诊所新政刚出，北京某三甲医院肛肠科主任医师王辉（化名）就在微博上转发了这一消息。但他清楚地知道，“开诊所实现起来还很遥远，就算真要开，也得等退休以后。”

摆在王辉眼前最大的难关是精力。作为外科医生，他每周要做将近30台手术，还要兼顾出门诊、教学任务和科研项目。对于在本单位就常常超负荷工作的他来说，哪怕挤出半天时间，已然相当吃力。

“如果再去开私人诊所，就不仅仅是技术上的付出，还要考虑审批手续、房屋租赁和经营管理，精力上怎么可能应付得过来？”他坦言，坐门诊、开诊所，看似同一口锅里伸勺子，吃法却大不相同——医疗和经营是两个专业跨度很大的高门槛工种，下决心前必须考虑各种隐性成本。

王辉相信，有这样想法的医生绝不占少数。但他承认，身边确实存在更愿意面对市场的医生。三甲医院的工作基本围绕主任、教授展开，一些医生虽然医术精湛，但患者不多，精力仍有富余。“树挪死，人挪活，既然在公立医院的平台上只能施展50%的能力，为什么不开办诊所，更好地释放才华？”

“一旦医生开始流动，医疗服务市场一定会被盘活。”宋冬雷判断。2013年，47岁的他从“金字招牌”的复旦大学附属华山医院神经外科出走，在医生圈内引起了不小的震动。2015年9月，他选择自由执业，成立冬雷脑科医生集团。

随着经济的发展，仅靠政府举办的公立医疗机构，显然难以回应公众日益多样化的医疗需求。宋冬雷以餐饮业为例，“消费者既可以选择星级饭店，亦可品尝路边摊、黑暗料理，为什么医疗服务不能因人而异呢？”

多元化的医疗服务需求，仅靠医生个体推动并不现实。在公立医院和民营医院都不那么理想的情况下，医生集团能够发挥独特的作用，设计出服务流程和产品，满足患者需求。“如果有更多的医生愿意开办诊所、多点执业甚至自由执业，对医生集团的壮大肯定会有帮助。”宋冬雷说。

2015年3月，龚晓明离开上海第一妇婴保健院，开始自由执业，并创办了“沃医妇产名医集团”。门诊中，他常会接诊子宫肌瘤患者。按照以往的教材，5厘米以下的肌瘤也需要手术治疗，但学界最新的观点是：若无症状，5厘米以下的肌瘤可以不做手术。

“你可以按照过去的标准向患者解释，开刀、赚钱，但换作是你的亲人，你还会做出同样的选择吗？”龚晓明坦言，在公立医院工作时，医院怎么说自己就怎么做，往往会忽视患者的需求。一旦离开公立医院，即便是大牌医生也不得不面临残酷的考验——患者是否还会找我看病？技术、服务，我靠什么吸引患者？

离开体制，让龚晓明意识到“服务”的重要性。如今，很多患者都会将选择权交给他，“龚大夫，您替我做决定，我听你的。”这让龚晓明颇感欣慰，“这是一个陌生患者对医生的信任，不容易。”

尽管“在职医生不得开办诊所”的限制行将取消，但李健华担心，即便征求意见稿能够最终通过，法律上的鼓励也并不等同于实际操作中的便利。

最近一两年，李健华曾在某直辖市申办全科诊所。不料，申请很快就被区卫计委否决了：“我们只批牙科诊所和美容诊所，全科诊所不批。”对方的理由相当简单，“上面有政策。”

不过，全国医疗卫生服务体系规划纲要（）明确提出：个体诊所的设置，不受规划布局的限制，实行市场调节的管理方式。

“内部都有小政策，不在大政策的范围内。”抱怨归抱怨，李健华也没什么辙。一位不愿具名的投资人也向南方周末记者诉苦，开个诊所脱层皮，“诊所审批由区长、书记说了算，不给名额就不批，连区里的卫计委主任也做不了主。”

2016年9月，李健华又申报了三家诊所。五天后，他收到了卫生行政部门的答复：我们要三个月才汇总一次信息，请您耐心等待结果。这让他颇感无奈：“现在的房价那么贵，但我不得不预付房租。再说了，医生会等我三个月吗？”

