合肥市城乡居民医保政策问答

1、哪些人可以参加居民医保？

合肥市范围内未参加职工医保的各类城乡居民，包括：①具有本市户籍的城乡居民；②非本市户籍，持有本市居住证在原籍未参加医疗保险的城乡居民；③各类在校学生（包括大学生）。

9月1日至12月20日是集中参保期。逾期不予参保。以下三类人员除外：①未满一周岁的新生儿；②退役士兵、刑满释放人员；③持有市精神障碍患者救助卡的精神障碍患者。

按照国家规定的标准，每人每年220元。

医疗救助对象（特困供养人员、社会散居孤儿、低保对象、贫困人口，计划生育特殊家庭父母，低收入家庭中的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人）个人缴费部分，由城乡医疗救助基金代为缴纳。

凭户口簿在户籍所在地的街道社居委或村委会参保，持有本市居住证的在居住地社区（村）居民委员会参保，市区各类在校学生在所在学校参保，县（市）在校学生也可以在户籍地随家庭参保登记。港澳台人员可凭居住证到居住地社区（村）居民委员会办理参保参保登记手续。

无法在集中参保期参保的退役士兵、刑满释放人员、持有市精神障碍患者救助卡的精神障碍患者、无法办理户籍的一周岁以内新生儿、外国专家随行子女等特殊群体首次参保，可到市医疗保障基金管理中心办理补保手续。

一周岁以内新生儿，可凭户口本在户籍所在地的街道办事处办理参保手续。

未满一周岁的新生儿办理户口后随时在街道参保。自出生之日起3个月内参保的，从出生之日起享受城乡居民医保待遇；超过3个月参保缴费的，自缴费之日起享受城乡居民医保待遇。

6、无法办理户口的新生儿、外国专家子女如何参保？

无法办理户口的新生儿、外国专家子女的首次参保手续，可到市医疗保障基金管理中心办理参保登记。（市医疗保障基金管理中心地址：政务区政务环路88号合肥市社会保障服务中心3楼）

不能重复参保，持有本市居住证在原籍未参加医疗保险的城乡居民可以参加我市城乡居民医保。

8、特殊人群参保政策上有没有照顾？

特困供养人员、社会散居孤儿、低保对象、贫困人口，计划生育特殊家庭父母，低收入家庭中的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人，统称为医疗救助对象，不需要个人缴费，由城乡医疗救助基金全额代缴。

9、待遇享受期是怎么规定的？

每年1月1日～12月31日。

10、补缴的人员什么时候可以享受医保？

退役士兵、刑满释放人员、持卡精神障碍患者从补缴之日起享受待遇。

新生儿享受情况分两种：①自出生之日起3个月内参保的，从出生之日起享受城乡居民医保待遇；②超过3个月参保缴费的，自缴费之日起享受城乡居民医保待遇。

11、入学前未参加过我市城乡居民医保的新入学的新生，何时享受医疗保险待遇？

入学当年在集中参保期缴纳下一年度保费的，自入学之日起开始享受医疗保险待遇。

12、一个年度内基金最高支付限额是多少？包括哪些待遇？

每人每年基金最高支付限额30万元。待遇包括住院、基层普通门诊、大额普通门诊、特殊病门诊等，不包括大病保险。

14、如何办理医保住院手续？怎么报销？

参保人员凭金融社保卡、身份证（18周岁以下参保人员可凭户口簿）在市域范围内定点医疗机构就医，办理住院手续，出院时直接在定点医疗机构结算。

15、住院门槛费（起付标准）是多少？

不同级别医院，门槛费（起付标准）不同。一级医院（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）是200元，二级医院是400元，三级医院600元，省属三级医院1000元。

16、住院门槛费（起付标准）有减免吗？

⑴ 参保学生及18周岁及以下居民住院起付线减半。

⑵特困供养人员、社会散居孤儿住院不设起付线。贫困人口在县域内住院不设起付线。

⑶重点优抚对象、低保对象、计划生育特殊家庭免除参保年度内首次住院起付线。

⑷恶性肿瘤放化疗、肢体康复、智力康复、孤独症康复、听力和言语康复等需要分疗程间段多次住院的特殊疾病患者，在同一医疗机构住院的，一个参保年度内只设一次起付线。

⑸实行双向转诊的，免除上转首次及下转第二次住院起付线。

17、住院报销比例是如何规定的？ 

参保人员在本市定点医疗机构住院，超过门槛费（起付线）以上的政策范围内医疗费用，按下列比例报销：一级医院（社区卫生服务中心）90%、二级医院85%、三级医院80%，省属三级医院75%。

