关节软骨在日常生活中受到的损伤开始呈现
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1. 膝关节的解剖结构有哪些？ 膝关节的解剖结构有哪些？ 膝关节是人体内最大、结构最复杂的关节，主要由股骨下端、胫骨上端 和前方的髌骨组成，它们共同构成的椭圆形屈戊关节，就像机械轴承一 样活动。股骨远端和胫骨近端是关节面，关节面上有软骨覆盖。正常关 节软骨是自然界中所能找到摩擦系数最低的物质，并且它本身有弹性， 像弹簧一样吸收作用于膝关节的局部应力。关节囊和软骨都可以分泌具 有润滑作用的关节液，软骨和关节液可以保证膝关节这个“轴承”能在 最低磨损下活动，以期达到“最大使用寿命” 。膝关节囊附着在关节面 周围骨膜及软骨膜上，使关节腔处于密封状态。膝关节之所以能活动自 如又不会发生脱位，主要是膝关节囊周围有韧带起着加强稳定作用。其 前下方为髌韧带，是股四头肌的腱性部分延续，止于胫骨结节，它的作 用是伸直膝关节。膝关节内侧有内侧副韧带，起自股骨内上髁，止于胫 骨内侧髁的内侧缘，宽而扁，其纤维与关节囊融合在一起。膝关节外侧 有外侧副韧带，起于股骨外上髁，止于腓骨小头，呈圆索状，它和关节 囊之间被脂肪组织隔开。这两条侧副韧带的主要功能是加强膝关节侧方 的稳定性，屈膝时韧带松弛，伸膝时韧带拉紧。正常膝关节具有屈曲 135°到过伸 5-10°的活动范围， 在水平面上向内、 外各有约 3°的旋转 活动范围。 脂肪垫，又叫髌下脂肪垫，是一团局限于髌骨下方、髌韧带后方、胫骨 近端前方之间的脂肪组织，起着营养髌韧带和局部缓冲压力等多种作 用。 膝关节内有前后交叉韧带， 前后交叉韧带分别附着于股骨髁间窝内、&&&&外侧壁和胫骨髁间隆起，连接股骨远端和胫骨近端，限制胫骨的前后移 位，维持膝关节稳定。交叉韧带断裂的患者由于膝关节稳定性减弱，无 法顺利完成跑、跳、急转弯等对膝关节稳定性要求较高的动作。 关节腔内，股骨与胫骨关节面之间有两块纤维软骨板，分别称为内侧和 外侧半月板。半月板外缘厚，与关节囊相连；内缘薄，游离于关节腔内。 半月板底部平坦，表面凹陷，分别与胫骨、股骨关节面形状相适应。内 侧半月板体积较大，呈“C”形，前窄后宽，外缘中部与关节囊纤维层 及胫侧副韧带相连；外侧半月板体积较小，呈“O”形，其外缘后部与 腘绳肌腱相连。半月板的主要作用类似于弹性垫，缓冲并吸收膝关节承 受的部分负重以及足底由下至上传导给膝关节的应力。此外，半月板还 起着增加关节软骨之间接触面积、维持膝关节稳定性、防止软骨损伤等 作用。2. 膝关节常见的疾病有哪些？ 膝关节常见的疾病有哪些？ 膝关节常见的疾病大致可以分为外伤、骨病两大类。 外伤又可细分为骨性损伤、软骨损伤和软组织损伤，骨性损伤包括我们 常说的骨折，如股骨髁、胫骨平台、髁间棘及髌骨等部位的骨折，以及 骨挫伤等；软组织损伤范围较广，包括前、后交叉韧带、半月板和侧副 韧带等组织的损伤。 膝关节的常见骨病，主要是关节滑膜组织的感染性和非感染性炎症病 变。通常表现为膝关节的肿胀（关节囊积液） 、疼痛和关节活动障碍。 常见的非感染性炎症病变包括骨性关节炎、创伤后关节炎和类风湿性关&&&&节炎等。 感染性病变主要包括结核性关节炎、 非特异性感染性关节炎等。 在全身所有关节中，膝关节囊内的滑膜层面积最大结构最复杂，关节内 病变往往会伴有滑膜组织的炎症反应，病变持续时如果膝关节活动过 多，就会导致滑膜增生，关节液分泌增多，临床表现为关节外观肿胀。3. 什么是骨性关节炎？ 什么是骨性关节炎？ 骨性关节炎是一种常见的慢性关节疾病，其发病率很高，主要病理改变 是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。它可以发生在人体任何关 节，但以膝关节最为常见。常说的老年性关节炎、变形性关节炎、退行 性关节炎、关节内骨刺、老寒腿等都是指的这种病，也叫做骨关节病。 在膝关节内，股骨和胫骨健康的软骨面之间可以很顺畅地滑动，并能够 缓冲身体活动时产生的局部压力。软骨自身没有神经末梢支配。在骨性 关节炎患者中，膝关节的表层软骨破损、脱落，导致软骨下骨质在膝关 节活动时相互接触、摩擦，但软骨下骨内部有神经末梢分配，在摩擦过 程中可引起膝关节疼痛，膝关节内部滑膜增生导致关节肿胀。活动时的 疼痛、肿胀使患者不得不减少膝关节活动量，而活动量的减少更加容易 导致膝关节僵直，就像汽车轴承“生锈”一样，由此衍生出一个恶性循 环，最终发展为膝关节活动性的完全丧失。随着时间的推移，关节会出 现间隙狭窄，并且发生变形发生内、外翻，外观表现为罗圈腿、X 形腿。 除此之外，关节边缘会长出"骨刺"，这是由于关节磨损后骨质过度增生 的结果。 同时还会有小块的骨或软骨脱落， 并飘浮在关节腔中， “游 称为 离体” ，由于它像老鼠一样行踪不定，又有很形象的外号叫“关节鼠” 。&&&&游离体在膝关节活动过程时会卡在关节间隙，这会导致更严重的疼痛和 损伤，给患者的生活带来很大的不便。 骨性关节炎以关节疼痛为主要特征，伴有急性或慢性滑膜炎时会有关节 肿胀，甚至出现关节活动功能障碍。与其它关节炎不同的是，骨性关节 炎仅影响关节而不会累及体内的其它脏器。在发达国家，骨关节炎已成 为最常见的致残病因。仅在美国，每年由骨关节炎造成的经济损失（包 括误工费、医疗费等）就高达 550 亿美元，几乎占该国国民生产总值的 １％。 尽管如此，实践证明通过综合治疗及科学的关节保养，多数骨性关节炎 患者的症状及病程能够得到有效控制。因此，骨性关节炎患者需要积极 接受科学、规范的治疗。此外，更重要的是要了解本病的病理、生理等 医学常识，懂得如何科学地保养关节。这样，患者不仅能积极配合医生 治疗，还能充分发挥主观能动性，改善关节功能，增强关节软骨营养， 延缓关节进一步退变。4．引起骨性关节炎的常见原因有哪些？ ．引起骨性关节炎的常见原因有哪些？ 目前骨性关节炎的病因及发病机制尚不清楚，可能是环境和体内因素共 同作用的结果。一般来说，较常见的因素是高龄及关节的过度使用。据 统计， 60 岁以上老人有 66%的人会出现不同程度的骨关节炎症状。这 是因为随着年龄老化，软骨中的粘多蛋白成分所占比例逐渐减少，软骨 厚度变薄，容易损伤。很多年轻的运动员、舞蹈演员易患骨关节炎，是 因为他们的膝、踝等关节往往使用过度并常受损伤。在一些特殊职业人&&&&群中，由于工作中某个关节反复、过度的使用，如电钻操作工、搬运工 和建筑工等，他们患骨关节炎的机率就比较大。 此外，其它一些因素也开始引起人们的注意，如饮食不当、体重过大、 关节损伤、肌肉无力、关节局部神经损伤、滑膜疾病和某些遗传病。另 外还有一些因素，如关节手术、病毒或细菌感染、免疫系统疾病等，关 节局部血运不畅会妨碍营养的运输，使滑膜液和软骨失去营养，也会导 致发病。5. 人体哪些部位好发骨性关节炎？ 人体哪些部位好发骨性关节炎？ 骨关节炎可以发生在全身任何关节，但是最常见的部位是手、膝、 髋及脊柱。6．骨性关节炎的发病率和年龄关系大吗？ ．骨性关节炎的发病率和年龄关系大吗？ 骨性关节炎最早可以从 20 岁开始出现，但大多数无明显症状，一般不 易发现。其患病率随着年龄而增加，女性比男性多发，在老年人中最常 见，但有关节外伤的年轻人也属于高发人群。 美国的两项调查结果表明，在美国大约有超过 2 千万人患有此病。37％ 的成年人手、足 x 线片显示有骨性关节炎表现，38％的成人患有膝关节 骨性关节炎。患病率随年龄增长而增加，65 岁以上的人群中超过 70％ 有骨关节炎。还有调查指出，有明显骨关节炎 X 线表现者，在 45-64 岁 年龄组中，男性占 25%，女性占 30%；而在 65 岁以上年龄组中，男性 上升为 58%，女性上升为 65%。通过临床调查也证实，骨关节炎的发生&&&&率在 59-69 岁之间占 29%，而在 75 岁以上人群中则升至 70%。其中女 性患者明显多于男性，随着年龄的增长这种差异进一步加大，研究者认 为这种差异可能与性激素有关。 种族不同，骨性关节炎的患病率也存在一定差异。如白人骨关节炎患病 率为 17％一 25％，黑人则为 1％一 4％；而黑人妇女膝关节骨关节炎的 患病率明显高于白人妇女。在我国对个别地区的调查结果显示，膝骨关 节炎患病率约为 25．5％。 实际上，在 65 岁以下的人群中，超过 50%的人至少有一个关节已有骨 性关节炎的 X 线表现。 据统计， 2020 年， 到 我国老龄人口将达 2.48 亿， 按国外调查研究的发病率粗算，我国仅在老年人中的骨关节炎患者就将 达 1.2 亿！7．为什么中老年人容易发生骨性关节炎？ ．为什么中老年人容易发生骨性关节炎？ 人体在 40 岁以后,肌肉功能逐渐减退,并且外周神经功能开始下降,反射 减弱,神经传导时间延长。导致运动时神经和肌肉协调性下降,容易造成 关节损伤。同时,随着年龄增长,骨、关节软骨无机物含量增多, 粘多糖等 有机质含量减少，纤维成分增加，软骨的弹性和韧性变差。并且随着年 龄增长,关节的血液供应逐渐减少,直接导致软骨失营养。软骨因“营养 不良”变薄、软骨基质减少发生纤维化,而纤维化的软骨更容易损伤。另 一方面，随着年龄的增长，关节软骨在日常生活中受到的损伤开始呈现 累积效应，膝关节退变在所难免。&&&&8. 哪些人易患骨关节炎？ 哪些人易患骨关节炎？ 骨性关节炎是一种退行性病变 ,即关节的老化。骨性关节炎随年龄增长 发病率增加，多数是 50 岁以上的病人。