诊所如果完全自营，单枪匹马很困难，也缺乏医生和品牌。李健华决定，和三甲医院、社区卫生中心合作。几番沟通后，好不容易谈妥了合作，和北京、上海、南京等几家医院签订好合同，2016年4月，“魏则西事件”爆发。李健华很快收到通知，诊所申请暂缓。一年半的准备工作再次泡汤。

“办个诊所，怎么比火箭上天还难呢？”他无奈。

在中欧国际工商学院卫生管理和政策中心主任蔡江南看来，行政审批难，更多还是关乎利益，“政府害怕有新成员进入，抢夺这块大蛋糕，因此竭力守卫堡垒。”

不过俞卫分析，政府的“保护”，也有把控医疗质量的考量——在沟通充分、服务到位的情况下，诊所的医疗风险甚至会低于公立医院，但政策的闸门一旦打开，行业难免鱼龙混杂。在管理规范尚不完善的情况下，一旦出现意外，很可能演变成严重的社会问题。

“在公立医院，如果发生医疗事故，责任往往由全科室甚至全院共同承担。私人诊所是否有足够的能力来面对？”俞卫说。

在此次的征求意见稿中，诊所也并非所有医生想开就开——“发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员”就被排除在外。

4劳动人事关系改革是关键

在医生们看来，公立医院的院长们，或许是未来诊所新政落地的最大阻力所在。院长们还没发声，医生们就担心会遭遇或明或暗的“陷阱手段”。

“院长会担心，医生会不会把风险小、收益高的病人留给自己，把风险大的患者推给医院？原本在公立医院就诊的患者是否会被分流到医师诊所，从而削减医院的收益？”王辉说，一旦诊所的运营步入正轨，医生可能放弃公立医院的职位，院长们还将面临人才流失。

院长们的焦虑并非杞人忧天。2016年5月，北京某知名眼科医院的两位主任，在未经医院批准的情况下，在多家医院执业。同时，他们还以无法做检查或缺乏晶体为名，多次将患者介绍到其他医院做手术。事发后，院方决定免去二人主任职务，分别扣罚12个月、10个月奖金，并将二人相关违纪问题移送市卫计委医政部门处理。

诊所新政，还给院长们留下众多待解的难题——如何给医生排班？如何分配医生在医院和个人诊所的时间比例？怎么给开诊所的医生发工资？

“政策能否落地，关键在于劳动人事关系改革能否跟进。”宋冬雷说，与世界上大多数国家的医生聘用体制不同，中国的医生不是“社会人”，而是“单位人”——医生是公立医院的事业编制员工，薪酬、职称晋升、养老保险都在医院。“单位人”的身份，正是医生开办诊所、多点执业的最大阻碍。

而在不少欧美国家，以及中国香港、台湾等地，劳动合同制是医生与医疗机构合作的主要方式。宋冬雷就有很多同学在美国工作，只有约30%签订了全职合同。

“如果未来，公立医院能准备全职和兼职两份合同，注明工作属性、时（天）数、薪酬支付，允许医生成为一定程度上的‘社会人’，很多问题都将迎刃而解。”宋冬雷说。签全职合同，医生就全职为医院工作、享受全职薪水；签兼职的合同，那就拿兼职的报酬，“大家两不相欠，这是一定要明确的。”

“如果院长能接受现代管理的思路，就能接受两份合同。”宋冬雷坦言。

他希望有朝一日，公立医院的院长能从“管理者”转变成为专家提供服务的“服务者”，“专家只要为医院干活就行了，干嘛非得死死拽在手里？院长服务好了，没准专家就一心一意跟着你干了，这才是良性的过程。”

随着医改的逐步深入，百姓看病难、看病贵已有所缓解，然而优质医疗资源的整体缺乏和分布不均的状况依然没有根本改变，尤其是医疗人才下不去、流不动，给百姓带来了新的看病难问题。如何让医疗人才发挥更大效益，如何让医生真正流动起来，如何在让市场起决定性作用的同时，更好地发挥政府的规范和引导作用？围绕这些问题，记者深入北京、广东、青海、山西、陕西、湖北等地深入调研。

医改是重大民生工程，也是社会领域一项重大改革。近年来不少国家的医改都遭遇重重困难。我国的医改在取得巨大成就的同时，也存在一些亟待破解的问题。这其中最主要的问题还是供需矛盾，我国医疗人才存在总量不足、分布结构不合理和流动性差等问题。