18、市域范围内跨县域和合肥市区住院治疗，要办理转院备案手续吗？

不需要，根据病情需要，参保居民可以自由选择市域内定点医院住院治疗，但起付线和基金支付比例有区别。

跨县域和合肥市区住院治疗的，起付线增加1倍；通过分级诊疗逐级转诊和在上级医院急诊抢救的，基金支付比例不变；未通过分级诊疗逐级转诊的，基金支付比例降低5个百分点。

19、住院报销有保底吗？

有，实际报销比例不足45%的话，按45%保底报销。

20、基层普通门诊待遇有哪些？

在乡镇卫生院（含实行一体化管理的村卫生室）、社区卫生服务中心发生的基层普通门诊费用，按80%比例报销。在村卫生室就医，单次最高支付20元；乡镇卫生院、社区卫生服务中心，单次最高支付50元。一个年度内基金最高支付100元。

21、大额普通门诊待遇有哪些？

在二级以上医疗机构普通门诊（不含特殊病门诊）发生的政策范围内的大额普通门诊费用，单次达到300元且年度累计超过600元的，超过部分按40%比例给予报销，年度基金最高支付1500元/人。

22、特殊病门诊如何报销？

特殊病门诊保障具体办法另行制定。

23、大学生门诊费用怎么报销？

大学生门诊按照30元/人标准拨付学校包干使用，由各高校自行制定报销政策，不再享受基层普通门诊和大额普通门诊待遇，具体咨询所在高校。

24、产妇住院分娩医疗费怎么报销？

按1200元的标准定额补助，不分顺产、剖宫产。产妇分娩期因并发症住院产生的医疗费用，按同类别医院住院医疗保险待遇执行，不再享受定额补助。分娩补助费用出院时在医院直接结算。

25、参保残疾人装配辅助器具怎么报销？

残疾人装配辅助器具按装配费用的50%比例给予补助，补助周期为五年。下肢残疾人装配下肢假肢，每具大腿假肢最高补助2000元，每具小腿假肢最高补助1000元；7周岁以下（含7周岁）听力障碍儿童配备助听器，每只最高补助3500元。

符合规定的残疾人，凭残疾人证复印件、辅助器具装配单及发票在参保地医保经办机构办理补助手续。

26、器官（组织）移植捐献者的住院医疗费用能否报销？

参保居民捐赠器官或组织的住院医疗费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用），由医疗保险基金全额支付。

27、异地就医如何报销？

异地就医管理办法另行制定。

28、城乡居民有大病保险吗？个人需要缴费吗？

29、什么时候开始享受大病保险？

一个年度内，个人负担的住院和特殊病门诊合规医疗费用超过起付线，即可享受大病保险待遇。起付线1.5万元，医疗救助对象（特困供养人员、社会散居孤儿、低保对象、建档立卡贫困人口，计划生育特殊家庭父母，低收入家庭中的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人）起付线0.5万元。

30、合规医疗费用有哪些？

合规医疗费用指参保居民在定点医疗机构发生的住院和特殊病门诊费用扣除基本医疗保险起付线后的费用，包括：基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医疗服务设施目录范围内医疗费用；“药品目录”外但属于临床治疗确需的治疗类药品费用，其中在国内实行购赠的药品，按实际购买费用纳入合规医疗费用。合规医疗费用执行负面清单相关规定。

31、大病保险报销比例是多少？

大病保险实行分段报销。个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上的部分，按照5万元（含）以下、5万元至10万元（含）、10万元至20万元、20万元以上分别为60%、70%、75%、85%的比例分段报销，累加计算。医疗救助对象分段支付比例分别为65%、75%、80%、90%。

32、大病保险如何报销？

在本市定点医疗机构出院时直接结算，不需要个人申请。

33、新型农村合作医疗政策与居民医保一致吗？

目前，我市新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险两项制度已经并轨，统一为城乡居民医保。

淅川县城乡居民医保有关政策问答

一、 城乡居民基本医疗保险

1、哪些人可以参加城乡居民医保？在哪里参保？

答：本县户籍人口、常住人口，没有参加城镇职工医疗保险的人员，均可参加城乡居民医保。原则上，本县户籍人口应在户籍所地行政村或社区参保缴费，非本县户籍人口应在居住地行政村或社区参保缴费。

2、2021年的参保缴费期限？

答：参保缴费期限为9月1日至12月31日，集中缴费期限原则上截止到12月20日。

3、2021年个人缴费标准是多少？

答：依据《河南省医疗保障局 河南省财政厅 国家税务总局河南省税务局<关于转发医保发[2020]24号文件做好我省2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知>》（豫医保[2020]5号）规定，2021年城乡居民医疗保险个人缴费标准为280元。其中：

