新医改明确提出五大改革任务_新闻中心_新浪网
新医改明确提出五大改革任务
　　经过4年讨论与酝酿的中国新一轮医改，政策公布密度出乎意料
　　4月7日下午，《医药卫生体制改革近期重点实施方案》(以下简称《实施方案》)随之公布，《实施方案》明确提出了年的“五大”改革任务，这被视为医改下一步的任务时间表。
　　这五项改革包括：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。
　　该《实施方案》正是此前一天《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)的最主要配套文件，而《意见》作为新医改纲领性改革方案，此前历经1年多讨论，正式公布时间也屡屡推延。
　　“迈向了有管理的竞争。”4月7日，中国社科院工经所研究员、医改专家余晖对本报记者分析，新医改方案最终给政府和市场划清了边界，即通过市场机制来保障医疗效率及有效供给竞争，通过建立全民医保体系来展现医疗的公益性，而此两者的基础是政府行政部门回归监管角色，即政事分开、管办分开。
　　诸多接受采访的专家都认为，一些关键性改革原则，《意见》和《实施方案》给出了明晰的方向。而在《实施方案》的“五大”改革任务中，虽然公立医院改革试点列在最后，但却是新医改最关键、也是最艰难的部分。
　　而透过《实施方案》的细节，以点带面，地方推动正成为医改落地的重要原则。
　　“增量改革推动存量改革，地方推动中央的改革。”余表示，从《意见》中看出，未来三年，随着多元化办医格局推进，新医改仍将沿袭中国30年改革开放经验，在争议中实践前行。
　　“有管理”的市场化
　　关心医改的人士看到，竞争、市场机制要素，以全面姿态加入《意见》和《实施方案》中。
　　这首要体现在，医保管理体制改革方向的描述上。《意见》提出“提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。
　　“医保服务也要走向竞争。”北京大学政府管理学院教授、医改专家顾昕对记者表示，这一表述意味着，管办分开是医保制度改革的方向之一。
　　这意味着医保行政部门和经办机构分开，政府可以采取“购买服务”方式。也就是，在医保服务提供上，也要打破垄断，产生竞争。
　　如公立医保机构可以根据实际情况，将全部或者部分医保基金的管理外包给多家独立的商业性保险公司，从而促进竞争，进一步提高医疗保障的管理效率。
　　“医保覆盖面扩大后，下一步要解决深度问题。”4月7日，在医改沙龙上，清华大学公共管理学院卫生与发展研究中心主任刘远立分析。“政府不能既收钱，又管钱，市场机制应该在医保领域发挥作用。”中国医药企业管理协会副秘书长牛正乾分析。
　　市场色彩还体现在，《意见》和《实施方案》明晰了医保“购买医疗服务”的定位，提出以市场为基础来重构医药价格形成机制。
　　“医保是患者的经纪人，代表患者去跟医疗机构谈判，购买到高质量医疗服务和合理的医疗价格。”余晖称，《意见》明确提出，医保通过付费机制改革，发挥应有的谈判作用。即“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”
　　“尽管现在医药价格还是政府定价，但从改革意见中看出，未来医药价格形成机制的基础是市场。”顾昕分析。
　　《实施方案》提出的五大改革重点之一，即基本药物制度改革思路中，也摒弃了备受争议的“统购统销”模式，即药品流通体系展现了符合市场基本规律的改革思路。
　　相比上述医改基本制度建设，促进医务人员流动的“市场要素”也纳入《意见》中，即“探索注册医师多点执业”。
　　“医师是社会资源，尤其是优质资源不均衡的情况下，多点执业可以提高优质资源使用效率问题。”北京大学人民医院院长王杉表示，目前医师等优质资源都集中在大城市的大医院内，而大医院内给“名医”提供的发挥资源是有限的，如医院的医疗设备，床位有限，有些“名医”还没能充分发挥作用。
　　多元化办医
　　相比其他四项近期医改重点，公立医院作为新医改最关键、也是最难的部分，将以地方试点形式进行探索。尽管如此，一些关键性改革原则，《意见》和《实施方案》也给出了明晰的方向。
　　首先，多元化办医将成为公立医院改革的内容之一。
　　“迄今为止，这次描述是最详细和最明确的一次。”王杉分析，《实施方案》中对“多元化办医”进行了清晰的表述，终于厘清了政府“规划”和“规范”医疗资源的争议，即哪些医疗资源由政府“规划”，即明确规模、数量等，哪些医疗资源政府只负责“规范”，相应规模由市场自己决定。