好发于绝经后雌激素减少的老 年女性、年轻时运动量大或曾有关节损伤病史的患者，属于严重危害中 老年人健康的慢性进行性疾病。此外有家族病史者也易发生骨性关节 炎。9．为什么肥胖人群易患骨关节炎？ ．为什么肥胖人群易患骨关节炎？ 肥胖患者属骨关节炎的高发人群，尤其在女性中更为明显。早在 20 世 纪 30 年代，医学工作者就已注意到肥胖者更容易发生骨性关节炎。有 人收集了骨性关节炎患者病变前 30 年以上的资料发现 ,37 岁时超过标 准体重 20%的男性,患骨性关节炎的危险比标准体重者高 2.1 倍。横向 调查结果显示， 肥胖女性如果在 10 年内体重减轻 5kg，发生骨性关节炎 的危险性则减少 50％，而且可以预防症状性骨关节炎的发展。肥胖引起 骨性关节炎的原因 ,除了因体重增加关节的负担导致软骨退变外 ,还与 肥胖引起的姿势、步态及运动习惯的改变有关。虽然髋关节也是负重关 节 ,但肥胖者髋关节骨性关节炎的发生率并不高，手远端指间关节并非 负重关节 ,可是指骨性关节炎却随体重的增加而增多,因而推测这些可 能与肥胖人群并存的脂类 ,嘌呤和糖类代谢异常有关。肥胖患者为保持 重心，很容易发生膝关节内翻畸形，这时体重负荷主要集中于膝关节内 侧软骨 ,这正好是大多数肥胖者膝关节发生骨性关节炎的常见部位。&&&&10．为什么运动量大的人群易患骨关节炎？ ．为什么运动量大的人群易患骨关节炎？ 运动量大的人群经常造成关节的过度使用和损伤，剧烈运动、损伤 ,可 造成关节内压力过度增高,这极易促使软骨细胞发生退变,而退变的软骨 细胞基质合成减少 ,更加剧了软骨细胞的破坏 ,形成恶性循环。即使不 进行剧烈运动，有时看起来很轻微的损伤，例如在身体毫无准备的情况 下失足踏空、关节扭伤等也可成为骨性关节炎的致病原因。 一般来说，退役职业运动员的骨关节炎患病率较高。船坞工人由于机械 重复使用某一关节，膝和手部关节的骨性关节炎较常见，纺织工人则易 患手骨性关节炎，而煤矿工人膝和脊柱骨关节炎的发生率较高。11. 骨性关节炎的早期有哪些病理改变？ 骨性关节炎的早期有哪些病理改变？ 目前大多数学者认为骨性关节炎最初的病理变化为软骨基质内缺乏蛋 白糖原和胶原，随后浅层软骨细胞绝对数量减少，关节软骨局部质地疏 松， 就像水土流失严重的土壤一样， 很容易在应力下出现损伤甚至剥脱。 软骨的生化成分改变随之出现，骨性关节炎患者软骨中水份减少，软骨 所含硫酸软骨素-6 与硫酸软骨素-4 的比例增高， 各种促使软骨裂解的酶 也相继出现并增高，这些都直接导致软骨的质量下降。 总体来说，骨性关节炎是关节内结构的广泛性退变，除软骨的退变外， 骨赘形成，软骨下骨质硬化、囊性变、骨质塌陷，半月板退变，韧带松 驰、磨损，以及关节滑膜受到刺激后继发的滑膜增生、渗出等共同构成 了骨性关节炎的病理改变。&&&&12. 骨性关节炎患者的软骨病变分几期？ 骨性关节炎患者的软骨病变分几期？ 正常情况下，膝关节软骨之间摩擦力很小，正常活动时不会造成软骨磨 损， 除非过度使用或运动损伤。 造成骨关节炎患者软骨病变的因素很多， 目前公认最主要的原因是软骨成分的改变，如胶原（一种存在于结缔组 织中的纤维蛋白）和粘蛋白（一种决定软骨弹性的物质，它决定软骨弹 性） 。软骨的成分改变使其表面很容易因为退变而发生破裂，软骨退变 后临床上 X 线改变主要表现为关节内韧带附着处局部骨质反应性增生 形成骨赘及软骨下骨质密度增高。 学术上，骨性关节炎的软骨病变一般按 Outerbridge 方法分为以下几级： 0 级：正常关节软骨； Ⅰ级：软骨软化水肿、表面出现泡状结构； Ⅱ级：软骨变薄呈现轻中度纤维化； Ⅲ级：软骨重度纤维化,呈现类似蟹肉样改变； Ⅳ级：软骨病变深达骨皮质,全层软骨缺损、软骨下骨质裸露。13. 骨性关节炎的实验室检查会有哪些变化？ 骨性关节炎的实验室检查会有哪些变化？ 实验室检查并不能单独诊断骨性关节炎，骨性关节炎的确诊主要依靠病 史、临床表现、X 线片表现、以及关节液检查。实验室检查主要用来排 除其他临床症状类似的疾病，如：类风湿因子（RF）检查主要用于排除 类风湿疾病；血沉（ESR） 反应蛋白（CRP）用来排除患者有无炎症 、C 反应， HLA-B27 主要用来筛除强直性脊椎炎。 类风湿患者活动期一般会&&&&有血沉增快、C 反应蛋白水平增高，而大部分骨性关节炎患者血沉、C 反应蛋白均正常。14. 骨关节炎早期的临床表现有哪些 骨关节炎早期的临床表现有哪些? 不同的人之间骨性关节炎症状表现差异很大，因此目前还没有明确的早 期临床表现。同样病变，有些人仅仅表现为轻微的暂时性关节不适，但 对于另一部分人则可能已经非常严重，可能出现关节疼痛、肿胀，甚至 影响正常的工作生活。因此如果您的关节有任何不适，如：行走、上下 楼梯、下蹲起立时疼痛加重，经常打软腿、跌跤等，应及早来医院咨询 专科医生，选择最佳的治疗方法。此外坚持定期体检，时刻了解自己关 节的健康状况也十分有必要。15. 骨性关节炎有那些临床症状？ 骨性关节炎有那些临床症状？ 骨性关节炎一般没有全身症状，只会有局部体征： （1）疼痛 早期的疼痛，一般在休息一夜后出现，关节稍活动后消失， 活动增加后再次出现疼痛。疾病发展表现在随时间的推移而逐渐加重， 严重时甚至影响睡眠。 （2）关节僵硬 这是重要体征，早期偶尔会出现，以后随病程进展发作 频率增加且程度加重。 （3） 关节畸形 由于疼痛导致关节活动减少， 关节囊挛缩产生关节畸形。 发生在髋关节时，因为髋关节屈曲及内收畸形，患者会发现患侧肢体逐 渐变短。&&&&（4）跛行 因疼痛及畸形所致，但注意需要和下肢血管病变相鉴别。 （5）肿胀 肿胀只在表浅关节可以见到如膝关节、肘关节等。 全身情况：大部分患者体型较肥胖，多在 50 岁以后出现体征，多数为 单关节受累，偶尔会累及 2-3 个关节，但一般不会有类风湿性关节炎的 多关节受累表现。16. 骨性关节炎的 X 线表现有哪些？ 线表现有哪些？ 骨性关节炎的 X 线检查可以提供影像学方面资料， 至今仍是骨性关节炎 的诊断、分类、分期的基础。然而， X 线检查并不能显示骨性关节炎 的早期病理改变，如局限的软骨病变、半月板损伤等，其早期临床诊断 价值有限。早期应考虑进行 MRI 检查，这样可清楚显示软骨、半月板、 交叉韧带以及关节周围软组织病变情况。 较严重的骨性关节炎 X 线片可 清楚显示关节大小和形状改变， 是否存在骨质增生、 骨囊肿和骨质塌陷， 这些均有助于专科医师制定合适的治疗方案。严重骨关节炎患者如果需 要行关节置换手术， 此时 X 线片还可以为关节假体的大小及放置位置提 供参考。17. 骨关节炎的治疗方法有哪些？ 骨关节炎的治疗方法有哪些 法有哪些？ 骨性关节炎根据不同时期可采取不同的治疗方法，属于一种阶梯性 的治疗， 早期可通过非手术的方法治疗进行保守治疗。 经保守治疗无效， X 线片显示关节间隙无明显狭窄，患者年龄较轻时可采取关节镜下的微 创清理、冲洗治疗。骨性关节炎病情较严重时，采用人工关节置换手术&&&&以获得满意、无痛的活动功能，是一种终极治疗手段。18. 骨性关节炎有那些非手术疗法？ 骨性关节炎有那些非手术疗法？ 骨性关节炎的保守治疗包括以下一些非手术疗法： 控制体重，体重超重会增加髋关节、膝关节负荷，导致疼痛加重，加速 关节软骨的退变。 为了减轻关节负重， 需要将体重控制在合适的范围内。 物理治疗（图 24） ：物理治疗包括运动和热疗，这些都有助于减轻疼痛 症状，通过增加关节活动度，增强关节周围肌肉和韧带的力量保持关节 功能。热疗可以缓解肌肉痉挛症状， 。超声、热水袋或将关节浸入热水 中也同样能达到热疗目的。运动疗法是在医师指导下进行适当功能锻 炼， 锻炼能够保持和增加关节的活动度、 增强肌肉力量和改善耐受能力， 提高关节稳定性，使关节能获得日常生活中满意的活动度。 药物治疗19. 爬山爬楼锻炼适合骨性关节炎患者吗 爬山爬楼锻炼适合骨性关节炎患者吗? 目前大多数研究显示进行适当锻炼对骨性关节炎患者非常有益，锻炼的 目的主要是保持及增加关节活动度、增强肌肉力量和改善关节耐受能 力。但不适宜的锻炼方式反而会加重骨性关节炎的病情，人体膝关节在 正常步行中关节内压力大约是人体体重的一半，上楼梯或爬山时，膝关 节内压力大约是人体体重的 2.5-3.3 倍， 极度屈膝时， 关节内压力是体重 的 7-8 倍。所以对于骨性关节炎的患者，应特别注意锻炼的科学性，尽 量避免进行爬楼、爬山等类似运动，以免加速病程的发展。&&&&20. 骨性关节炎患者进行功能锻炼应注意那些问题？ 骨性关节炎患者进行功能锻炼应注意那些问题？ 功能锻炼对治疗骨关节炎有重要作用，可维持并改善关节功能，锻炼计 划应根据骨性关节炎的情况而定。正确的锻炼原则是：在最大程度减小 关节负荷的情况下加强肌肉和韧带的强度及韧性。参加体育锻炼应具体 注意以下几点：1、不要增加关节负担，避免举重、哑铃等负重锻炼;2、 坚持循序渐进原则;3、坚持不懈，持之以恒。内容除了全身性运动如步 行、太极拳、舞剑等外，还要增加关节活动度练习如甩手、抬腿、活动 全身关节等局部运动项目。如果条件允许，患者不妨经常游泳，因为在 水中，人体各个关节负荷都很小，但肌肉、韧带、骨骼却能够得到充分 的锻炼。21. 骨性关节炎的常用药物有哪些 骨性关节炎的常用药物有哪些? 1996 年，美国骨性关节炎研究协会将治疗骨性关节炎的药物分为改 善症状和改善结构药 2 大类。 非甾体类抗炎药物（图 25） ：即 NSAIDs，属于改善症状药物。