（1）建档立卡贫困人口（以县扶贫办提供的享受政策人员名单为准），每人资助60人，个人缴费220元；（2）最低生活保障对象（以2020年第四度民政部门名单为准），每人资助30元，个人缴费250元；（3）特困供养、孤儿（以2020年第四度民政部门名单为准），艾滋病人（以县卫健委名单为准），实行全额资助，个人不再缴费。（4）“四集中”保障对象（以民政部门名单为准）实行全额资助，个人不再缴费。

4、新生儿如何参保缴费？

答：新生儿出生当年，父母参加城乡居民基本医疗保险的，可以父母名义享受城乡居民医保待遇；父母参加城镇职工医疗保险的，可持有关证件到县政务服务中心三楼医保“窗口”办理参保手续，享受城乡居民医保待遇。

5、缴费时，姓名、性别及身份信息与本人实际信息不对照，将来影响待遇吗？

答：缴费时，缴费人需提供身份证或户口薄，登记人员按照身份证或户口薄上的实际信息进行认真登记，缴费人需对登记的信息进行详细核对，如有错误要及时进行纠正。否则，会造成信息无法录入医保信息系统而影响待遇享受。

6、年度缴费后，待遇周期是多长时间？

答：城乡居民医保的待遇享受为自然年度,缴费次年享受城乡居民医保待遇,即：本次缴费后，待遇周期为2021年1月1日至12月31日。

7、城乡居民参保后可享受哪些待遇？

答：（1）城乡居民基本医疗保险；（2）大病保险；（3）困难群众大病补充保险；（4）农村困难群众“政康保工程”；（5）医疗救助。其中，前两次是针对所有参保人员的普惠报销政策，后三次是针对困难群众的特惠报销政策。

8、参保居民门诊治疗可享受哪些待遇？

答：可享受门诊统筹、门诊慢性病、门诊重特大疾病待遇。

（1）门诊统筹（普通门诊）按50%报销，一个自然年度内个人封顶线为260元，可在参保的家庭成员内调剂使用。纳入“高血压、糖尿病”保障范围的参保居民，需采取药物治疗者，首先按门诊统筹政策给予治疗用药保障，在门诊统筹年度限额用完后，高血压年度增加150元限额，糖尿病年度增加170元限额，若同时患有高血压、糖尿病，则年度增加200元限额，增加限额部分的合规费用按50%比例报销。

（2）门诊慢性病最低按65%报销，农村困难群众按85%报销；

（3）门诊重特大疾病最低按80%报销，农村困难群众按85%报销。

9、门诊慢性病种有哪些？

答：恶性肿瘤、异体器官移植、结核病、精神病、丙肝、肝硬化（肝硬化失代偿期）、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、2型糖尿病伴多并发症、帕金森氏病或帕金森氏综合症（合并有脑血管病）、肾病综合症、Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、急性脑血管病后遗症、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、癫痫、艾滋病抗机会性感染共19个病种。

10、门诊重特大疾病有哪些？

答：终末期肾病、血友病、慢性粒细胞性白血病、耐多药肺结核、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤、晚期肾癌、肝癌等35个门诊病种。

11、参保居民住院可享受哪些待遇？

答：住院治疗可享受：普通住院报销、重特大疾病住院报销、定额报销。

12、参保居民如何办理住院手续？

答：凭社保卡或户口薄、身份证到定点医疗机构医保窗口办理。

13、建档立卡贫困人员办理住院可享受哪些照顾？

答：建档立卡贫困人员在县域内定点医疗机构住院可享受“先诊疗后付费”，免交住院押金。即：符合医保规定疾病住院条件的建档立卡参保患者，在县域内定点医疗机构就诊时，持社会保障卡或身份证、户口薄和扶贫部门出具的贫困证明办理入院手续，签订“先诊疗后付费”协议后，不需要缴纳住院押金，直接住院治疗。

14、参保居民住院如何报销？

答：在联网结算的定点医疗机构住院的，出院时，凭社保卡或身份证、户口薄在定点医疗机构医保窗口直接报销；在未联网结算的定点医疗机构住院的，可持诊断证明、病历复印件、费用清单、出院结算票据、转诊证明，以及身份证件等，到县政务服务中心三楼医保窗口报销。