　　《实施方案》提出，“加快形成多元办医格局。省级卫生行政部门会同有关部门，按照区域卫生规划，明确辖区内公立医院的设置数量、布局、床位规模、大型医疗设备配置和主要功能。”
　　“政府规划限定在公立医院范畴，社会资本进入有了更广阔的空间。”对上述表示，王杉如此理解。
　　公立医院改革之所以成为新医改核心环节，不仅仅是公立医院是我国医疗资源的主体，更关键是涉及到医疗市场该如何构成、医疗资源短缺如何解决等问题。
　　对此，从《实施意见》中看出，答案已经明晰。即部分公立医院改制民营医疗机构，也将是未来3年公立医院改革的重点内容之一。
　　“也就是说，医疗市场将引进更多社会资本进入，加大需求供给，并在竞争格局中，达到提高医疗效率目的。”顾昕分析说。
　　竞争的前提是，给予民营医疗机构公平的正常空间。对此，从《实施方案》中，社会资本似乎已看到了前景。
　　“明确写出了相关公平政策，如果真能够落实，中国医改就解决整体提高医疗服务供给和效率问题。”王杉表示，相比意见征求稿，《实施方案》增添了对民营医院的相关政策“承诺”，即在医保定点、科研立项、职称评定和继续教育等方面，与公立医院享受同等待遇，对其在服务准入、监督管理等方面一视同仁。落实非营利性医院税收优惠政策，完善营利性医院税收政策。
　　试点前路
　　从公布的方案精神看，下一步，肩负医改进程和实践重任的，将是地方操作者――新医改诸多操作性措施，将以地方医改为试点先行先试。
　　“增量改革推动存量改革，地方推动中央的改革。”余晖表示，从《意见》和《实施方案》中看出，未来三年，随着多元化办医格局推进，中国新医改仍将相沿中国改革经验迈开步伐。
　　“公立医院改革没有写得很细，未必不是好事。”顾昕分析，到底怎么改，地方可以探索，这种改革方式可以最大限度降低改革成本。
　　牛正乾则进一步分析认为，“公立医院改革将可能出现‘百花齐放’，而不是‘一刀切’。”他表示，在如何选择公立医院改革试点上，相比《意见征求稿》，《意见》增添了“医改协调小组制定试点原则和政策框架，统筹协调指导各地试点”，而《意见征求稿》中“在全国选择部分地区或单位开展试点”被删掉。“这可能意味着，国家只制定试点原则，具体试点由地方自行选。”牛表示。
　　尽管地方先行试点是此前中国诸多改革的有效路径，但亦有人士担心，探索和试点也许会导致多走弯路。
　　“我有两个担心，一是试点走样，二是配套文件走样。”牛正乾发现，《实施方案》与前一天公布的《意见》已经出现了不一致，如《意见》的基本药物部分，不再有“定点生产”，而在《实施方案》又出现该词，即“用量较少的基本药物，可以采用招标方式定点生产”。
　　“怎么界定用量较小？是‘孤儿药’(编者注，用于诊断、预防或治疗致命或非常严重的罕见疾病的药物)？”顾昕也对此有疑问，“就怕地方操作起来，扩大定点生产的范围。”
　　“接下来会有数十个配套实施方案，实施方案均是具体部门制定，会不会再出现和《意见》之间的不协调？”一位医改专家称。
　　“对于未来的三年试点，是对政府执政的考验。”刘远立表示，3年试点，不必拘泥于形式，只需要明确目标、考核目标，可以手段不限。记者&& 王世玲
电话：010-
不支持Flash新医改 医疗保障 新思考_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
评价文档：
&&¥3.00
&&¥2.00
&&¥1.00
&&¥1.00
&&¥3.00
喜欢此文档的还喜欢
新医改 医疗保障 新思考
阅读已结束，如果下载本文需要使用
想免费下载本文？
把文档贴到Blog、BBS或个人站等：
普通尺寸(450*500pix)
较大尺寸(630*500pix)
你可能喜欢作者授权&&本网首发
中国医疗体制改革与发展
阅读次数：&&10899
【摘要】中国“医改”30年取得了一定的成绩，但总体上“是不成功的”。目前，医疗卫生行业具有明显的市场化、商业化特征，违背了医疗卫生事业的公益性质。从医疗保障上看，传统的公费医疗和劳保医疗制度遇到了很大困难，正在实行的城镇职工医疗保险和新农村合作医疗制度也存在不同程度的问题。2008年的“新医改”方案看起来很美，但没有体制上的实质创新和政府投资的具体措施等，因此应审慎地乐观。未来的“医改”，应坚持医疗卫生事业的公益性质，坚持预防为主、防治结合的方针路线，在医疗卫生管理体制上实现“三个分离”，打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制和医疗救助制度，使包括贫弱群体在内的全体国民能够“病有所医”。