首先，医疗人才总量不足。总量不足体现在两个方面：一方面是优质医疗资源的总量有限。随着社会的发展进步和人们生活水平的不断提升，人们对疾病治疗效果的预期越来越高，对优质医疗资源的需求越来越旺盛，这时供需矛盾就体现得更加突出。

另一方面是从事医药卫生事业的群体总量不足。近年来逃离“白大褂”等弃医现象时有发生，加上频发的伤医事件也影响了一些学生报考医学院校。更值得警惕的是，一些在校医科学生因嫌做医生辛苦、风险大，而在毕业时选择放弃从医，转而进入医药代表等高收入行业，这也加剧了医疗人才的总量不足。

其次，医疗人才分布结构不合理。这种不合理体现在人才资源大都集中在大城市和大型。无论是城市的社区卫生服务中心还是区县医院、乡镇卫生院，无论是民营医院还是私人医疗机构，由于在诸如待遇、职称、上升通道等软硬件条件方面存在很大差距，很多医生都不愿留在这些地方。而基层或者民营医院刚培养出稍有点名气的医生还时常会被大医院挖走，根本留不住人才。“大医院彻夜排队，小医院门可罗雀”，这种情况怎能不加剧看病难！

此外，医疗人才还存在流动性不足的问题。破解看病难很重要的一点就是要让医生流动起来，更好地发挥优质医疗资源辐射带动作用，也有利于减轻大医院的就医压力。但现实中，大医院、名医院不放人，小医院、民营医院又没有足够好的条件吸引人才。医师多点执业等政策也面临“落地难”问题。如何让有限的人才真正流动起来，考验着各方智慧。

人的问题是核心。相信如果医疗人才的问题得到有效解决，看病难一定能大为缓解。

基层人才匮乏：有用的招不来招来的用不上

随着医改的逐步深入推进，“小病拖，大病等”等问题渐成历史，与此同步出现的是好医生扎堆大医院造成的新“看病难”。记者调研发现，基层医院人才总量不足，已经成为制约基层医疗单位健康发展的瓶颈。

基层医院手术请“外援”

陕西省自2007年开始试点县级公立医院改革，目前已全面推开，近几年基层医院相继投入建设，成为解决90%常见病和多发病的主力军。面对持续增加的就医需求，处于农村三级卫生服务网络中的县级公立医院、乡镇中心卫生院等虽然增加了人员编制数，但缺员现象仍然严重。宝鸡市凤翔县人民医院副院长周辉说，他们医院医务人员工作量超过150%，各类人才缺口达200人。

“有的科室连副高职称人员都没有，做个普通的手术都要请‘外援’。由于地处交通要道，为车祸受伤人员提供紧急救援也是医院义不容辞的责任，但医院外科仅有10名医护人员，一遇较大事故，所有人齐上阵也‘拉不开栓’。”青海省海西蒙古族藏族自治州乌兰县人民医院副院长贺芳说，人才的匮乏，既影响了医院的工作效率，又增加了病人的痛苦。

为了改变这一局面，2013年10月1日，青海开始实施基本医疗保险分级诊疗制度，患者经过审批凭转诊单才可转入高一级医院。尽管如此，记者在西宁市部分社区医院以及黄南藏族自治州尖扎县人民医院采访时都看到，医生登记开转诊单的病例已经有厚厚几个本子。而在青海省人民医院等三甲医院，患者常因没有转诊单又要求住院，与医生发生争吵。

“一方面是基层医院待遇低，工作量大，医学院毕业生不愿到县乡工作，另一方面是医院缺乏人事招聘自主权，需要的人招不进来，人事编制部门招来的又用不上。”山西省太原市清徐县人民医院院长康文娟说出了医院人才紧缺的原因。

记者调查发现，机构编制部门的审批核准人数，往往是医院计划招聘人数的一半，放射科等紧缺专业往往因报考人数少，无法形成竞争，在例行的招考中常常被取消。另一方面，基层人事管理僵化、混乱，招聘的大量从业人员难以胜任医疗工作，培养多年的成熟人才又因嫌条件艰苦、职称评定上缺乏相应的倾斜政策而不断向发达地区或城市医院流动。

经济发展水平较高的陕西省延安市子长县近几年想了不少办法面向社会招聘人才，县里每年设置100万元用于优秀人才的奖励，也曾以年薪20万元招聘医学专业研究生并承诺解决家属就业问题，却无一人应聘。县人大常委会副主任兼医改办主任靳晓宏无奈地说：“现在医患关系紧张，医生工作辛苦、收入又不高，‘动刀子’不如‘背包子’。很多医科学生宁愿留在大城市当医药代表，也不愿意来小县城做医生。”