它 具有抗炎、止痛、解热作用，最为常用。这类药物不含类固醇类激素， 不会产生激素类药物的副作用。它最大的副反应是对胃的刺激作用，特 别是对于既往有胃病的患者应用需谨慎，普通患者也不宜长期服用。 氨基葡萄糖：它是一种氨基单糖，属于改善结构类药物。它选择性作用 于关节软骨，刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖，促进软&&&&骨细胞再生。同时，也可抑制损伤软骨的酶，如胶原酶和磷脂酶 A2， 并可阻止损伤细胞的超氧化物自由基的产生，恢复某些损伤的软骨细胞 的功能。被认为是第一个可以延缓骨性关节炎病程的药物，目前还未发 现有明显副作用，可以长期使用。 透明质酸类药物 （图 26） 经关节腔注射透明质酸可以起到润滑关节， ： 营养软骨的作用，它属于改善结构类药物。透明质酸（HA）是关节液 的主要成分，发生骨性关节炎时，HA 在关节内的产生和代谢发生异常， 滑液中 HA 的浓度和相对分子质量(Mr)明显降低，使软骨发生降解和破 坏。关节腔内注射 HA 有利于恢复关节液的流变性、黏弹性，保持对关 节的屏障保护及润滑、减震等作用，同时抑制滑膜炎症，降低痛觉敏感 性，从而缓解疼痛，改善关节功能。 图 25 图 2622. 骨性关节炎的外科治疗有哪些？ 骨性关节炎的外科治疗有哪些？ 骨性关节炎的疼痛、活动障碍症状经 3-6 个月的规范保守治疗无效 后，可能就需要外科手术干预。对于早、中期患者而言，微创关节镜手 术不失为一种很好的方法。术中医师可以通过关节镜观察关节腔内情 况，冲洗腔内炎性介质，清理损伤的软骨及增生的滑膜组织，咬除部分 增生骨赘，取出关节游离体。这类手术通常只需住院 2-3 天，术后患者 恢复较快，但对晚期患者而言，关节镜手术收效甚微。 对于晚期骨性关节炎患者，可能需要接受人工关节假体置换手术。关节 置换手术使用特制的人工关节假体替换病废关节，道理就像皮鞋脚跟磨&&&&破后在其表面换上的铁鞋掌一样，虽然是“假关节” ，但完全可以满足 患者术后日常的无痛活动功能要求，大大提高患者生活质量。关节置换 术最早出现于 19 世纪中叶，随着医学和材料学的发展，目前不管是手 术技术还是假体设计都已趋于完善，在美国和欧洲，每年仅膝关节置换 数量就达到 30 万例，15 年临床优良率已达 90%以上。23. 骨性关节炎行关节镜治疗的指征有哪些？ 骨性关节炎行关节镜治疗的指征有哪些？ 一般来说早、中期骨性关节炎患者适合进行关节镜治疗，具体指征有以 下几点：反复发作的局限性疼痛，关节肿胀、积液，髌股关节磨擦感， 反复的交锁、打软腿等，经规范保守治疗 3-6 个月无效。如果同时 X 线 片显示关节内有游离体影且随关节活动改变位置，股骨髁间窝骨赘增 生、狭窄，则属于关节镜手术的绝对指征。如果关节间隙明显变窄，关 节活动屈曲小于 90°，伸直受限大于 20°，X 显示无明显骨性阻挡， 且患者年龄大于 70 岁，此时慎行关节镜治疗，因为术后效果欠佳。对 于关节力线不正，有明显的内、外翻畸形且合并严重骨质疏松或下肢肌 力减退的患者同样不宜采用关节镜微创治疗。24. 为什么关节镜清理可以治疗骨性关节炎？ 为什么关节镜清理可以治疗骨性关节炎？ 骨性关节炎的病理基础包括关节内滑膜绒毛增生肥厚， 关节软骨退 行性改变，半月板退变， 骨赘形成等。由于软骨的退变和碎裂、关节 腔内常积存大量坏死组织碎屑，刺激滑膜组织增生、变性，导致滑液分 泌异常，产生炎性因子，引起关节疼痛。通过关节镜下冲洗，可以冲洗&&&&出这些关节内的积存物（图 27） ，消除其继发损害。如果同时发现增生 骨赘形成骨性阻挡，影响膝关节活动，可行磨削切除。在关节镜直视下 清除剥脱的软骨片（图 28） ，切除破裂半月板（图 29） ，解除膝关节功 能紊乱，对大多数患者可明显减轻症状、改善功能。术中大量液体灌洗 可稀释和清除关节内致痛物质及炎性介质，阻断炎症过程的恶性循环。 同时， 关节镜清理术具有创伤小、 操作方便安全、 对关节内环境干扰轻、 疗效确切，对患者影响小及术后恢复快等优点。 图 27 图 28 图 2925. 骨性关节炎的关节镜下有何表现？ 骨性关节炎的关节镜下有何表现？ 骨性关节炎患者关节镜下可见关节腔内关节液混浊，呈淡黄色。其中充 斥大量悬浮颗粒、 软骨及组织碎屑。 大量滑膜组织增生， 特别在髁间窝、 内外侧间室内及髌股关节中， 滑膜组织增生肥厚， 呈淡黄色纤维绒毛状。 有时可见滑膜血管充血、水肿，类似海藻状（图 30） 。股骨髁间有时可 见骨赘增生，导致髁间窝狭窄。前后交叉韧带不同程度退变，镜下可见 韧带表面固有的银白色光泽减弱或消失，术中使用探钩牵拉韧带可发现 其强度及韧性明显差于年轻人。关节镜下最明显的改变之一为关节内软 骨的退变，以髌骨、股骨内外髁、胫骨平台负重区为甚。镜下可见软骨 色泽变为淡黄，不再呈现健康软骨的白色，局部可见裂纹，严重者呈斑 片状剥脱，大量软骨下骨外露（图 31） 。半月板边缘变毛糙，游离缘呈 锯齿样改变，局部甚至可见纤维组织缺损或撕裂（图 32） 。髁间窝或髌 上囊等处经常可见形态不一的白色游离体，是造成关节绞锁的常见原因&&&&之一。 图 30 图 31 图 3226. 关节镜清理术治疗骨性关节炎有哪些手术操作？ 关节镜清理术治疗骨性关节炎有哪些手术操作？ 关节镜清理术治疗骨性关节炎包括刨削、射频汽化清除增生肥厚的 滑膜组织；磨削股骨髁间窝和胫骨髁间棘增生骨赘，解除髁间窝狭窄及 影响关节活动的骨性阻挡；修整磨损的半月（图 33）板和台阶状软骨损 伤区（图 34） ，清除关节内剥脱分离、不稳定的软骨碎片，取出游离体 （图 35） 。对于患者关节内全层关节软骨剥脱者，如患者年龄较轻，软 骨剥脱面比较局限，可结合关节清理术进行软骨下骨钻孔，在缺损区局 部使软骨下骨出血形成血凝块，远期局部可生成纤维软骨，修复软骨组 织缺损。骨性关节炎关节镜清理术的疗效与患者年龄、病变程度、手术 技巧等诸多因素有关。特别是手术中创伤的大小和疗效有直接关系，原 则是不要过多的干扰关节内组织结构，因为手术创伤越大疗效越差，在 治疗主要病变的前提下创伤越小越有利于功能康复。 图 33 图 34 图 3527. 骨关节炎患者关节镜清理术后疗效如何？ 骨关节炎患者关节镜清理术后疗效如何 者关节镜清理术后疗效如何？ 文献报道骨性关节炎的关节镜清理术后疗效，认为 60％左右（50％ -76％） 患者和术前相比可以获得明显功能改善， 术后完全康复时间一般 为 3 月-1 年左右。需要注意的是，骨性关节炎是一种老年性、退行性改 变，任何一种方法均无法完全阻止老化的进程。关节镜清理术目的主要&&&&是清理和修整不稳定的软骨创面；解除膝关节运动轨迹的阻挡和撞击； 清除关节内致炎因子、 炎性因子和致痛物质等， 以利于关节功能的恢复。 关节镜清理术只是相对而言，不可能完全彻底改变已经形成的关节退 变。28. 影响骨性关节炎患者术后疗效的因素有哪些？ 影响骨性关节炎患者术后疗效的因素有哪些 因素有哪些？ 影响骨性关节炎关节镜疗效的因素主要有年龄及关节炎的病理分 期。一般来说，年龄越大，疗效越不理想。40 岁以下的患者有 86％可 获得明显改善，而 40 岁以上的患者仅有 53％左右可获得改善，而 70 以上的患者改善率仅为 30％左右。骨性关节炎分期进入。当 OA 病理改 变进展到 3、4 期时,关节软骨退变已导致软骨下骨结构和正常肢体力学 传导的改变,继发关节周围关节囊和韧带等结构的退变。 此时,滑液中 OA 生物学致病因子和关节腔内环境紊乱已不再是产生膝关节疼痛和活动 受限的主要因素，关节镜下清理已很难达到理想的效果。文献报道 0 期 骨性关节炎关节镜术后的临床症状缓解持续时间为 3 年左右, 1 期为 2.5 年左右, 2 期为 1.8 年左右, 3 期为 1.1 年左右, 4 期为 0.6 年左右，膝关 节骨性关节炎病理各期临床症状缓解持续时间比较差异非常明显。此 外，手术创伤也是影响术后疗效的一个重要原因，手术创伤越大疗效越 差。因此，我们提倡局麻关节镜下选择性、有限化的微创清理，不要过 度干预关节内环境（图 36、37、38） 。 图 36 清理增生滑膜 图 37 修整软骨损伤面图 38 修整半月板损伤面&&&&29. 什么是半月板？ 什么是半月板？ 膝关节半月板由纤维软骨组织构成，周缘厚，内缘薄，从平面上看呈半 月形，故称为半月板（图 39、40） ；它充填于股骨髁与胫骨髁之间，有 增强膝关节稳定性的作用。半月板外缘较厚，内缘薄而游离；上面略凹 陷， 对向股骨髁， 下面平坦， 朝向胫骨髁。 内侧半月板大而较薄， “C” 呈 形，前端狭窄而后份较宽。前端起于胫骨髁间前窝的前份，位于前交叉 韧带的前方，后端附着于髁间后窝，位于外侧半月板与后交叉韧带附着 点之间， 边缘与关节囊纤维层及胫侧副韧带紧密愈着。 外侧半月板较小， 呈环形，中部宽阔，前、后部均较狭窄。前端附着于髁间前窝，位于前 交叉韧带的后外侧，后端止于髁间后窝，位于内侧半月板后端的前方， 外缘附着于关节囊，但不与腓侧副韧带相连。 半月板具有一定的弹性，能缓冲重力，起着保护关节软骨面的作用。由 于半月板的存在，将膝关节腔分为不完全分隔的上、下两腔，除使关节 头和关节窝更加适应外，也增加了运动的灵活性，如屈伸运动主要在上 关节腔进行，而屈膝时的轻度的回旋运动则主要在下腔完成。此外，半 月板还具有一定的活动性，屈膝时，半月板向后移，伸膝时则向前移。 