一、“医改” [1]30年简要回顾第一阶段：1985年之前。改革开放前，新中国在城镇实行公费医疗和劳保医疗相结合的医疗体制，在农村推行合作医疗体制。通过有效的制度安排，国家用占GDP约3%的投入，即“大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求”，“被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范”。[2]这一时期，尽管医疗卫生整体水平不高，但有效、可及、公平，且服务价格低廉，各级、各类医疗机构目标明确：全心全意为提高人民健康水平服务，不以营利为目的。1978年，党的十一届三中全会召开，为医疗卫生体制改革提供了理论契机。1979年，卫生部等三部委联合发出《关于加强医院经济管理试点工作的通知》，开始了对医院“五定一奖”和“定额补助、经济核算、考核奖惩”试点。1981年3月，卫生部下发《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》，试图扭转卫生机构不善于经营核算的局面。1982年，卫生部发布《全国医院工作条例》，以行政法规形式明确了对医院的相关工作要求。1983年2月，北京协和医院与其上级主管单位中国医学科学院签订“定额补助，增收提成”责权利相结合的合同书，从管理体制、人事制度等方面开始全新“探索”。同时，医疗主体多元化改革也开始萌动。1980年，卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》得到国务院批准，为转变国有、集体医疗机构一统天下，形成多种所有制并存的医疗服务“市场”奠定了基础。总体说来，这一阶段是“恢复与改革”的过渡期，重点是用“经济手段”对医疗机构的运作模式进行调整，但仅限于管理上的修修补补，并没有涉及体制上的变革，因此只是“医改的孕育期”。[3]第二阶段：1985年~1996年。1985年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”，正式拉开了“医改”的序幕。1988年11月，国务院发布卫生部“三定”方案，确定卫生部的基本职能，要求对直属企事业单位由直接管理转为间接管理。1989年，国务院批转卫生部、财政部等《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，提出“积极推行各种形式的承包责任制”、“开展有偿业余服务”、“进一步调整医疗卫生服务收费标准”、“卫生预防保健单位开展有偿服务”、“卫生事业单位实行以副补主、以工助医”五项措施，并特别强调“给予卫生产业企业三年免税政策，积极发展卫生产业”。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，卫生部在贯彻文件中提出“建设靠国家，吃饭靠自己”的方针，要求医院在“以工助医、以副补主”方面取得新成绩。这些政策大大地刺激了医院“创收营利”的倾向，严重影响了医疗机构公益性的发挥。1993年5月，在全国医政工作会议上，时任卫生部副部长殷大奎明确表示反对市场化，要求多顾及医疗的大众属性和起码的社会公平，但被市场论者的“汹汹”之声淹没。这一时期改革的主导思想在于“给政策不给钱”，“摸着石头过河”。由于对卫生事业发展自身规律和特性认识不足，只是机械地、片面地模仿其他领域的改革，使得“医改”具有明显的随波逐流性质和盲目性，此时改革仍属于初级阶段。第三阶段：1997年~2005年。20世纪90年代后期，随着国有企业改革的深入，很多地方出现了下岗职工、低收入人群和城市流动人员失去医疗保障的情况。1997年1月，中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，提出了推进卫生改革的总要求，即在医疗领域建立城镇职工医疗保险制度，改革卫生管理体制，发展社区卫生服务，改革卫生机构运行机制等。1998年，医改进入组织实施阶段，主要内容：一是在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，二是开展医院产权改革试点，三是进一步改革卫生管理体制。2000年2月，国务院办公厅转发卫生部等8部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，[4]之后又陆续出台了13个配套政策。2000年3月，宿迁开始拍卖卫生院，拉开了医院产权改革的序幕。