青海省大通回族土族自治县人民医院近3年已有10个专业技术人员被“挖走”，办公室主任金晓玲说：“我们引进一个人才，需要解决待遇、工作环境、子女教育、职称评定、发展空间等一系列问题。青海地处高原，条件相对落后，到了县乡一级条件与大城市差距更大，新招来的毕业生业务成熟后不要编制也千方百计往城市大医院走。”

“近年来，想进医院的人不少。不少医院里有花匠，有教师，就是缺少专业人才。”长期关注医改的专家，北京大学卫生法学研究中心主任孙东东说，在四川省的一家县医院，有唱川剧的演员因川剧团经营难以为继，便通过关系进了医院。还有医院的公示栏里贴着提拔护士长的通知，竟然要县人事局同意，组织部备案。“人事管理僵化，医院面对工作真正需要的人才却不能‘说了算’，这是造成人才问题的重要原因之一。”孙东东说。

基层缺医生，医科学生又下不去。近年来，不少地方医学院加大招收和培养力度，但“长学制”、高投入等形成的就业成本增加了招生难度，更严重的后果是医学毕业生理论学习多，实践时间少，临床技能下降。

修复人才断崖需政策扶持

记者调研过程中，不少专家学者和管理人员认为，普适医疗教育是造成当前基层医疗人才短缺的重要原因。

专家指出，当前我国的医学教育专业设置千校一律，课程和专业设置全部是高、大、上，几乎都是面向顶尖级现代化医院培养，而基层医院治疗的多是头疼脑热一类的常见病。这些学生毕业进入基层医院后，一看基础设施差，病人病情常见，会感到与专业有巨大落差，往往会选择向上级医院流动。

针对医学方面的人才培养周期长，医学专业的学生从学校毕业后，仍需要三年的住院医师培训和一两年的临床培养的情况，业内人士建议国家及早制定医学专业学生的培养规划以缓解困境。

贺芳告诉记者，医改前他们医院近10年间没进过一个人，医改后，2011年青海省核编定了65个编制，但病床数与医务人员之比仍达不到国家卫生计生委规定的床护比标准。目前医院医护人员的平均年龄已达40岁，人员老化现象十分严重。记者同时在山西、安徽等地也看到了同样的“人才断崖”现象。有的妇产科医生年逾50还在一线接生，有的护士头发花白，有的县级医院病理科和放射科人员只有1至2人，全年连轴转……

为破解人才招录和培养过程中存在的问题，基层管理人员建议，应通过体制改革，协调人事部门允许县级医院根据实际自主制定医护人员招收标准，突破“编制”、证书等门槛限制，让更多有实用技能的应聘者选择在县乡级医院就业，改变“进人难”的不良局面。

因为人员紧缺，很多基层医院无法抽出人员去参加培训。乌兰县人民医院护理部主任王珍说：“5月份考护士证、职称时，整个内科只剩下护士长一个人，连正常业务都开展不了。”

对此，基层医疗工作者表示，应加大现有专业技术人才的培训力度，建立“双向绿色通道”。青海省医改办副处长张守顺建议，主管部门应充分利用县级公立医院与三甲医院的对口支援协作关系，每年协调1至2批3人以上的医疗队长驻县级医院，帮助建设3至5个区域重点科室，并将能力建设作为考核三甲医院的硬性指标。同时，根据县级公立医院实际需求，每年派出业务骨干和新进本科毕业生各5至10名，到对口支援的三甲医院进行临床进修和住院医师规范化培训，进一步提高县级公立医院医务人员的医技水平。

此外，针对基层医疗人员待遇差、留不住人的现象，业内人士一致建议，提高基层尤其是偏远贫困地区的医护人员福利待遇水平，完善科学的绩效考评办法并严格督促落实，给骨干医生更多的发展空间，稳定现有队伍，更好地服务群众。

倾听民营医院的人才呼唤

如今，一提起民营医院，不少患者就皱起眉头，“宁可早起到公立医院排长队，也不愿意到民营医院就医”。这也体现了部分民众对民营医疗的不信任，其中很重要的一点就是来源于对民营医院医生水平的不信任。