在强力骤然运动时，易造成损伤，甚至撕裂。当膝关节处于屈曲位而胫 骨固定时，股骨下端由于外力出现骤然过度内旋、伸直，可导致内侧半 月板撕裂；同理，如该时股骨下端骤然外旋、伸直，外侧半月板也可发 生破裂。 图 39 图 40&&&&30. 半月板有哪些作用和功能？ 半月板有哪些作用和功能？ 从半月板的形状及解剖结构来看，简单的说，半月板的功能即在于三个 方面：稳定膝关节、传导膝关节负载、营养关节。正是由于半月板所起 到的这些作用，才保证了膝关节长时间负重运动而不致损伤。具体表现 在： 承重：在不负重时，胫骨与股骨相分离，半月板衬垫于两者之间。负重 时，半月板约 70%的部分属于负重区域，这就大大降低了作用于胫骨平 台上的应力，从而保护了关节软骨面。如果切除半月板，则胫骨平台上 的局部峰压力值可上升两倍，如此高的局部应力将引起软骨的迅速退 变。负重时，轴向应力作用于半月板，由于半月板前、后角附着的韧带 限制半月板向侧方膨出，使得轴向应力转化为其内部的扩张应力。如果 这两根韧带断裂，则其负重能力将基本上完全丧失。将半月板前、后角 附着韧带切断所引起的软骨退变模型与半月板全切除所引起的软骨退 变非常类似，可以推断在半月板出现横裂损伤时，半月板的承重功能将 大打折扣。半月板切除的面积大小与胫骨平台上的局部峰应力值呈正 比，与胫骨平台软骨的退变速度同样呈正比，这就要求我们在行半月板 部分切除时要尽量“手下留情” 。 协调膝关节运动：膝关节活动时，半月板随胫骨一起运动，内侧半 月板较外侧半月板移位小的多，且半月板在膝关节屈伸过程中可以自由 变形以适应膝关节的解剖形态。这样在运动中维持了膝关节生物力学传 导的协调性，从而维持膝关节运动协调。&&&&维持膝关节稳定：前交叉韧带完整时行半月板切除术，不会引起胫骨的 过度前移；而在前交叉韧带断裂时切除半月板，则会引起更大程度的胫 骨前移。此外半月板还有润滑关节等功能，半月板可将关节液均匀分布 于关节表面，使关节的摩擦系数大大减小。31. 如何诊断半月板损伤？ 如何诊断半月板损伤？ 诊断半月板损伤一般需从以下几方面着手： 1) 病史：患者的损伤多在屈曲位时突然旋转膝关节，伤后立即出现疼 痛，伴有膝关节肿胀。休息后疼痛、肿胀可以缓解，但如果未采取适当 的制动措施，膝关节疼痛、肿胀可持续 3-4 周，甚至更久。少部分患者 不能回忆出损伤史，但膝关节持续疼痛、肿胀，休息后缓解，运动后加 重。诊断时应注意了解患者职业、爱好等其他因素，是否长期蹲位或半 蹲位工作，有无关节不稳定或韧带损伤史。也有部分患者膝关节疼痛、 肿胀症状不明显，多自诉有膝关节活动时弹响，甚至绞锁。膝关节绞锁 时可出现疼痛、活动障碍，常需晃动或牵引关节才能解除绞锁。 2) 症状：疼痛是最典型的临床症状，尤其是上下楼梯时，症状明显。 膝关节半月板无感觉神经末梢，疼痛症状来自半月板撕裂部关节囊的刺 激，或者因半月板撕裂后，股骨髁部滑过撕裂部，产生异常活动，牵拉 刺激滑膜，引起滑膜炎性改变。半月板撕裂后疼痛的位置较固定，有时 在膝关节伸屈活动到某一位置时出现。一般来说，半月板滑膜缘撕裂， 疼痛症状明显，位置固定；半月板体部撕裂，疼痛症状不典型。打软腿 是半月板损伤的另一个典型症状，患者膝关节活动时，突感无力，不能&&&&控制关节活动，甚至几乎跪倒在地。其原因为股四头肌力减弱，不能稳 定膝关节；也有部分学者认为是股四头肌的收缩反射和肌力不能适应半 月板损伤后稳定膝关节的要求所致。少数患者半月板体部撕裂，但无明 显临床症状，在因其他问题行关节镜手术时偶然发现。 3) 半月板损伤的体征：①间隙压痛：半月板损伤的压痛点固定，局限 于膝关节间隙的某一部位。关节间隙压痛部位常可触及局部凹陷或张力 减低。触诊时，随着膝关节的屈曲活动，可以感觉到半月板边缘突出、 缩进。如果半月板的边缘突出时患者感觉疼痛，即“疼痛再现” ，则该 部分半月板损伤的可能性极大。②股四头肌萎缩：通常最早出现股内侧 肌萎缩，病程长者，大腿周径变细。③麦氏征(旋转挤压试验)阳性：检 查方法是令患者仰卧，检查者一手握足跟，使膝关节达到最大屈曲位， 然后外旋外展小腿，将膝关节伸直；同法再内旋内收小腿并逐渐伸直膝 关节。如果出现疼痛或者弹响者为阳性。单腿下蹲试验阳性。令患者站 立，先抬起患腿，以健腿站立，逐渐屈膝下蹲。健腿完成单腿下蹲试验 后，再嘱患者以同样方式用患腿站立，逐渐屈膝下蹲。患者多因疼痛或 者患腿无力不能顺利完成单腿下蹲试验。必要时，还可以在小腿内旋和 外旋位检查单腿下蹲试验。在其他症状、体征有疑问时，单腿下蹲试验 对诊断半月板损伤具有重要的参考价值。过伸和极屈试验。对膝关节施 压下做膝关节过伸和过屈试验，检查是否引起疼痛。过伸时，不要对髌 骨施压，以免与髌骨压痛相混淆。过伸和过屈试验有助于确定膝关节半 月板前角或者后角的损伤。 4) 半月板损伤的辅助诊断：&&&&①半月板损伤的 X 线辅助诊断：膝关节正侧位 X 线片、髌骨切线位片对鉴别诊断有参考价值，如骨、软骨损伤，骨性关节炎，骨结核，骨 肿瘤，髌骨软化，髌股关节炎等。拟行半月板手术的患者都应有术前膝 关节 X 线资料。 ② 超声辅助诊断：诊断半月板损伤的超声声像指征为均匀的半月板回声区内出现强回声区(包括光点、光斑、光条及光团)和强回声带间有暗 区。超声诊断阳性率一般在 80%一 90%，Heuchmer 等用 7.5 MHz 探头 对 200 例患者检测，提示纵裂、横裂、桶柄样裂可被超声显示。Selby 临床应用的结果发现，纵裂 2mm,水平裂 4mm，放射状裂 5mm 以上的 损伤可被超声显示。超声诊断国内较普及，为非创伤性检查，患者易于 接受，对半月板损伤有一定临床应用价值。但由于假阴性及假阳性率较 高，所以目前临床应用较少。 ③ 膝关节造影：由于属于有创检查，膝关节造影不应作为诊断半月板损伤的常规检查。气一碘水双对比造影法在 MRI 检查普及以前临床应 用较多，关节内注入空气后与薄层造影剂形成强烈的对比，可充分显示 出软骨、半月板损伤。空气一碘水双对比造影法从股骨外侧髁穿刺，注 入 5ml 造影剂(60%泛影葡胺)再注入 30 一 40m1 无菌过滤空气。注入空 气、碘水后，膝关节伸屈活动两三次，使其分布均匀。膝关节半月板损 伤膝关节空气一碘水双对比造影的异常表现是膝关节半月板内或边缘 有造影剂存留；半月板变短，变钝或者形态异常。 ④ MRI 检查： MRI 是诊断膝关节半月板损伤的可靠影像技术， 具有准确度高，假阳性、假阴性率低，无创等优点。MIR 的缺点是价格较贵，&&&&很难全面普及。半月板的 MRI 形态学特征：在矢状面上，内侧半月板 后角大于前角，外侧半月板的前、后角接近一致。在冠状面上，半月板 的体部显示最清晰，直径约 15mm。在矢状面上，内侧半月板后角的关 节囊距胫骨后方关节软骨边缘应&5 mm。 半月板撕裂的 MRI 表现通常是 半月板内出现异常高信号区。异常高信号分为局限性(线性)异常高信号 和普遍性异常高信号。普遍性异常高信号提示半月板变性。半月板损伤 的 MRI 表现分级如下：I 级：半月板内球形或不规则信号，没有波及膝 关节半月板关节面。组织学显示膝关节半月板粘液样变性。II 级：半月 板内线状信号，没有波及半月板关节面，但可延伸到半月板关节囊结合 部。显微镜下显示有纤维软骨的破碎和分离。Ⅲ级：半月板内信号波及 半月板关节面，提示半月板撕裂。半月板桶柄状撕裂在矢状面上不易显 示，在冠状面上表现为半月板的游离缘变钝，撕裂部分进入髁间窝。半 月板变形(分离、折断和边缘膨隆)，形态不规整或信号大部分消失，也 是半月板损伤的 MRI 表现。以下表现提示有盘状半月板：①与健侧比 较，冠状面上半月板体部增厚(正常半月板体部边缘与中央相差 2mm)； ②矢状面上半月板体部在 5mm 扫描层厚时，有 3 个以上扫描断层出现 体部高度增加；③横断面上半月板不对称，一侧体部增厚。 ⑤ 半月板损伤的关节镜检查：只有在临床上高度怀疑而且经查体、MRI 等均无法肯定或排除膝关节半月板损伤， 或不能肯定何侧半月板损 伤，以及半月板切除后长期原因不明疼痛或遗留其他症状时，才需要关 节镜检查（图 41） 。 近年，关节镜下修复、重建手术普及应用，膝关节镜检查与修复、重建&&&&同时进行，解决了许多关节内损伤的疑难病症。拓宽了关节镜的应用范 围。 图 4132. 半月板损伤如何治疗？ 半月板损伤如何治疗？ 急性半月板损伤时一般使用长腿石膏固定 4 周，积血过多者可于局 麻下抽尽后加压包扎。4 周后急性期的疼痛肿胀症状缓解后，可以开始 股四头肌功能锻炼以免发生肌肉萎缩。以前关节镜技术尚未成熟时，膝 关节半月板损伤诊断明确的患者均予以半月板切除术。虽然术后患者疼 痛、绞索等症状很快改善，并且术后 3 个月左右在原半月板处会再生出 一个三角形纤维软骨板，但是由于再生出的纤维软骨板基本不具有健康 半月板的各种生物力学性质及功能，所以膝关节很容易出现创伤性骨性 关节炎。因此目前所有学者都不主张轻易行半月板全切术，如果半月板 损伤诊断明确，主张在关节镜下进行手术探查，对边缘撕裂的半月板进 行缝合；局部切除破裂的半月板瓣以避免关节绞锁；只有完全破碎的半 月板予以镜下全部切除。 关节镜下手术切口很小， 对关节内环境干扰小， 术后恢复快，可以早期下床活动，目前已成为治疗半月板损伤的常规处 理方法。33. 半月板损伤如不治疗会有些什么问题？ 半月板损伤如不治疗会有些什么问题？ 半月板损伤以后，疼痛是最常见的表现，并常伴有膝关节的肿胀和 功能障碍。