在管理体制上，继续推进市场化改革。2001年1月，李岚清副总理发表讲话，提出“只有引入竞争机制，才能遏制医药费用的不合理攀升，提高服务水平，为人民群众带来实惠”，主张“逐步提高医疗技术劳务收费，实行多劳多得，优劳优酬，拉开收入差距”，药品收支结余上缴卫生行政部门，“合理返还，支持医院发展和提高医务人员的待遇”。[5]针对药价虚高现象，2001年12月，国家计委向全国下发了《关于公布383种药品价格的通知》，为列入《国家医疗保险药品目录品种》的药品限定最高价格。实际上，1997年以后，类似的限价举措已有11次，虽然一时起到一定效果，但远未达到人们预期的目标。[6]有关部门也曾在地方进行“医药分开”试点，按照“医药分家”的模式将药房从医院中剥离，但未获得重大进展。第四阶段：2005年至今。2005年7月，国务院发展研究中心发布《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》研究报告，认为中国医疗卫生体制改革“基本上是不成功的”。同年9月，联合国开发计划署发布《2005年人类发展报告》，指出中国医疗体制并没有帮助到最应得到帮助的群体，因此“医改并不成功”。由于社会各界对一直以来的医改批评越来越尖锐，2005年起医改风云突变。2006年9月，中央决定成立由11个部委组成的医改协调小组，正式启动新一轮“医改”。2007年10月，十七大报告首次明确提出建立医疗卫生事业“四大体系”，即覆盖城乡居民的“公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保险体系、药品制造与分发体系”，同时提出了医疗卫生体制的“八大支柱”，即“管理、操作、投资、定价、监督、人力资源、信息和立法”，为新医改构建了全新的理论框架。2007年下半年，国务院又启动了城镇居民基本医疗保险试点，这就意味着包括老人、儿童和下岗职工在内的2.4亿没有任何医疗保障的居民也将享受医保的“阳光”。该年度，国家选择88个城市推行城镇居民基本医疗保险试点工作，目前已在200多个城市推开。同时，一种新的医疗救助模式也在开始试点。2008年10月，医改小组提出一份新“医改方案”征求意见稿，但没有公布。据悉，该方案最终确定了新医改的“政府主导”体制，并明确医疗卫生事业属于“社会公益事业”。[7]新医改结果如何，人们拭目以待。二、“医改”制度现状（一）城镇医疗体制现状1、从医疗卫生行政管理及资金投入方面看，中央政府的统一协调职能不断弱化，各种责任越来越多地由地方政府承担。近几年，中央政府对医疗卫生领域的投入不断加大，但总体效率低下。目前，医疗卫生行业管理体制、药品生产与流通体制都发生了非常大的变化，服务目标从追求公益为主转变为全面追求经济效益，商业化、市场化特征明显。2、从医疗卫生机构所有制结构看，由过去单一的公有制结构转变为多种所有制形式并存，不同的医疗机构之间的关系从过去的分工协作走向全面竞争。同时，公立医疗机构的组织与运行机制在扩大经营管理自主权的基础上已逐步演变为市场主体。除鼓励竞争、放开价格，在医疗机构引入企业管理模式外，不少地方还套用国有企业改革的做法，通过股份制改造、整体出售、授权经营等多种方式使公立医疗卫生机构市场化、民营化。3、从医疗保障模式看，随着国有企业改革及其他方面体制改革的深入，传统的公费医疗和劳保医疗制度遇到了很大困难。目前，公费医疗和劳保医疗仍在一定范围内存在，但国家建设的重点、占主导地位的是社会统筹与个人账户相结合的职工医疗保险制度。其主要内容有：[8]（1）由各省、自治区、直辖市政府根据国务院的指导意见和当地情况具体规定用人单位缴费占职工工资总额的比例和个人缴费占本人工资的比例；（2）建立个人账户，实行社会统筹与个人账户相结合，分开管理，分别核算，个人账户用于小病或门诊费用，统筹基金用于大病或住院费用；（3）对统筹基金的最高支付额确立封顶线，“封顶线”以上的医疗费用，各地在实践中试行了一些大额医疗费用补助办法，国家也在积极探索商业医疗保险和医疗救助等办法，以解决贫困群体的医疗问题。[9]（4）医疗保险费由税务部门代征或经办机构征缴，保证基金到位，降低征收成本，并纳入财政专户管理，实行收支两条线；（5）权利与义务相统一，谁履行缴费义务，谁就享有社会保险的权利，没有缴纳医疗保险费的单位，统筹基金不为其职工支付医疗费用，且保险基金只支付参保后发生的医疗费用；（6）关于统筹的层次，原则上以地、市为单位，特定情况下实行县级统筹，目的是有利于医疗保险管理，同时方便职工就医；（7）实行属地管理，即所有用人单位及其职工都要按照属地管理的原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金统一筹集、使用和管理。