记者采访了解到，民营医院并非不想造就一支高水平的人才队伍，也不是不想拥有年富力强、具有学术影响力的学科带头人。但是，现实中的种种困难使得人才成为制约民营医院发展的短板。

“小的拉不开弓，老的上不了马”

近期，姚女士在广州医科大学附属第二医院VIP产房生产花费了数万元。她告诉记者：“虽然民营医院的硬件环境更好，但是生孩子还是求母子平安。公立医院的医疗服务水平，相比民营医院更让人放心。”

民营医院人才短缺问题在各地普遍存在。厦门长庚医院总执行长刘智纲介绍说，厦门长庚医院之前的人才招聘最初面试了100个医生，最后来报到的寥寥无几。要么原单位不放，要么自己思来想去最后还是不愿意离开公立医院。

运城是山西省民营医院较为集中的地区，记者最近在此调研时发现，运城市民营医院人员状况基本上是“小的拉不开弓，老的上不了马”。运城市耳鼻喉医院目前共有医护人员30余人，多为专科或中专学历。医院两位副院长是从公立医院领导岗位上退下来的，年纪都在60岁以上。运城空港医院、盛义堂医院等多家民营医院的人才状况都与此相像。

“岁数大的是公立医院离退休人员，知识结构老化；年轻的则不是正规或名牌院校毕业，学历偏低，且工作经验不足。”多家民营医院负责人接受采访时普遍反映，目前在人才引进方面，国家缺乏对民营医院的优惠支持政策，民营医院主要靠待遇吸引人，这是民营医院发展中的致命弱点。

广东省妇幼保健院妇产科主任牛建民认为，民营医院缺少自我培养人才、储备人才、留住人才的机制和平台。民营医院的医生、护士主要来源于边远贫困地区的医护人员、一些企业医院的医护人员以及离退休医护人员。即便是这些人员也经常是招一批走一批，走一批再招一批，走马灯式地换人，很难建起一支忠诚、稳定、有凝聚力的人才队伍。

江西省一家民营医院41岁的郭医生告诉记者，他最早是乡村医生，从医至今已有17个年头，“并非不想去公立医院，但是公立医院条条框框太多，限制太多。民营医院管得松，要求低”。

“到了民营医院就低人一等”

一些专家认为，民营医院招揽人才难，一方面缘于医疗人才“到了民营医院就低人一等”的偏见，另一方面，刚毕业的本科生从自身成长角度考虑，都愿意到公立医院接受锻炼。

业内人士表示，民营医院“社会认可度低”和“招揽人才难”，其实互为因果，这恰恰是民营医院困难生存的一种恶性循环。专家认为，由于在科研立项、职称晋升、户籍政策等方面存在劣势，民营医院即便开出数倍于公立医院的年薪，也不易吸引业务骨干。

北京三博脑科医院是一所民营医院，该院院长张阳说：“民营医院聘请到大专家后，大专家因为离开公立医院，会被学术圈子边缘化，连交流培训的机会都没有了，这些专家在中华医学会等学术团体的职务头衔也很快就会丢失，因此很难留住他们。”

采访中一些医护人员表示，没有学术地位，不能进入知名学术团体任职，就不能进入主流学术圈子进行学术交流和培训提高；没有学术荣誉，就不能晋升教授，不能带学生，不能做导师；相应的就不能申报国家、省、市科研课题，不能承担重大科研项目，不能获得科研经费和成果。这才是公立医院优秀人才不愿意流动的真正原因。

牛建民认为，很多人认为现在的医生只重视挣钱，只要挣钱多怎么样都可以，其实不然。对有职业素养的医生来讲，他们最看重、最在意的不是钱，而是职业荣誉、学术成就、学术进步以及同行的认可，而这些恰恰是现在的民营医院所无法满足的。

也有专家认为，民营医院人才培养和科研力量十分薄弱的原因是钱都投到广告和硬件建设上去了，对人才培养和医学研究的投入微乎其微。

“虽然看个喉咙都要等一上午，和医生也说不上几句话，但是能走医保就不想额外掏钱，所以还是到大医院方便。”一大早就在上海某三甲医院排队挂号的陈女士对记者说。北京大学光华管理学院教授刘国恩说，民营医院没被作为我们的医疗服务主体，所以许多民营医院没被纳入医保体系中。这样老百姓去民营医院看病，就要全部从自己腰包里出钱，这就会让很多人不愿意去民营医院看病。没人去看病，怎么去吸引好的医务人员？

