2021年8月26日，“北京普惠健康保”项目组召开参保中期发布会，公布目前参保人数已超过140万人，同时宣布正式开通医保个人账户专用存折资金支付渠道，实现医保内一站式理赔结算。

“北京普惠健康保”由北京市医疗保障局、北京市地方金融监督管理局共同指导，中国银行保险监督管理委员会北京监管局负责监督，是严格按照监管要求报备执行的北京市唯一的城市定制型商业医疗保险项目，是北京市基本医疗保险的有益补充。北京基本医保参保人一年需支付195元，可获得医保目录内外最高300万元保额的医疗保障，涵盖医保目录内住院+门诊个人自付费用、医保目录外住院个人自费费用和100种海内外高额特药费用。

超140万人参保 80后更倾向为家人投保

据“北京普惠健康保”主运营平台医渡云CEO张实介绍，截至8月25日0时，“北京普惠健康保”参保人数突破140万人。从性别占比看，男性参保人占比47.19%，女性参保人则占到了52.81%。从参保年龄上看，“80后”和“60后”成为参保主力军，参保占比达41.89%。数据还显示，参保人中未满周岁的婴儿有3859人，年龄最小的参保人是刚出生42天的小男婴；80岁以上老人有35556位，包括14位百岁老人，年龄最大的参保人是一位106岁的老奶奶。在为家人投保的投保人群中，其中近一半为“80后”。

共保体代表贺小京介绍，北京普惠健康保主要是解决高额医疗费用带来的家庭支出性风险，因此免赔额的设置对大病和因病造成的家庭系统性风险不会产生负面影响。单位的补充医疗保险与“北京普惠健康保”并不冲突。即便连续投保过程中发生特定疾病，仍可参照健康人群标准获得赔付。

医保个账支付 余额可为直系亲属投保

在“北京普惠健康保”的投保人群中，城镇职工参保比例高达77.58%，城乡居民参保占比为21.29%。即日起，北京市职工医保参保人员不但可使用个人医保账户余额直接缴纳保费，还可以用自己的个账余额为父母、子女、配偶等直系亲属投保。

具体操作流程上，北京医保参保人可通过官方指定投保平台“北京普惠健康保”微信公众号在线投保，也可通过支付宝、腾讯微保、京东等渠道投保。订单在支付环节，选择“医保个账支付”按钮即可确认支付。

北京市医疗保障局日前发布《关于城镇职工基本医疗保险个人账户使用范围的补充通知》，进一步明确本市城镇职工基本医疗保险个人账户使用范围。通知指出：个人账户探索用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女参加本市城乡居民基本医疗保险和长期护理保险的个人缴费，支持购买本市补充医疗保险。

从其他城市经验来看，支持医保个人账户支付有利于提升城市定制型补充医疗保险的参保率。据统计，上海“沪惠保”参保人中超过82%的投保人选择使用医保账户支付；广州“穗岁康”参保人中选择医保个人账户支付人数占比47.8%。

医保内“一站式”理赔 

针对“理赔难”“理赔慢”等问题，“北京普惠健康保”在理赔过程中，涉及医保内医疗费用保障的赔案，将采用医保大病医疗保险赔付信息统一同步至保险公司作为理赔依据的方式，简化理赔流程，实现一站式结算。

北京市医疗保障局相关负责人表示，“北京普惠健康保”产品个账支付功能的开通，以及医保内费用一站式结算功能的推出，增加了产品支付途径，实现医保个账家庭共济，体现了北京普惠性商业健康保险的首善标准。

对于医保外责任，参保人在出院后关注“北京普惠健康保”微信公众号，线上提交理赔材料，保险公司在收到线上材料审核无误后完成快速赔付；对于特药责任，参保人持规定医院开具的处方，在指定特药服务网点取药，只需支付参保人应自行承担的部分即可快速获得药品，享受免垫付的特药服务。

目前，“北京普惠健康保”已在北京通APP、“京医通”微信公众号正式上线，北京市民也可通过上述渠道在线投保。北京通APP是北京市大数据管理局主办的移动政务和公共服务平台。“京医通”微信公众号为市民提供挂号、就诊缴费、检验结果查询等全方位诊疗服务。

上海城市定制型商业补充医疗保险沪惠保上线两周不到，截至5月9日晚上6点，投保人数已经超过495万人，参保率高达25.8%。在保费水平很低的同时，沪惠保的保障范围和最高保额设定都较高，因此广受欢迎。但是对于其中的一些条款，不少投保者还有一些疑惑。

在沪惠保保障责任中，特定住院自费医疗费用的免赔额是2万元1年。需要明确的是，这2万元免赔额是累积制，而非每次住院都要超过2万元才进行赔付。

上海市保险同业公会副秘书长伍国良介绍说：“特定住院自费医疗费用的，每年有一个免赔额，这个免赔额是累积的，（保障期一年）年内累积。”

另外一个引起不少误读的条款是，自负费用和自费费用。伍国良说：“沪惠保产品有非常大的一个特点，就是把我们基本医保跟我们的非基本医保目录有一个相互的补充。沪惠保保的是基本医疗外的自费医疗部分，自负是医保范围内的，而自费是医保范围外的这样一个区别。”

举例来说，投保人首次住院医疗费用为28万，其中医保范围内16.2万，按在职职工住院报销85%的比例，那么15%的这部分属于医保内自负，也就不在沪惠保的保障范围内。

医疗费用中，扣除医保保障后，投保人自费的11.8万元，可进行理赔。值得注意的是，自费部分和免赔额累积是要扣除住院部分的伙食费、床位费等。

既往症和非既往症人群的赔付比例有所不同，不同项目综合来看，最高赔付70%，最低30%。对于住院自费部分或者高额药品费用部分的理赔，被保险人都是要在二级及以上医保定点医院进行的诊治。

同时有商业保险的投保人，与沪惠保并不冲突，沪惠保将会进行费用补偿。沪惠保投保截止日期是6月30日，统一的起保日期为7月1号。

据了解，沪惠保的理赔系统仍在搭建，计划将于7月15日上线，投保人可在随申办和微信公众号上进行线上理赔。

（看看新闻Knews记者 马婕 编辑：白白）

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