（二）农村医疗体制现状1、从“合作医疗”到“自费医疗”。合作医疗是通过村民集体和个人集资，为农民提供低费医疗保健服务的一种互助互济制度。改革开放前，合作医疗是我国农村地区医疗制度的主体，覆盖率一度达到90%。80年代后，随着农村承包责任制的推行，乡村公共积累下降，合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解，农民医疗实行完全自费。据1985年全国10省45个县的调查，农村居民中仍参加合作医疗的仅占9.6%，自费医疗则占到81%。1986年，支持合作医疗的村继续下降到5%左右，只有上海郊县、山东招远、湖北武穴等极少数地区继续坚持合作医疗。由于赖以生存的体制基础不复存在，各级政府和社会各界试图恢复合作医疗制度的努力一直未见成效。2、新型农村合作医疗制度的建立。由于农村医疗卫生状况急剧恶化、恢复传统合作医疗制度的努力普遍失败，中央政府有关部门于2003年出台新型农村合作医疗制度的改革思路，明确提出政府增加投入的责任。该制度以政府投入为主，农民自愿参加，重在解决农民因病致贫、因病返贫和医疗保障的均等性、公平性问题。其主要内容有：[10]（1）由中央和地方政府财政给予支持，一般每人20元，发达地区有的达到几十元、上百元；（2）以大病统筹为主，主要解决农民看大病付不起费用的问题，大病概念包括住院治疗或大额的费用，门诊大额费用也可按比例报销；（3）实行农民自愿参加原则，不允许强迫农民参加，地方政府不能下指标、下进度、下比例要求参加多少；（4）统筹层次提高，过去是村或者乡，现在是县统筹，管理的力度、强度和抵御疾病风险的能力均有所提高；（5）明确合作医疗的政府责任，从国务院到各省、市、县成立专门领导小组和经办机构，且建立了一套逐步完善的规章制度，使机制更加规范和健全；（6）新型农村合作医疗制度和医疗救助制度同步建立，对于特困户、五保户，交不起合作医疗经费的，或自付医疗费用无法承担的，由国家实行医疗救助，给予补贴。新农村合作医疗的目标是解决农村医疗的缺失问题，引导医疗需求向基层转移，使农民的医疗需求不再受到压抑，实现“小病不出村，大病不出县，疑难病不出市”。卫生部统计数据显示，截至日，全国开展新农村合作医疗的县（市/区）达到2729个，实现有农业人口县（市/区）的全面覆盖；参合人口8.15亿，参合率为91.54%。三、“医改”的得失与基本评价（一）“医改”取得的主要成就1、医疗卫生资源总量如医疗服务机构数量、医生数量及床位数量比计划经济时期有明显增长。截至2007年底，我国拥有各类医疗卫生机构31.5万个，基本建立了覆盖城乡居民的卫生服务体系；全国医疗卫生人员近600万人，比1978年增长了84%；全国医院床位总数370.1万张，比1978年增长了81%。2、医疗技术装备全面改善，医务人员的业务素质大幅提升，能够开展的诊疗项目和免费救治项目不断增加。30年来，我国人均期望寿命提高近5岁，婴幼儿死亡率下降56%，孕产妇死亡率下降60%。截止2007年底，国家规划免疫预防的疾病由7种扩大到15种，并对艾滋病、结核病、血吸虫病等重大传染病患者实行免费救治。目前，我国基本上实现了儿童计划免疫接种率达到85%的目标。3、因收入与绩效挂钩，医疗服务机构及有关人员的积极性、内部运转效率有了普遍提高，部分社会成员特别是富裕群体的医疗服务需求得到了更大程度的满足。[11]4、医疗卫生体制有所创新，公共卫生体系建设日趋完善。如在城镇中建立起统筹医疗保险的基本框架、在农村中实行新合作医疗模式，都是医改的成功之处。即便是遭到批评最多的医疗机构民营化方面，多方资本的进入对缓解政府财政投入压力、提高医疗设备水平和服务质量，也起到了一定的作用。[12]在公共卫生体系建设上，2003年非典疫情后，我国建成了世界最大的公共卫生信息网络报告系统，重大疫情可在1天内从医疗机构上报到国家疾控部门，提高了预防和控制重大传染病的能力。（二）“医改”存在的主要问题1、医改的市场导向违反了医疗卫生事业的公益性质和发展规律，使医疗服务需求逐步演变为私人消费品。在世界上绝大多数国家，医疗卫生都属于公益事业。中国青年报社会调查中心于2005年8月通过央视ePanel资讯系统进行了一项民意调查，结果显示：81.2%的人认为，中国的医院在他们看来是营利性而非公益性机构；90.0%的人对10年来医疗体制方面的变化感到不满意；75.7%的人认为，医护人员在人们心目中的地位下降了。