“源源不断地培养我们的梯队人才队伍”

民营医院要获得与公立医院平等的地位，与公立医院同台平等竞争，必须打通职称晋升、科研立项等多个环节。张阳说，国家新出台的政策规定，民营医院的学术地位和公立医院对等，这就给民营医院留住人才创造了有利条件。但是在现实中，地位对等又很难落实。

“现行的人才体制建设对民营医疗机构不是很公平，希望政府能把我们也纳入国家人才培训计划的范围，给予人力、物力和财力的支持。”运城空港医院副院长杨俊玲说，国家应当给予民营医院同等的荣誉评定待遇。

中国华力控股集团投资了多家医疗机构，该集团相关负责人介绍说，公立医院的医生可以带硕士生、博士生，民营医院的医生就很难带，这不合理。如果民营医院的医生也能带硕士生、博士生的话，就能源源不断地培养我们的梯队人才队伍，这是我们一直呼吁的。

同时，从事业单位退休，和从民营企业退休，又有很大反差，“单位人”与“社会人”的差别体现在各个方面。只有加快推进国家层面事业单位整体改革，才能从根本上解决体制内外的差别。

私立医院或民营医院的生存之本是患者口碑。专家表示，非公立医院完全可以采用国际上比较通行的Attending(类似主诊医生)制度，在职称制度改革上先走一步。患者的理念正迅速改变，患者最终需要的是富有责任心、技术精湛的医生，而不只是单纯的高职称。既有独立临床能力、又精力充沛的优秀中青年医生应该成为未来民营医院的主力军。

让医生流动起来，改变患者看病难，同时更好地实现医生价值，是医改的方向之一。然而，记者在调查中发现，旨在盘活优质医疗资源的医师多点执业等制度虽有进展，却遭遇“理想丰满，现实骨感”的境况，让医师真正流动起来亟待各方共同努力。

医师多点执业是指有一定资质的医生，在完成本职工作等条件下，在多家医院看病、做手术，其实质就是医生兼职行医。作为医改重大举措之一，多点执业政策的本意是调动医生积极性、提高医生收入，同时让患者就近得到高质量的诊疗服务。

北京市自2011年实施医师多点执业政策，到2014年3月共有1412名医师办理多点执业注册。“多点执业，可以盘活优质医疗资源。”北京市卫生计生委主任方来英表示，北京高端医疗人才集中，但资源不均衡：三级医院与基层医疗机构人才分布不均衡，公立医院与民营医疗机构人才分布也不均衡。

记者了解到，广东省深圳市目前只有36名医师申请多点执业，江苏全省也只有200多人申请多点执业。国家卫生计生委公布的数据显示，我国注册多点执业的医师总体数量不多，退休医师比例高。注册多点执业的医师主要来源于政府举办的非营利性医院，且去向以营利性医院和二级医院为主。

北京宣武医院神经外科主任凌锋平时也在北京和睦家医院出诊。她认为，多点执业是迈向医生执业社会化的过渡阶段，需要一步步探索，不能停，也不能快。

也有一些医生，离开公立医院自己开诊所。贺周，牙科医生。多年前，他从中日友好医院口腔科辞职，自己开办华景齿科诊所。谈起当年辞职办诊所的原因，贺周说，在公立医院出门诊，最大的困扰就是每天找他的病人实在太多，为完成门诊量，必须尽快看完每一个病人，因此也就无法给患者更细致、更耐心的服务，“当时最大的愿望就是，到一个安静的地方，给病人更周到的服务”。

近年来，逐渐有医生离开大医院创办诊所。当然，不是每个医生都有这样的勇气，毕竟整个体制对自由执业的束缚仍然很多。比如，教学、科研资源集中在公立医院，比如评职称、养老金等问题怎么解决。

很多医生希望既不离开医院，又能自己开办诊所。现在百姓看病难很大一部分是看专家难，而鼓励在职医生开办诊所，就是将大医院的专家门诊进一步分化，补充到社区医疗服务中去。北京将探索建立医生自主创业制度，将允许在职医生开私人诊所。北京市卫生计生委医政处处长路明表示，在职医生申请开办私人诊所将参照社会资本办医流程，由卫生计生部门审批，“只要政策允许，审批流程会尽量简化”。