疼痛常局限于半月板损伤侧，损伤初期肿胀严重，随着时间&&&&的推移，肿胀逐渐消退。有些患者因半月板嵌夹和突然疼痛，引起股四 头肌反射性抑制，发生“打软腿”现象；有些患者，下楼时膝关节屈曲 位负荷增加时，半月板后角嵌夹而出现“弹跳”现象；有些患者，半月 板因撕裂后桶柄部分夹在股骨髁前，膝关节突然不能伸直而出现关节 “绞锁”现象。半月板损伤后长时间不治疗者，患者肌肉特别是股四头 肌逐渐萎缩。半月板撕裂瓣可被卷入股骨髁的侧沟内，而具有游离体的 一些症状。膝关节在这些不正常的生物力学状态下长期“带病”活动， 会导致膝关节内环境紊乱。关节腔内出现滑膜增生、半月板磨损加重、 交叉韧带损伤、软骨损伤等并发症，呈恶性循环发展，长久以往，膝关 节不可避免出现创伤性骨性关节炎。34. 膝关节有绞锁症状就是半月板损伤吗？ 膝关节有绞锁症状就是半月板损伤吗？ 膝关节绞锁不一定就是半月板损伤。首先让我们来了解一下什么膝关节 绞锁，膝关节绞锁一般是因为有异物卡在股骨髁间前面，膝关节突然无 法伸直，但常可以屈曲，自行或他人协助将患肢牵引或摇摆后，突然出 现弹响或弹跳，然后膝关节恢复正常的屈伸活动。可能引起膝关节绞索 的常见原因有半月板损伤、滑膜嵌顿、关节内游离体、以及关节面的大 块软骨损伤。35. 半月板损伤缝合的具体指征有那些？ 半月板损伤缝合的具体指征有那些？ 半月板的功能对膝关节活动影响很大，应最大限度的保留半月板。 对形状较完整，走行弧度较符合生理要求，甚至对部分残余半月板亦应&&&&尽可能进行缝合修复。而对半月板“红区”撕裂，无论新鲜或陈旧性撕 裂均应缝合修复（图 42） ；处在“红-白区”的半月板撕裂是否缝合主要 取决于撕裂程度及形状；对于白区内侧缘 3mm 内的损伤一般不主张缝 合， 可行部分切除修复； 半月板后角部分考虑到损伤位于半月板起止点， 易造成弹响、绞锁等症状，在技术条件允许的情况下一般应尽可能进行 缝合修复。 图 4236. 局麻下可以进行半月板缝合吗？ 局麻下可以进行半月板缝合吗？ 局麻下完全可以进行半月板缝合，并且在局麻下手术具有一些硬膜 外麻醉及全麻所不具有的优点。①麻醉效果确切，麻醉持续时间可达 90～120min ，完全可以满足手术的需要；②麻醉简单、安全，患者容 易接受， 尤其适合心肺功能不全或其它原因不宜行硬膜外、 全麻的患者； ③局麻药配方中的肾上腺素可以有效减少术中关节腔内出血，完全可以 摒弃止血带，避免了止血带的时间限制，大大降低术后发生静脉血栓和 筋膜间室综合征的风险，同时在射频汽化止血的辅助下还可有效减少术 后关节腔积血；④麻醉过程耗时短，仅 5－10min ，大大缩短了手术时 间；⑤全身影响小，术后恢复快，可尽早开始功能锻炼，住院时间短， 使关节镜手术逐步过度为门诊手术成为可能；⑥局麻下手术时患肢感 觉、运动良好，加之未用止血带可以触及血管搏动，可随时了解血管、 神经情况，避免在缝合、打结时发生神经（特别是腓总神经） 、血管损 伤。&&&&但局麻手术修复损伤半月板并非适于所有患者，下述情况下应考虑施行 硬膜外或全身麻醉： ①肌肉特别发达的患者，如运动员、搬运工等特 殊职业者，硬膜外或全身麻醉可使其肌肉完全放松，有利于术者操作； ②可能合并有前、后交叉韧带损伤并且需要重建的患者; ③不配合手术 的儿童或情绪不稳定的患者; ④对于初学关节镜手术的医师，硬膜外麻 醉可尽量减少术中一些不可控制因素的限制。37. 半月板缝合术后如何进行康复训练？ 半月板缝合术后如何进行康复训练？ 术后康复训练计划的制定是根据患者不同的伤病情况和治疗阶段而采 取相应的康复、物理治疗等一系列有效措施，并要求病人密切合作，进 行主动、被动、强化训练，达到功能恢复的最终目的。半月板缝合术后 的康复训练，是为了改善关节滑液循环、代谢，进而提供缝合后半月板 的营养，促进愈合，恢复关节正常活动度，增加膝关节活动强度、力量 和耐力。训练的主要目的是希望能保证缝合半月板的正常愈合，防止关 节僵直。因此,康复训练在半月板修复术后占有非常重要的地位。 术后第 1 天即开始康复训练。 训练时必须配戴支具， 支具型号必须合适， 支具的膝关节活动度调节中心置于内、外侧膝关节间隙。训练前，将支 具屈伸活动度调至为 0°-30°，相对制动，避免活动时挤压缝合后的半 月板影响愈合。身体平躺，自然放松，以下所有动作均在床上完成。1， 踝泵活动：术肢自然伸直，足极度跖屈维持 2-3 秒后放松 3-5 秒，然后 极度背屈维持 2-3 秒，这样下肢肌肉可以起到类似泵的作用，促进下肢 血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。2，髌骨活动：术肢伸直放松，&&&&用手缓慢推动髌骨上下左右移动，避开刀口，正常情况下患者可感到局 部稍有酸胀、发热感。3，压膝运动：患肢踝后垫圆枕, 直径约 5cm。膝 关节向上抬约 3cm ，随后下压，足跟固定，牵拉后关节囊，防止术后 粘连。4，抬小腿：膝下垫 6～8cm 厚的圆柱形垫,以膝关节为轴心，大 腿固定，抬小腿及足踝部，足跟离床约 5cm 左右，小腿伸肌群收缩。5， 直腿抬高： 身体平卧， 收腹， 股四头肌用紧张， 大腿直腿抬高与床成 60° 角左右。术后第一天可辅助患者上抬落下，如果患者用力过大，出现膝 关节胀痛或牵拉伤口疼痛，可将支具屈伸活动度调至 0°，这样可以相 对固定膝关节。6，下地行走：术后 4 周内患肢不能负重，下地患者双 手使用拐杖或助行器，拐杖高度以平乳晕处为宜，避免使用带滑轮的助 行器。持拐站立时，用手腕力量支撑行走，切忌腋下用力，防止腋下皮 肤、周围软组织、神经丛损伤。第一次下地时，患者会感到身体大量血 液涌向小腿，局部有发沉、充血、麻木的感觉，少数病人足部皮肤呈紫 色，患肢放平后以上症状消失，多次下地后以上情况会明显好转。术后 第 5 周患肢开始部分负重，负重大约占身体重量的 25 %(足尖点地) 。 第 6 周患肢负重约占身体重量的 50%(前足踏地)，站立时，双腿可以各 负重 50%。第 7 周占身体重量的 75% 。第 8 周开始可以完全负重。此 时患肢仍需要扶单拐予以保护，第 9 周时可完全弃拐行走，第 10 周去 支具正常行走。 上述负重行走时,关节部位甚至整个患肢可出现酸胀、麻 木感。如出现不适，酌情推迟负重时间或向专科医师咨询。38. 什么是盘状半月板？ 什么是盘状半月板？&&&&顾名思义，盘状半月板是指半月板的形态异常，和正常月牙状的半月板 不同，盘状半月板的外形类似于盘子一样。不同地区和种族之间发病率 差异很大，发病多为青壮年，男性多于女性，双膝发病率相近，也可同 时发病，多见于外侧，内侧罕见。究其原因要追溯到胚胎期，那时半月 板是一个完整的软骨盘，充填于胫骨和股骨之间的间隙内。随着交叉韧 带的发育，半月板分为内外两侧。在出生时其中心部分已经被吸收，成 为 O 型或 C 型。如果中央部分没有被吸收而发生椭圆形盘状畸形即成 为所谓的“盘状半月板” 。盘状软骨可以有圆形、方型、盘形、肾形等 多种形状，根据外形大致可以分为三型，I 型：圆盘状或方型，厚而大， 内侧部分存在，有时厚达 8 毫米，盘的外缘和内侧厚度相差很少。整个 股骨髁和胫骨平台被完全隔开。II 型：边缘肥厚，内侧较薄，内侧游离 缘有双凹陷的切迹，两凹陷之间有一个突出并朝向关节中心，III 型：在 外形上前后宽窄与正常半月板相似，只是中央部分较正常半月板明显增 宽。39. 盘状半月板如何治疗？ 盘状半月板如何治疗？ 盘状半月板诊断明确以后唯一可靠的治疗方法是早期手术，实行部分切 除或半月板成形术以解除关节活动障碍，预防和减少创伤性关节炎的发 生。手术可通过切开或在关节镜下进行，手术步骤及术前术后的处理与 半月板切除基本相同。二十世纪八十年代以来，随着关节镜技术的逐渐 成熟，盘状半月板成形术已经逐渐推广普及，即将盘状半月板修整成近 似正常半月板的形态。这样不仅能消除盘状半月板产生的症状和体征，&&&&更重要的是保存了半月板传导、缓冲载荷的功能，使膝关节的生物力学 状态接近正常，防止晚期退行性变。而对于盘状半月板部分切除术的长 期疗效，各家报道不一，这可能与盘状软骨的病理改变特点、手术适应 症的选择以及手术技术水平相关。盘状半月板全切患者术后一定要加强 股四头肌锻炼，以防止由于外侧副韧带的松弛而影响关节的稳定性及关 节腔内环境紊乱。40. 盘状半月板必须要切除吗？ 盘状半月板必须要切除吗？ 盘状半月板并不一定要切除。半月板的功能很重要，无损伤的、完全或 不完全型半月板不需要治疗。稳定的完全或不完全盘状半月板除非在关 节间室内造成沟槽、软骨软化改变或其他病变，治疗也应该推迟。对已 经造成膝关节疼痛的，并且有弹跳或弹响，有过度活动的内侧半月板碎 片，周缘附着部完好的完全或不完全的盘状半月板的撕裂，最好采用半 月板成形或次全半月板切除术。41.骨性关节炎为什么容易合并半月板损伤？ 骨性关节炎为什么容易合并半月板损伤？ 骨性关节炎为什么容易合并半月板损伤 骨性关节炎患者由于关节内广泛的软骨损伤、骨赘形成，以及膝关 节力线改变， 使半月板长期受到非正常生理分布的应力， 局部磨损加重， 非常容易出现半月板损伤。但此种损伤关节镜下改变和年轻运动性损伤 患者区别明显，骨性关节炎患者半月板损伤边缘毛糙，呈整体退变性改 变。&&&&42.如何处理骨性关节炎患者的半月板损伤？ 如何处理骨性关节炎患者的半月板损伤？ 如何处理骨性关节炎患者的半月板损伤 骨性关节炎合并半月板损伤的处理原则和普通运动性半月板损伤相 同。