[13]正如有关专家所称，中国的医疗卫生领域存在着公益性与营利性不分、医药不分和管办不分的深层次问题，造成医院无法准确定位，一味追求利润，忽视公益性。2、医疗卫生投入宏观效率低下，居民卫生健康状况没有明显改善。进入21世纪后，中国的卫生总费用投入大幅度提高，2002年占GDP的比重达到5.24％，2003年超过5.4％，在发展中国家位居前列。按照这种投入水平，解决所有居民的基本健康保障是没有问题的。但居民的综合健康指标没有明显提升，在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生健康指标甚至恶化，如改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生健康问题不断出现。3、医疗卫生体制不公平，资源分布不均衡。由于长期实行“一国两策”和“城乡分治”政策，中国的医疗保障和医疗资源向城市明显倾斜，农村医疗卫生工作薄弱。目前，中国的医疗保障水平呈现明显的“等级化”趋势，医疗卫生资源80％集中在城市，其中2/3又集中在大医院，农村及城市社区面临缺医少药的局面。2000年，世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性进行评估，中国在191个成员国中居倒数第4位，卫生总体绩效评估也仅列144位，结果令人深思。4、医疗服务收费高和乱收费现象突出，行业腐败触目惊心。具体表现为：（1）收费高，如在一些医院，治一个感冒要三四百元、做一个中等偏下难度胆囊炎手术要五千至一万元。[14]由于费用昂贵，我国仍有48.9%的居民有病不就医，29.6%应住院而不住院。（2）乱收费花样翻新，令人防不胜防。[15]根据国家计委价格举报中心统计数据，医疗服务乱收费举报电话仅低于教育乱收费，位居次席。（3）行业腐败严重，如医院、医生与药商同流合污，以自身利益最大化为目标选择和使用药品，操纵药品市场，使药品价格失控、低性价比药品驱逐高性价比药品、伪劣药品泛滥以及药品滥用等问题愈演愈烈。有关调查表明，一个生产成本8元的药剂经过批零整个过程后实际售价高达78元。[16]5、在城镇推行的医疗保险改革存在很多不足，具体表现为：（1）覆盖率低，目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将未成年人、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外；（2）强制性不够，容易蜕变为“自愿参加”，使医疗保险最终成为只有具备缴费能力的人才能参加的“富人俱乐部”；（3）对患者实施限制过多，如起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定等，使很多参保者无法得到应有的保障，且强调保险待遇与缴费紧密挂钩，不能缴费甚至不能及时缴费将无法享受相关待遇；（4）预防功能不强，设立个人账户降低了医疗保险的互济功能，如要求个人账户支付平时的门诊费用，本质上是要求个人自己解决基本医疗服务问题，等等。6、新农村合作医疗制度同样存在一些不足，具体表现为：（1）只保“大病”，不保小病，使得很多村民生病不去就医，甚至小病捱成“大病”，造成医疗资源人为浪费；（2）农村居民自愿参加并按年缴纳费用，事实上形成了对特困群体的政策排斥，使得政府对参保者的补贴，变成了一种典型的“逆向转移支付”，加剧了农村医疗卫生领域的不平等；[17]（3）由于无法控制医院收费，“新农合”像城镇职工医疗保险制度一样，不得不突出对患者的约束，如引入起付线、封顶线和分段按比例报销等做法，这些尽管对于维持资金平衡有一定作用，但对患者过分严格的约束尤其是过高的患者自负比例必然导致农民参保的积极性下降。四、新“医改”向何处去？（一）对“新医改”征求意见稿的评估1、对“新医改”应审慎地乐观。2008年10月，医改协调小组经过近两年的酝酿，提出一份“新医改”方案，征求专家意见。该方案的亮点可用五个“关键词”体现，即：政府主导、倾向基层、全民覆盖、均等化、公益性。“新方案”提出，医改的最终目标是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，这一制度将在10年内基本建成，为此要进行“公共卫生服务、医疗服务、医疗保障、药品供应”四大体系的建设。一切表明，新医改方案“看起来很美”。