作为医改重大举措之一，多点执业政策的本意是好的，然而它并不受在职医生的待见：很多医师宁愿暗地里“走穴”，也不愿注册多点执业。

广东省卫生计生委副主任廖新波认为，医师多点执业存在各种“玻璃门”。多点执业试点几年间，从试点情况来看，并没有大的起色。

目前，各地多点执业一般都要通过个人申请、所在医院同意、卫生行政部门注册批准，因此所在医院的态度成为注册能否成功的关键因素。北京一家中医门诊部负责人反映有的医院对93岁的“老中医”也不同意其多点执业，“扣着老人的医师证不放”。

民营医院杭州绿康老年康复医院最近没有争取到一名医生前来多点执业。院长卓永岳说：“现在专家来临时会诊，靠的都是私下交情，一次直接给专家个人600元至800元不等。”

“允许名医专家多点执业，可能会‘肥水流向外人田’。”北京一位三甲医院院长坦言，自己希望引进更多的名医，但会“按住”本院专家外流。很多患者是慕名而来，大专家出去会带走一部分就医人群。

记者调查发现，公立大医院大多对此不积极。“医院培养医生，给他发工资奖金，给他发展空间，最后成果却分给了其他医院，这有些不公平。”浙江省肿瘤医院副院长葛明华说，从人事管理角度来说，医院间很难合理分摊医生的培养费用和待遇开支。

不少医生则表示，如果所在医院不同意，自己不会去主动申请多点执业。北京积水潭医院骨科张医生说：“工资收入、职称晋升、申请科研等都由医院决定，如果我不安分，会影响自己前途。”北京某医院一位科室主任也表示，万一因多点执业留下“不安心工作”的印象，枪打出头鸟，医院可以解聘你，而一旦失去大医院这座靠山，“光环”也就弱了。

谈到在职医生开诊所，记者在一些医院采访中发现，在职医生普遍对私人诊所持观望态度。多位在一线工作的医生向记者吐露，私人诊所，对于当下现实的医疗市场而言，还是“水中月”“镜中花”。

北京现在很多三甲医院，一个专家平均一天接诊几十位患者，有些医生忙到没时间喝水、吃饭、上厕所，哪里还有时间出去开诊所。另外，除了中医的推拿、针灸或是牙科诊所起步的难度较小之外，对于西医而言，要成立一家私人诊所，不可能只由一名医生组成，包括化验、检查怎么办？选地方、添设备、雇人，加起来成本非常大。

开办私人诊所后贺周发现，自己需要操心的事不只是诊疗技术，还有市场经营，“技术能力是可控的，可是市场经营变化多端，情况复杂，让你捉摸不透”。为了能让自己的诊所持续经营下去，留住患者、吸引更多患者上门，他不仅天天出门诊，还要负责员工培训、制定精细化服务流程等。

管住该管的，放开要放的

“这种现实应引起政策制定者的反思。”廖新波认为，要让更多医生主动选择多点执业，首先要改革人事管理制度，促进用人方式的多样化。

多点执业需要处理好医生执业方式选择权、医院用人权、医疗服务监管权三者之间的关系，这是对制度的一种重塑。北京市卫生计生委副主任钟东波指出，政府放松对医师执业地点的管制相对容易，只要通过一定的程序修改相关政策即可，但是多点执业的广泛推行，需要多样化的用人方式相配套，需要完善以人事管理制度为核心的各方面政策制度，让各方的责权利相一致。

“政府只要管住该管的，不该管的一定要放开。”钟东波说，政府行使好医疗服务监管权，对医师资格和医疗安全质量进行监管，如严格要求医师必须进行执业注册，必须在医疗机构行医。而诸如多点执业应不应该“经所在单位同意”等，则不应是政府监管内容。政府规定“需经所在单位同意”，则限制了医生执业方式选择权；规定“不需要”，则有剥夺医院用人自主权之嫌。

北京美中宜和妇儿医院是一所民营医院，该院院长胡澜希望政府将医师申请多点执业由审批制变成备案制，离退休医生应该不受限制地多点执业。

复旦大学公共卫生管理学院教授、国家医疗改革小组成员胡善联表示，医师多点执业、鼓励医生办诊所等让医生流动起来的改革，都需要有配套的政策加以保障。比如，母体医疗机构如何设置多点自由执业医师的工资；每个人的精力有限，自由执业的医生如何合理安排工作时间；私人诊所能否纳入医保等。还有很多细枝末节的问题，需要在实践过程中探索前行。