应尽量保留完整的半月板组织，对无法修复的白区撕裂组织予以切 除，红白区和红区的损伤尽量予以修复，不要过多切除（图 43） 。 图 4343. 什么是交叉韧带？ 什么是交叉韧带？ 交叉韧带位于膝关节内，即我们通常所说的“十字韧带” ，包括前 （图 44） 、后交叉韧带（图 45） 。前交叉韧带（ACL）起于胫骨上端， 髁间棘内侧及外侧半月板的前角，向上、后、外呈扇形止于股骨外侧髁 内侧面的后部， 平均长约 4 厘米， 分为前窄的前内束和较宽大的后外束。 当膝关节完全屈曲和内旋时，此韧带紧张度最高，以防止胫骨前移。后 交叉韧带（PCL）附着于胫骨棘后方，在前交叉韧带的后内侧止于股骨 内侧髁外侧面的后部，较前交叉韧带大而短直，平均长为 3.8 厘米，强 度是前交叉韧带的 2 倍，后交叉韧带同样分为两束，膝关节屈曲时可以 防止胫骨后移。 图 44 图 4544．交叉韧带的功能是什么？ ．交叉韧带的功能是什么？ 前交叉韧带（ACL）是膝关节重要的静力与动力性稳定结构，可以与其 他韧带一起共同维持胫股关节的正常运动。它是主要的前方稳定结构， 最主要功能是在伸膝时防止胫骨对股骨的前移，此外还可以阻止膝关节&&&&过伸；下肢固定不动时，可以防止股骨内旋；它在不同屈膝角度可控制 膝关节的内、外翻并参与伸膝时最后的“扣锁运动” 。前交叉韧带选择 性切断显示： 在屈膝状态下， 前内侧束是紧张的， 提供主要的阻挡作用。 而伸膝状态下，后外侧束的大部分是紧张的，后外侧束是提供对抗关节 过伸的主要力量。 后交叉韧带（PCL）在屈膝时紧张，可防止胫骨向后移位，并控制膝关 节的旋转活动，起旋转稳定轴的作用，防止膝关节过伸及过曲。45．前交叉韧带损伤有哪些常见原因？ ．前交叉韧带损伤有哪些常见原因？ 有哪些常见原因 体育运动特别是竞技类最容易造成 ACL 损伤，主要是橄榄球、滑雪、 篮球和足球等体育运动项目。 ACL 的常见损伤机制为： 膝关节过度伸直， 同时胫骨相对股骨的强力内旋，可以导致 ACL 股骨附着部断裂。描述 为脚部固定但身体强力转动，如足球运动员控球急转身、大力射门等。 如果此时膝关节处于伸直或过伸位，则后外侧束于股骨内髁附着部撕 裂；还有突然的减速运动，比如滑雪运动员高空运动后突然落地或足球 运动员被人从腿的正面直接铲倒等，其中如果有膝关节在伸直位的内翻 损伤或屈曲位的外翻损伤都可能直接导致 ACL 断裂。46．前交叉韧带损伤如何诊断？ ．前交叉韧带损伤如何诊断？ 如何诊断 前交叉韧带损伤时，大约 75%的患者在运动中会听到“啪”的声响并且 即刻感到膝关节剧痛。患者经常会马上摔倒在地不能站立，行走困难， 膝关节屈伸活动受限，关节腔积血肿胀。膝关节制动 1 月左右后，患者&&&&膝关节疼痛、肿胀等症状会有明显好转。但此后患者在奔跑、跳跃、甚 至是行走时会经常“打软腿” ，不能在快速奔跑中急转弯，跳起时患肢 不能支撑落地。 临床查体可发现前抽屉试验 （图 46） Lachman 试验 、 （图 47） 及轴移试验阳性。 在无痛和没有出现肌肉保护性痉挛僵直的情况下， KT- 仪器检查有助于诊断， 其敏感性约为 95％， 它对慢性 ACL 损伤患者的评价更为有效。 图 46 图 4747．后交叉韧带损伤有哪些常见原因？ ．后交叉韧带损伤有哪些常见原因？ 比较常见的是当膝关节处于屈曲位或伸直位时，来自前方的暴力使胫骨 上端突然后移，可能导致后交叉韧带断裂。当膝屈曲位时受到来自前方 的直接暴力打击也会直接导致后交叉韧带断裂，如交通事故中的汽车挡 板伤。总的来说，后交叉韧带损伤几率要比前交叉韧带小的多。48．后交叉韧带损伤如何诊断？ ．后交叉韧带损伤如何诊断？ 和前交叉韧带损伤一样，后交叉韧带（PCL）损伤绝大多数患者有明显 的外伤史，详细询问病史对诊断有重要意义。物理检查时，急性损伤患 者多数在腘窝区可见肿胀淤血，后抽屉试验阳性，坠落试验、反轴移试 验及 Lachman 试验均有助于诊断。49．交叉韧带断裂的常见部位在何处？ ．交叉韧带断裂的常见部位在何处？ 目前文献显示：28％的 ACL 损伤发生于胫骨和股骨附着部，其余病例&&&&一般发生在韧带的中 1/3 部。 此外临床上还经常见到 ACL 前内侧束或者 后外侧束单独断裂的患者。50．手术修复交叉韧带损伤使用的材料有哪些？ ．手术修复交叉韧带损伤使用的材料有哪些？ 手术修复交叉韧带可以使用自体肌腱、同种异体肌腱或人工韧带。人工 韧带价格昂贵 （￥30， 左右） 并且由于韧带磨损问题尚未完全解决， 000 ， 面临远期进行翻修手术，所以除部分运动员等特殊职业需要术后短期重 返职业赛场以外，一般不主张一期进行人工韧带进行重建手术。异体肌 腱因面临疾病传播风险这一主要问题，且异体肌腱价格昂贵，除部分无 法取得自体肌腱的患者以外，目前不主张一起行异体肌腱重建手术。自 体肌腱没有疾病传播的危险，没有附加耗材费用，临床最为常用。目前 最常用于 ACL 重建的自体材料有骨-髌腱-骨、 股四头肌腱和四股腘绳肌 腱（图 48） 。 图 4851．骨-髌腱 骨重建交叉韧带有些什么优、缺点？ ． 髌腱 骨重建交叉韧带有些什么优、缺点？ 髌腱-骨重建交叉韧带有些什么优 20 世纪 80 年代中期，骨-髌腱-骨（B-PT-B）移植重建交叉韧带被关节 外科医师广泛应用于 ACL 重建术。该移植物的优点是最大载荷高、强 度大，带有骨块可进行坚强内固定。韧带两端用可吸收的界面螺钉牢固 固定于股骨和胫骨的骨性隧道内，足以承受活动及负重载荷，曾被称为 ACL 重建手术的“金标准” 。随着病例的积累及随访时间的延长，该手 术的并发症也越来越引起广大学者的关注。如果界面螺钉和骨块之间发&&&&生切割作用，将造成固定失败。翻修手术时，由于骨道直径变大，骨量 丢失，处理起来相当困难。供区并发症也是关注的焦点，如术后出现的 髌股关节病变、髌韧带和脂肪垫纤维化、髌骨骨折、髌前疼痛、髌腱挛 缩和跪行疼痛等。并且对于髌韧带较窄、髌韧带炎、髌股关节痛、膝骨 关节炎的患者，不适合使用 B-PT-B 重建前交叉韧带。52．腘绳肌腱-Endobutton 重建交叉韧带手术哪些优、缺点？ ．腘绳肌腱 重建交叉韧带手术哪些优、缺点？ 目前认为折成四股的腘绳肌腱是重建交叉韧带的最好移植物，研究表明 其初始强度是正常 ACL 的 229％， 完全能满足早期康复活动的力学强度 要求。与骨-髌腱-骨相比，其取材部位隐蔽，手术切口小，不会损伤伸 膝装置，无取材部位并发症，术后康复快。中老年人如果有髌股关节疾 病，膝前痛病史、跪爬职业、B-PT-B 重建后翻修术的患者，都可以采用 腘绳肌腱进行重建。 Endobutton（图 49）是一种微孔钢板的名称，腘绳肌腱-Endobutton 重建 手术依靠微孔钢板悬吊移植肌腱，不会对骨道壁造成压力避免出现肌腱 和骨道之间的“切割作用” ，术中股骨骨道后壁较薄，股骨肌腱止点相 对更接近解剖点。但是，由于 Endobutton 的悬吊作用，肌腱的固定点与 ACL 的解剖止点仍有一段距离，肌腱在骨道内的悬吊状态容易产生“雨 刷效应” ，造成骨道扩大、骨量丢失。而且由于 Endobutton 微孔钢板属 于进口高值耗材，对经济状况较差的患者负担较大。 图 49&&&&53.骨栓腘绳肌腱结嵌压固定法重建交叉韧带有哪些优、缺点？ 骨栓腘绳肌腱结嵌压固定法重建交叉韧带有哪些优、缺点？ 骨栓腘绳肌腱结嵌压固定法重建交叉韧带有哪些优 由于目前传统 B-PT-B 和 Endobutton 方法重建交叉韧带存在的一些缺点， 我们研究并使用骨栓腘绳肌腱结嵌压固定法重建交叉韧带。这个方法有 以下一些优点： 股骨隧道的设计呈倒置的酒瓶状（图 50） ，肌腱骨栓结为“T”形（图 51、52） ，可完全嵌入瓶颈状的股骨隧道内（图 53） ；骨栓同时增加了移 植肌腱与隧道的接触面积和摩擦力，可以有效阻挡肌腱结滑出；骨栓中 的松质骨有利于与移植物和隧道壁之间的愈合，使肌腱固定更加牢靠。 由于重建后韧带的股骨止点位于靠近股骨关节面的瓶颈处，接近正常交 叉韧带的解剖止点，避免隧道内出现“钟摆现象”,防止隧道扩大及骨质 丢失。手术中使用射频汽化清理髁间窝，尽量不作髁间窝成形术，保留 髁间窝内骨质，有利于增加隧道口强度。肌腱与隧道直径匹配，挤压严 密，可有效防止骨道渗血进入关节腔，同样也避免了关节液浸入骨性隧 道影响移植物和骨道壁愈合。同时隧道与移植肌腱之间植入自体松质 骨，消灭两者之间的缝隙，更有利于愈合。采用环钻和低转速电钻建立 股骨和胫骨隧道，可避免高速旋转产生的局部高热效应，保持骨道的骨 细胞存活，以利于移植物与骨道愈合。利用自体组织修复创伤，生物相 容性好，无金属材料和异物植入，避免使用高值耗材，大大节约了医疗 经费开支。并且因为没有使用微孔钢板，术后不影响进行 MRI 检查。 本方法创伤小，操作简便，不影响髌股关节稳定性，避免了取髌腱引起 的供区并发症。 适合于不同年龄组的患者， 尤其对于骨质疏松患者而言， 肌腱结内嵌入骨栓后和骨隧道之间结合更加稳定。&&&&骨栓腘绳肌腱结嵌压固定法重建交叉韧带的缺点： 由于骨栓腘绳肌腱结嵌压固定法重建交叉韧带为一项新技术，应用 临床及随访时间均较短，其主要缺点需要使用配套的器械，对术者技术 要求较高，需要有丰富关节镜手术经验的医师才可顺利完成。 图 50 图 51 图 52 图 5354.前交叉韧带损伤重建术后膝关节该如何康复？ 前交叉韧带损伤重建术后膝关节该如何康复？ 