但由于医改涉及的利益关系过于复杂，既得利益者的影响不可低估，因此应充分认识到“新医改”的复杂性，不可盲目乐观。[18]“不成功的”医改历史表明，历次改革都是以“维护人民群众的利益”为出发点，但结果群众并不满意。新医改能否在破除利益集团的影响上有所作为，从征求意见稿看并不明显。2、谨防产生新的弊端和腐败。“新医改”方案征求意见稿出台后，立即引起社会各界和媒体的热烈讨论。由于立场不同，论者莫衷一是。《中国青年报》日撰文指出，应防止利益各方利用新医改“挟私分肥”，产生新的弊端和腐败。此非危言耸听，亦非杞人忧天。医改中“歪嘴和尚念歪经”历来如此。如中央和国务院1997年下发的《关于卫生改革与发展的决定》明确将医疗卫生事业定性为“政府实行一定福利政策的社会公益事业”，而此后的实践却一直是“市场化”和“商业化”走向。再如发改委三令五申“限制药价”，药价却依然居高不下。对“新医改”方案的评估，好的方面笔者不再重复，正如过去的医改一样，媒体已做了很多报道，总是“鼓舞人心”。但笔者更愿意表达一些忧虑，以期“新医改”更加理性务实，具体如下：（1）新方案只提到建立覆盖全体民众的基本医疗服务，对全民医保的表述并不明确。同时，新方案采用一些诸如“完善”、“探索”之类的用语表达未来的远景目标，对具体步骤则语焉不详，带有明显的“宣誓”性质，就像已颁布的妇女、未成年人、残疾人保障法一样，因指导性、原则性条款过多，难以具体操作。（2）新方案明确提出，积极引导社会资金以多种方式参与公立医院改制重组，鼓励大医院按照区域卫生规划要求，通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动；在公立医院实行分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度等。这些措施本质上是与“市场化”改革配套的，实施过程中难免与“新医改”的公益性导向相冲突。事实上，只要医生的工资与“创收”挂钩，医疗费用就很难真正降下来。（3）新方案提出，改革以药补医机制，通过实行药品购销差别加价、设立“药事服务费”等方式改革药品加成制度，适当调整医疗服务价格、增加政府投入等。且不说医药分开能否真正降低“药价”，这个“药事服务费”从天而降，不免有“拆东墙补西墙”之嫌。医院收费项目不减反增，医疗费用如何降低？（4）新方案没有体制上的实际创新，也没有资金投入上的变化或改革。城镇职工医疗保险和新农村合作医疗已在全国推行，城镇居民医疗保险和医疗救助制度早就在一些地方开始试点，并非体制“创新”。新方案一再强调公立医院的公益性，但没有明晰其资金来源，在政府的投入上多用“逐步加大政府投入”一类模糊表述。至于新医改后，政府将承担医疗卫生费用的哪些部分，具体比例多少，没有说明。总之，征求意见稿给人的印象是“高、大、全”，可操作和立即实施的条款不多。正如有的专家所说，“能做的已经在做，难以实行的依然没有很好的解决办法”。[19]应该说，经过两年多的博弈，主管部门、医疗机构和相关利益方对这个“方案”是满意了，群众是否满意，还有待于实践和历史的检验。判断群众是否满意的标准只有一个，即它能给群众带来多少实惠，能否真正解决“看病贵”、“看病难”问题。（二）“新医改”有关政策建议1、坚持医疗卫生事业的公益性质，强化政府的责任和投入，确保政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公益性是医疗卫生事业的基本原则，必须扭转目前医疗卫生领域的商业化、市场化倾向，对医疗卫生机构实行全额预算管理，严格收支预算监管，改革以药补医机制，维护医疗卫生行业的公益性质。2、坚持“预防为主”、“防治结合”的方针路线。1949年以后，我国国民健康水平之所以有巨大提高，是因为贯彻了“预防为主”的方针。近20年来，卫生主管部门和医疗机构忙于“创收”，在一定程度上忽略了健康宣传教育和慢病防治工作，使代谢综合症等多项慢病在全国范围内再度爆发，带病群体急剧增多。[20]疾患治理应从预防开始，没有正确的健康意识和疾病预防方法，再多的医疗经费也不能解决根本问题。“预防为主”就是要把全民慢病健康教育、饮食健康教育和体育运动健康教育抓起来，提高国民健康意识和身体素质，从而有效遏制疾患发生率。3、改革医疗卫生管理体制，实行“三个分离”。首先，将公益性医院与盈利性医院分开，公益性医院的一切运营费用由国家财政负担，不考虑赢利问题。其次，实行医药分离，逐步将药房从医院分离出来，使之成为独立的法人机构，最后实现医药分业管理。