15、参保居民一个年度内最高报销限额是多少？

答：城乡居民医保报销年度最高支付限额为15万元；大病保险报销年度最高支付限额为40万元，合计55万元。

脱贫攻坚期内，参加城乡居民基本医疗保险的农村贫困人口，即：建档立卡贫困人口、最低生活保障对象、特困人员救助供养对象大病保险不设年度最高限额。

16、在各级医院住院的最高报销比例是多少？

答：在乡镇卫生院（社区医疗机构）住院的最高报销比例为90%；在县级二级或相当规模以下（含二级）医院住院的最高报销比例为85%；在市级医院住院的最高报销比例为75%；在省级医院住院的最高报销比例为72%；在省外医院住院的最高报销比例为68%。

17、住院定额报销病种及报销标准？

答：住院定额报销共47个病种，报销标准分别为：（1）自然分娩（平产）600元；（2）剖宫产1600元；（3）老年性白内障2000元；（4）翼状胬肉1300元；（5）子宫平滑肌瘤2750元；（6）下肢静脉曲张元；（7）内痔/混合痔1100元；（8）血栓性外痔800元；（9）精索静脉曲张单/双侧元；（10）慢性肥厚性鼻炎/鼻甲肥大1400元；（11）慢性鼻窦炎2500元；（12）上颌窦囊肿1400元；（13）鼻中隔偏曲1400元；（14）慢性扁桃体炎/扁桃体肥大/扁桃体增生1650元；（15）腺样体肥大1650元；（16）急慢性阑尾炎1900元；（17）双侧腹肌沟疝≤14岁/＞14岁元；（18）双侧腹肌沟疝≤14岁/＞14岁元；（19）脐疝1900元；（20）结肠息肉1650元；（21）慢性胆囊炎/胆囊结石伴胆囊炎3400元；（22）输尿管结石（中下段）2100元；（23）膀胱结石3000元；（24）睾丸鞘膜积液单/双侧元；（25）乳腺纤维瘤（单侧）1700元；（26）卵巢囊肿2200元；（27）麻疹700元；（28）急性盆腔炎1500元；（29）带状疱疹1100元；（30）睾丸鞘膜积液（睾丸鞘膜切除）1200元；（31）尿潴留1200元；（32）腱鞘囊肿1200元；（33）腘窝囊肿1700元；（34）踝骨骨折内固定物取出术2200元；（35）腰椎骨折术后内固定物取出术2500元；（36）胸椎骨折术后内固定留存2500元；（37）声带良性肿物2000元；（38）耳前瘘管1550元；（39）鼻出血（鼻衄）1600元；（40）鼻息肉1500元；（41）精索鞘膜积液1700元；（42）良性前列腺增生3500元；（43）急性胃肠炎1100元；（44）胆囊炎2500元；（45）流行性腮腺炎800元；（46）急性感染性喉炎800元；（47）急性咽喉炎600元。

实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。

18、城乡居民医保对老年人如何照顾？

答：从2019年1月1日起，城乡居民医保参保的80岁以上老人，住院医疗费用报销比例提高5个百分点。

19、住院重特大疾病有哪些？

答：儿童急性淋巴细胞白血病标危组、中危组；乳腺癌；宫颈癌；肺癌；食管癌；耐多药肺结核等33个住院病种。

20、哪些情况下不能报销？

答：一是应当从工伤保险基金中支付的;二是应当由第三人负担的;三是应当由公共卫生负担的;四是在境外就医的。

21、个人参保标准为何逐年提高？

答：一是医疗成本逐年上涨，医保基金承受能力不足；二是随着医疗待遇保障水平的提升，医疗保险住院受益人数大幅度增加，受益面全覆盖。随着医疗费用的增长，征缴标准自然也要提高。

22、为何要取消个人（家庭）账户？

答：根据《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，各地要取消个人（家庭）账户。个人（家庭）账户弊端：一是额度很小，保障不足；二是削弱了互助共济能力；三是易诱发滥用。取消个人（家庭）账户，强化了互助共济能力，可以把这部分基金用于提高门诊、住院待遇上，增强了保障能力。

23、个人（家庭）账户取消后，参保人员门诊待遇如何？

答：虽然取消个人（家庭）账户资金注入，但原有账户余额继续由个人（家庭）使用。参保人员的门诊待遇将由门诊统筹政策来解决，待遇保障水平更高。

24、同一个家庭成员之间可以借用参保凭证享受住院报销吗？

25、不缴纳医保费用有何影响？

答：不能享受城乡居民医保待遇。必需时缺少有效保障，对个人及家庭经济将造成较大影响。

26、错过参保缴费期能否随时补缴？

答：不能。因为每年征缴结束后要及时统计上报申请各级财政补助，错过缴费后就无法再行补助。

27、转借他人或借用他人医保证件就医将承担什么责任？

28、大病保险起付线及报销比例多少？

答：参保居民患大病花费高额医疗费用，在基本医保报销后，剩余合规医疗费用按以下比例报销：起付线1.1万元，1.1万元—10万元（含10万元）部分报销60%，10万元以上部分报销70%。