前交叉韧带损伤重建术后膝关节该如何康复 前交叉韧带损伤采用自体移植物重建术后膝关节功能锻炼应严格遵循 康复程序：术后早期患肢用卡盘式下肢支具固定在屈曲 10°位 2 周， 麻 醉恢复后早期即可开始股四头肌等长收缩练习，术后 5 天下地扶拐不负 重功能练习；膝关节活动范围锻炼：第 1-3 周为 0-60°，3-6 周 0-90°， 7 周后可不限制膝关节屈伸活动度，逐渐达正常范围。其中在康复过程 中应用支具保护十分必要，特别是术后 4-8 周，在此期间，移植韧带坏 死再血管化，属于移植物的韧带化重塑过程和修复重建没有完成阶段， 此时进行激进的康复训练非常危险，容易发生韧带再断裂。所以术后至 少支具保护 12 周，确保移植物与骨性隧道愈合后再去除。在 ACL 重建 的早期，特别是在术后 12 周内移植物与骨性隧道未完全愈合，移植物 两端固定处往往是力学薄弱点。所以术中牢固的固定非常重要，这样可 以防止移植物在骨隧道滑脱并且有利于早期功能锻炼。 异体移植物重建 ACL 后需经历一年以上的生物重塑过程，术后应 采取较保守的康复措施，根据异体移植物在体内不同时期的生物力学特 性制定康复计划，指导患者康复训练。康复期分 4 期： （1）制动期：术&&&&后 3 周，移植物细胞坏死，应用支具制动膝关节，患肢免负重、做等长 肌肉收缩用用卡盘式支具支具固定，ACL 重建术后膝关节屈曲 30°固 定。单纯 PCL 重建术后膝关节 10°位固定,PCL 重建合并半月板缝合或 LCL 重建术后膝关节屈曲 30°位固定。 （2）限制活动期：术后第 4～6 周，属于细胞的再生期，用支具保护限制膝关节在 10～90°之间活动， 拄拐辅助行走、部分负重；ACL 重建开始做腘绳肌锻炼，PCL 重建组开 始做股四头肌锻炼； （3）免体期：术后 7～22 周，此期间移植物内血管 再生改建，在重建韧带机械性能未达到最高水平前，避免剧烈运动，防 止移植物松动或断裂。去除支具后逐渐恢复日常活动，膝关节主动屈伸 练习，股四头肌锻练及腘绳肌锻炼，避免剧烈运动及负重下蹲； （４） 运动恢复期：23～30 周,血管再生达到高峰，胶原纤维重塑基本完成， 移植物趋于成熟，可逐渐恢复体育运动，避免参加高强度的对抗运动。 人工韧带移植重建患者，术后支具固定于 10°位 3 周左右，待膝关节疼 痛、肿胀消除后即可逐步恢复日常活动。和自体及异体移植重建手术患 者不一样的是，除职业运动员患者外，应尽量避免进行剧烈运动，以免 因人工韧带磨损过早进行翻修手术。55.后交叉韧带损伤重建术后如何康复？ 后交叉韧带损伤重建术后如何康复？ 后交叉韧带损伤重建术后如何康复 自体移植物重建 PCL 术后处理：膝关节伸膝位固定在 10-30?位 4 周左右，术后早期行股四头肌等长收缩功能练习。膝关节活动范围康复 过程：第 4-6 周为 10-60 度，6-9 周 0-90 度，12 周后可不限制膝关节屈 伸活动度。&&&&异体移植物重建 PCL 后需经历一年以上的生物重塑过程， 术后应采 取较保守的康复措施，根据异体移植物不同成熟时期制定康复计划，指 导患者康复训练。康复期分 4 期： （1）制动期：术后 3 周，移植物细胞 坏死期，应用支具制动膝关节，患肢免负重、做等长肌肉收缩用用卡盘 式支具支具固定，PCL 重建术后膝关节屈曲 30°固定。单纯 PCL 重建 术后膝关节 10°位固定,PCL 重建合并半月板缝合或 LCL 重建术后膝关 节屈曲 30°位固定。 （2）限制活动期：术后第 4～6 周，细胞的再生期， 用支具保护限制膝关节在 10～90°之间活动， 拄拐辅助行走、 部分负重； PCL 重建开始做腘绳肌锻炼，PCL 重建组开始做股四头肌锻炼； （3）免 体期：术后 7～22 周，血管再生，在重建韧带机械性能未达到最高水平 前，避免剧烈运动，防止移植物松动或断裂，去除支具，逐渐恢复日常 活动，膝关节主动屈伸练习，股四头肌锻练及腘绳肌锻炼，避免剧烈运 动及负重下蹲； （４）运动恢复期：23～30 周,血管再生达到高峰，胶原 纤维重塑基本完成，移植物趋于成熟，可逐渐恢复体育运动，避免参加 强对抗运动。 人工韧带重建 PCL 术后患者恢复步骤同 ACL 人工韧带重建术后步骤。56．有什么方法可以治疗交叉韧带松弛吗？ ．有什么方法可以治疗交叉韧带松弛吗？ 随着关节镜设备的不断完善，目前对于韧带松弛的患者临床可以使用射 频皱缩技术进行治疗。射频汽化探头不同于传统的高频电刀，它内部的 高频电流比一般手术电刀高出一倍，在双极工作模式下，对软组织产生 消融、 止血和皱缩 3 种不同的作用， 被誉为关节镜手术器械的一次革命。&&&&在宽幅低温的微波作用下，局部肌腱组织出现纤维组织收缩，用射频皱 缩技术治疗后的 ACL 能由松弛转为紧张，恢复其局部张力，有助于维 持关节稳定性。对 ACL 连续性良好但因松弛导致功能缺失的患者，采 用射频皱缩术开辟了一条新的治疗途径，使其张力恢复，可以免除交叉 韧带重建手术。皱缩术后膝关节用支具保护，加强股四头肌功能练习和 康复训练，防止韧带出现再次松弛。半年内避免剧烈运动，术后定期复 查，如果术后 ACL 仍然松弛并出现膝关节不稳症状，应进行交叉韧带 重建手术。57.什么叫膝关节后外侧角损伤？ 什么叫膝关节后外侧角损伤？ 什么叫膝关节后外侧角损伤 膝关节后外侧角(posterior lateral corner PLC)是膝关节后外侧区域 肌腱、韧带、关节囊等结构的总称。PLC 上界为股骨外上髁平面,下界约 相当于腓骨颈平面； 内侧为膝关节纵向中轴线,外侧是髂胫束下方的后内 缘。解剖上 PLC 由浅及深分为三层,浅层包括膝外侧副韧带、豆腓韧带、 弓状韧带；中层由腘腓韧带和腘肌腱组成；深层主要是关节囊及其增厚 部分。 膝关节后外侧角损伤是指上述结构在直接或者间接暴力作用下发 生的损伤，大多由车祸、坠落伤和运动伤引起，并常伴随后交叉韧带损 伤， 伸膝位时作用于胫骨前内侧的后外侧方向暴力是 PLC 损伤的常见类 型。其中，单纯 PLC 损伤少见，仅占 1.6％，而合并其它韧带损伤的发 生率为 43％－80％。 PLC 损伤的常见类型包括：①腘肌腱或者外侧副韧带（LCL）从股骨附&&&&着点撕脱；②股二头肌腱、腘腓韧带或 LCL 从腓骨头附着处撕脱；③ 腓骨头或腓骨茎突撕脱骨折；④LCL、腘腓韧带或腘肌腱在韧带实质部 断裂；⑤胫骨平台外侧缘撕脱骨折。58.损伤后膝关节后外侧不稳需要重建吗？ 损伤后膝关节后外侧不稳需要重建吗？ 损伤后膝关节后外侧不稳需要重建吗 膝关节后外侧稳定结构包括一组静力性稳定结构和一组动力性稳 定结构。 静力性稳定结构包括外侧副韧带、 腘腓韧带、 弓状韧带复合体、 豆腓韧带和后外侧关节囊； 动力性稳定结构包括股二头肌肌腱、 髂胫束、 腘肌复合体。其中,外侧副韧带主要防止膝关节内翻， 同时也辅助防止胫 骨外旋和后坠；腘腓韧带在防止胫骨后坠和膝关节内翻方面起着重要的 作用,同时对胫骨过度外旋也有限制作用,腘肌的腱性部分主要防止胫骨 外旋,同时辅助性防止胫骨后坠和膝关节内翻。 由此可见， 膝外侧副韧带 是对抗膝内翻的主要结构，而腘腓韧带是对抗胫骨上端后外旋的最重要 机制。其中，膝外侧副韧带自股骨外上髁向下走行，附着于腓骨小头； 腘腓韧带自腓骨后上缘的顶端向内上方呈扇形止于腘肌腱。腘腓韧带有 前后两束组成，前束在腘肌腱附着部较宽，后束附着部较窄，恰好附着 于腘肌肌腹和肌腱结合处。 PLC 损伤后由于膝外侧副韧带和腘腓韧带力学稳定机制的丧失， 导 致膝内翻活动度和胫骨上端旋转移位的增加，临床出现膝内翻不稳和膝 后外侧旋转不稳等症状。 Vogrin 等研究发现 PLC 结构损伤后可以导致膝 后外侧旋转不稳，使后交叉韧带承受的应力增加，从而导致膝关节其他 软组织损伤机率增大。&&&&膝关节后外侧不稳的治疗取决于 PLC 损伤的程度， PLC 损伤程度根据 Hughston 分为三度：即屈膝 0～30?内翻应力下与对侧膝关节比较，外 侧关节张开 0～5mm 为Ι?，6～10mm 为П?，超过 10mm 为Ш?。其中， Ι?和П?的 PLC 损伤可采用保守治疗； 但Ш?损伤则需行重建手术治疗， 单纯性或混合性 PLC 损伤造成明显膝关节内翻和/或膝后外旋转不稳定 应该手术重建 PLC。 由于 LCL、腘肌腱和腘腓韧带是膝关节 PLC 的重 要稳定结构，能抗膝关节内翻、外旋和胫骨后坠，所以修复重建损伤的 PLC 主要是针对这三者结构的重建手术。59.正常关节软骨的组成结构是什么？ 正常关节软骨的组成结构是什么？ 正常关节软骨的组成结构是什么 关节软骨属于透明软骨，是一种无血管、神经和淋巴分布的结缔组 织，所以关节软骨损伤后不易修复。关节软骨由软骨细胞和细胞外基质 组成，其中细胞少而基质丰富。软骨细胞约占软骨总体积的 1%左右， 细胞本身参与基质的合成与分解。软骨基质由胶原纤维、蛋白多糖和充 填于其中的水三部分组成，通过它们之间的有机结合，使软骨具有传递 负荷、吸收振荡、润滑关节等功能。软骨细胞可合成与分泌Ⅱ、Ⅸ和Ⅺ 型胶原，其中以Ⅱ型胶原为主，约占胶原总量的 90%。Ⅱ型胶原又分为 A、B 两型，现有研究证实ⅡB 型胶原为关节软骨所特有的组成成分。 从显微镜下结构来看，关节软骨又分为表层、移行层、辐射层和钙 化层 4 层。胶原纤维由钙化层向表层呈斜向走行过程中互相交叉形成纤 维网状结构，从而交织成无数的“拱形结构” ，具有抵抗压力负荷的作 用。