再次，实行管办分离，将医院改制成独立的NGO，使医院与政府部门的关系由隶属关系变为合作关系。[21]建立国家基本药物制度，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价，以解决药价高、定价乱和医疗服务的性价比无法令人信服等问题。4、打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。目前的医疗体制层级化、等级化明显，应着手解决医疗保障不公平和医疗资源分布不均衡问题，实现有限的医疗卫生资源在不同的社会成员之间和不同的医疗卫生需求之间的合理分配。因此，政府必须确保公共卫生特别是疾病预防控制体系的发展，财政投入要集中用于保障公众的基本医疗需求，并为农民提供一个能够普遍享受的医疗机制。5、尽快建立城乡医疗救助制度，保证贫困群体和特殊人群能够“病有所医”。具体做法有：（a）为特殊困难群体提供医疗救助金，给救助对象以直接经济补偿；（b）给医疗机构一定的经济补贴，使其能够减免救助对象的部分或全部医疗费用；（c）由政府举办专门医疗机构，免费为救助对象提供医疗服务。在实行医疗救助制度时，应遵循满足基本医疗需求、限定困难群体、紧急病症优先等基本原则。 --------------------------------------------------------------------------------* 余少祥，中国社会科学院法学研究所副研究员，法学博士。[1] 本文所称“医改”即“医疗体制改革”，包括传统所指“卫生事业”。[2] 国务院发展研究中心课题组：“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议”，《中国发展评论》2005年增刊。[3] 王虎峰：“中国医疗卫生体制改革30年进程”，.cn。[4] 该《意见》的主要内容是，在确定“医药分业”等几项原则的基础上，“鼓励各类医疗机构合作、合并”，“共建医疗服务集团、盈利性医疗机构”，“医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”。江苏宿迁“卖医院”的举措在当时曾引起强烈反响，该《意见》是其主要政策依据。5年后，除两家公立医院外，宿迁其余的133家公立医院均被拍卖，市政府的自我评价是“医疗事业基本实现政府资本完全退出”。[5] 李岚清：“全面推进医药卫生体制改革，让职工群众享有更好医疗服务”，《人民日报》日。[6] 段朝华：“限价令缘何止不住药价虚高”，《市场报》日。[7] 文照谋：“医改新方案已上报国务院，公益派压倒市场派”，《中国经营报》日。[8] 李岚清：“全面推进医药卫生体制改革，让职工群众享有更好医疗服务”，《人民日报》日。[9] 王伟：“医保改革，给百姓带来了什么”，《人民日报·海外版》日。[10] 李颖：“新型农村合作医疗主要解决农民看大病问题”，.cn。[11] 柏晶伟：“中国医疗改革违背了卫生事业发展基本规律——访国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风”，《中国经济时报》日。[12]“过去20年中国医疗改革致命伤”，《第一财经日报》日。[13] 唐勇林：“调查显示九成公众不满意10年来医疗体制变化”，《中国青年报》日。[14] 王小飞：“‘医改’现状7个不满意，医生在良心与金钱间徘徊”，。郑州市统计局城调队一项调查显示：2004年，郑州市人均年医疗保健费支出为618元，1984年同类支出为2.52元，20年间增长了244倍，而同期人均年可支配收入增长为14倍，人均消费支出仅增长11倍。参见邢进等：“深度报道：全国医改郑州现状调查”，《郑州晚报》日。[15] 廖爱玲：“医疗服务价格仍混乱，医院乱收费花样翻新”，《生活时报》日。[16] 胡涛：“对中国医疗体制改革的再思考”，《改革与战略》2008年第3期。[17] 国务院发展研究中心课题组：“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议”，《中国发展评论》2005年增刊。[18] 刘少龙等：“社区卫生是医改突破口”，《潇湘晨报》日。[19] 郭小戈：“专家谈医改方案：公立医院改革难点仍无确切药方”，。[20] 王泓：“建立以预防为主的国家公共卫生和医疗防御体系”，.cn/tlby。[21]“公立医院商业化运营，‘三不分’阻中国医改”，凤凰卫视日报道。
主办：中国社会科学院法学研究所、国际法研究所
京ICP备号-3}