29、大病保险对困难群众有哪些优惠政策？

答：一是大病保险起付线减半，普通群众为起付线1.1万，困难群众起付线0.55万元。二是报销比例高于普通群众，0.55万元-10万元报销比例为85%，10万元以上报销比例为95%。三是不设封顶线。

三、困难群众大病补充保险

30、哪些人可以享受困难群众大病补充保险？

答：建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象、困境儿童（简称四类人）。

31、困难群众大病补充保险报销比例是多少？

答：大病补充保险起付线为3000元。

50000元以上按90%报销， 不设封顶线。

32、医疗救助（第五次报销）救助的对象有哪些人？

答：城乡低保对象、特困供养人员、建档立卡贫困人口、政府规定的其他特殊困难人员。

33、医疗救助对象参保可享受哪些优惠？

答：城乡低保对象和建档立卡贫困户参保，每年每人可给予不低于30元的定额资助,其余部分由个人缴付；特困供养人员、孤儿参保由政府全额资助。

34、医疗救助的门诊救助病种有哪些？

答：终末期肾病(采用门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病(采取凝血因子治疗)、慢性粒细胞性白血病(采用门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗)、Ⅰ型糖尿病(门诊胰岛素治疗)、耐多药肺结核(门诊抗结核药治疗)、再生障碍性贫血(门诊药物治疗)、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。可以根据疾病谱的变化适时调整病种。

35、医疗救助的门诊救助救助比例是多少？最高限额是多少？

答：年度限额内门诊医疗费用的10%。年度最高救助10000元。

36、医疗救助的特困供养人员、城乡低保对象、建档立卡贫困户住院救助比例是多少？年度限额是多少？ 

（1）在县域内定点医疗机构住院，特困集中供养人员按年度救助限额内95%救助；分散供养人员按年度救助限额内90%救助；建档立卡贫困人口、最低生活保障对象按年度救助限额内80%救助。

（2）在县域外非定点医疗机构住院，省级及以上医疗机构住院治疗救助40%，重特大疾病住院治疗救助50%；市级及以下医疗机构住院治疗救助60%。

（3）年度最高救助限额为1万元，重特大疾病年度最高救助20000元。

五、“四集中”兜底保障的若干医疗保障措施

37、“四集中”医疗保障对象有哪些？

答：建档立卡特殊贫困群体纳入“四集中”保障对象，“四集中”机构集中对象。

38、“四集中”医疗保障适用机构有哪些？

答：具有收养任务的“四集中”定点托养医疗机构，取得医疗机构执业资质的医养结合机构和敬（养）老院卫生室等。

39、“四集中”医疗保障适用范围有哪些？

答：机构集中对象在定点托养的医疗机构与定点医养结合机构中发生的医疗费用；在敬（养）老机构取得医疗卫生执业资质的卫生室或签约入驻的医疗卫生机构提供的门诊服务。

40、“四集中”保障对象可享受哪些医保优惠政策？

答：（1）可享受基本医保门诊统筹、门诊慢性病、门诊重特大疾病、日间康复治疗和住院报销；（2）可享受大病保险、大病补充保险、政康保、医疗救助、政福保等报销补助；（3）个人医保缴费部分可由县级财政承担。

41、“四集中”定点机构可享受哪些医保优惠政策？

答：（1）可享受基本医保门诊统筹、门诊慢性病、日间康复治疗和住院报销服务；（2）可享受大病保险、大病补充保险、政康保、医疗救助、政福保等报销服务；（3）申请医保定点服务资格，不受运营时间限制；（4）对机构集中对象发生的医保费用不计入医保总额预算控制范围。

42、日间康复病种有哪些？

答：脑外伤、骨外伤、脑血管后遗症、风湿类风湿病、颈肩腰腿疼病（增生、突出、肩周炎等）、膝关节病、截瘫、癌症术后、强制性脊柱炎、帕金森病等疾病导致的肢体、语言等功能障碍，需要进行医学康复的。

43、日间康复治疗如何报销？

答：对纳入日间康复治疗管理的病人，首先扣减门诊统筹余额，门诊统筹余额扣减为零后，门诊合规费用按照每人次限额支付1000元，低于限额部分的据实结算，超额不补。