&&&&蛋白多糖是基质的另一种重要组成，主要包括透明质酸、硫酸软骨素和 硫酸角质素。 蛋白多糖的结构是以透明质酸为主干， 结合蛋白质多肽链， 而硫酸软骨素和硫酸角质素通过侧基原子与蛋白质多肽链相连。由于透 明质酸具有高度亲水的特性，从而使基质中含水量丰富，可占关节软骨 净重的 80%左右。 结合了大量水分的蛋白多糖依附并充填于胶原纤维所 构成的拱形网状结构中，使软骨基质成为既具有一定强度和硬度，又具 有一定韧性和弹性的闭合整体，形成了关节软骨独特的生物学性能和力 学性能。60.什么是髌骨软化症？ 什么是髌骨软化症？ 什么是髌骨软化症 髌骨软化症这一名词源自 1928 年，Aleman 用它笼统概括了髌骨关 节软骨退变后出现以疼痛为主的一些症状。除了“软骨软化” ，还有其 它许多名词描述这种综合症，例如髌股综合症，髌股关节痛，伸膝装置 发育不良，膝前痛综合症等，但都未被普遍接受。很多时候，髌骨关节 面软骨的病变程度并不和患者症状轻重成正比，例如有些关节面病变轻 微的患者存在明显的髌股关节疼痛症状；相反，有些没有髌股关节痛的 患者却有明显的髌骨关节面病变。由此可见，髌骨软化很多时候应该作 为一种临床综合症的总称，而不是一种软骨的病理状态描述。 髌骨软化的基本病理改变和骨性关节炎不同。对于髌骨软化而言， 病变首先是软骨深层的基质成分和胶原纤维改变，它是一种软骨深层的 病变，累及到浅层时只是病变持续进展的结果，这种病变通常软骨表面 光滑完整。相反，骨性关节炎的最初病理改变通常发生在软骨表面，软&&&&骨组织中横行纤维的连续性丧失，水分基质减少，随之出现软骨表面毛 糙，通常在关节镜下肉眼可见。 软骨软化主要归因于基质中硫酸粘多糖蛋白成分的减少。变化最常发生 于软骨深层两个部位中。 一是在横跨分开内外侧关节面的髌骨嵴 1cm 直 径的范围；二是横跨分开内外侧关节面的中心嵴下部的范围。这些部位 通常都是连在一起，甚至有时相互融合（图 43-151） 。如果这些部位在 日常活动中局部没有受力，即使出现软骨软化也意义不大。然而，当这 些部位参与膝关节的生物力学传递，通常是在某一极度活动范围时发挥 作用，此时关节面软骨在力学上不足以支撑胶原支架，其复合结构开始 破坏，即发生退变性毛糙。这些变化逐渐从软骨表面逐渐加深到软骨全 层直至软骨下骨。Goodfellow 等发现 23 例患此病的年轻患者中，14～ 27 岁居多， 主诉髌股关节痛。 Goodfellow 认为疼痛是由于胶原纤维间质 区纤维结构的紊乱所引起，膝关节活动中软骨局部应力变化累及到软骨 下骨质，病变软骨无法吸收局部应力而使软骨下骨受力增加，学者认为 这可能导致对软骨下骨上神经末梢的疼痛刺激。而在其它一些关节中， 部分关节软骨即使不与其对应的关节软骨相接触也有发生表面纤维化 的倾向。这些病变与年龄相关，呈非进行性，多伴有软骨外观改变，并 且它们一般不会进一步发展到全层软骨剥脱。61.髌骨软化症有哪些临床表现？ 髌骨软化症有哪些临床表现？ 髌骨软化症有哪些临床表现 髌骨软化症的症状和体征没有特异性，大多数髌骨软化症的患者表 现为膝关节前方轻度钝痛不适，尤其在保持一个位置久坐后明显，称为&&&&“电影院征”或“剧场征” ；患者可能出现活动时交锁或打软腿的主观 感觉，下楼时疼痛和打软腿的症状可能更明显；少数患者伴有不同程度 的滑膜炎症，可能有关节饱满或肿胀症状。 关节软骨没有神经末端，因此病变的软骨本身并不是疼痛的直接原因。 在髌骨软化症的患者中，滑膜和软骨下骨可能是产生疼痛的两个因素。 随着髌骨软化症的进展，关节软骨碎屑脱落进入关节腔内可能对滑膜产 生化学刺激，导致肿胀及疼痛。Ficat 和 Hungerford 认为由于髌骨软骨 软化所导致的软骨生物力学性质丧失，使负重转移到软骨下骨，由此产 生疼痛症状。Insall 认为大部分髌骨软化的年轻患者都同时伴有伸膝装 置力线异常， 它可能是产生疼痛的原因， 而不是关节自身的病变所引起。 但目前大多数学者比较倾向于 Ficat 等人的观点。62.髌骨软化症不治疗可导致的后果有哪些？ 髌骨软化症不治疗可导致的后果有哪些？ 髌骨软化症不治疗可导致的后果有哪些 髌骨软化症一般是指髌骨软骨的软化和进行性破裂，常见致病因素为髌 骨外伤、髌骨不稳定等，其病理变化有基底型和表面型两种。基底型病 变开始于软骨与骨交界面，逐渐向软骨表面发展，多由于外伤致交界面 承受过多的负荷和剪力，好发于内侧面和髌骨下极；表面型病变从髌骨 软骨表面开始，逐渐向深层发展，直到最终软骨下骨质暴露，好发于髌 骨外侧面。髌软骨软化症如果予以处理，可能出现的后果是：1、髌软 骨软化病变继续进展，软骨进行性软化、退变，导致髌骨软骨内形成高 压，出现髌骨的持续性疼痛症状；2、髌软骨退变、磨损，软骨下骨质 外露，继发髌股关节骨性关节炎；3、髌软骨内压增高及髌股骨性关节&&&&炎导致疼痛症状，在机体自我保护机制作用下，引发膝关节 Q 角改变， 进而膝关节力线改变，不正常的生物力学传导继发膝骨性关节炎病变发 生。63.为什么关节软骨损伤在 X 线片上不显影？ 为什么关节软骨损伤在 线片上不显影？ X 线影像的形成基于以下三个基本条件：1、X 线具有一定的穿透 力，能穿透人体的组织结构；2、被穿透的组织结构存在着密度和厚度 的差异， 线在穿透过程中被吸收的量不同， X 以致剩余的 X 线量有差别； 3、这个有差别的剩余 X 线量本身是不可见的，但经过显影过程，例如 经 X 线片的显示，就能获得具有黑白对比、层次差异的 X 线影像。 人体组织结构的密度可分为三类，分别是高、中、低密度组织。其中， 软骨、肌肉、神经、实质器官、结缔组织及体液等属于中等密度组织。 人体四肢关节包括骨端、关节软骨和关节囊，每个骨端的骨性关节面覆 盖的关节软骨为透明软骨。由于除相应的骨端以外，关节的其它结构如 关节囊、关节软骨等均为中等密度的软组织，缺乏天然对比，因而在 X 线片上无法显影，所以关节软骨损伤后在 X 线片上是不显影的。64.微骨折术如何治疗关节软骨损伤？ 微骨折术如何治疗关节软骨损伤？ 微骨折术如何治疗关节软骨损伤 微骨折术是采用微骨折锥在软骨损伤部位钻孔直至软骨下骨，使得 软骨下骨中的骨髓细胞、软骨源和骨源性细胞渗出至软骨损伤区，进而 分化形成纤维软骨覆盖并修复关节软骨损伤区（图 54） 。虽然再生的纤 维软骨其生物力学性质无法和透明软骨相比，但可以部分代偿损伤区功&&&&能。微骨折术操作简单，组织损伤较小，对于小面积的软骨损伤可取得 满意的治疗效果。 图 5465.什么情况下关节软骨损伤可以用微骨折术？ 什么情况下关节软骨损伤可以用微骨折术？ 什么情况下关节软骨损伤可以用微骨折术 关节软骨损伤的微骨折术的适应症包括： （1）由外伤或剥脱性骨软骨炎 所致的股骨髁、滑车局限性全层软骨缺损； （2）患者年龄一般在 15-55 岁之间， 且膝关节无骨性关节炎等改变， 损伤面积在 2～5cm2 之间； （3） 若患者软骨损伤是由于关节力线改变所引起，则单纯行微骨折术往往效 果不佳，必须改善关节力线。66.软骨移植有哪些适应征和禁忌征？ 软骨移植有哪些适应征和禁忌征？ 软骨移植有哪些适应征和禁忌征 软骨移植包括自体软骨移植（图 55、56）和同种异体软骨移植，并 且随着基因工程的不断进展，未来异种软骨移植也可能应用于临床。自 体软骨移植一般适合于急性或慢性创伤所导致的股骨内外髁负重区的 全层软骨损伤( Ⅲ°～Ⅳ°)，总面积在 1.0～2.5 cm2 之间。大面积软骨 损伤不适合采用自体软骨移植治疗, 主要是缺乏足够的自体软骨来源。 另外年龄超过 50 岁的患者尽量不采用这种方法, 因为这些患者的供区 软骨因年龄增大质量欠佳。同种异体软骨移植主要适应于急性或慢性创 伤导致的股骨内外髁负重区总面积大于 2cm2 的软骨全层损伤( Ⅱ°～ Ⅳ°) 。目前主要采取两种方法, 新鲜异体软骨移植和冷冻异体软骨移 植。&&&&图 55图 5667.什么叫关节内游离体？ 什么叫关节内游离体？ 什么叫关节内游离体 关节内游离体，又称“关节鼠” ，因为它就像老鼠一样在关节内到处 乱窜。 （图 57） 。关节内游离体可来自软骨、软骨下骨或滑膜，可以是完 全游离，也可能会有软组织束带相连。最常见的病因有以下几种： (一)剥脱性骨软骨炎 本病实质上是骨骺或关节内骨软骨的缺血性坏 死。软骨下骨坏死后，覆盖于其上的软骨逐渐脱落下来成为游离体，常 发生于膝及肘关节。在膝关节，病变几乎都位于股骨内髁，在肘关节则 多发于肱骨小头。 偶有发生在髋关节(股骨头)和踝关节(距骨)。 此病原因 目前不明，考虑和病变区域营养动脉的栓塞有关。创伤的致病作用尚不 能完全确定，发病可能还伴有先天性因素，因为有部分患者有家族史并 且多关节受累。 (二)关节面骨折 少见，大多数关节面骨折为软骨骨折，X 线不能发 现。有极少数肱骨内髁骨折后，碎片可嵌入关节内，常有肌肉相连。患 者在发病前有明显的外伤史及关节肿胀、活动受限等体征。 (三)骨关节炎 常见，患者剥脱的软骨或增生骨赘脱落进入关节腔 内， 亦可能形成游离体。 这种游离体大部分有滑膜相连， 位置相对固定， 如果没有明显症状，一般不需要手术。 (四)滑膜软骨瘤病 较少见，多由于滑膜组织过度增生，其中小部分 滑膜组织发生软骨化而脱落入关节腔，最后这些软骨除少部分被吸收 外，大部分钙化后形成游离体。&&&&图 57 膝关节内游离体68.关节游离体对关节有害吗？ 关节游离体对关节有害吗？ 关节游离体对关节有害吗 关节游离体可因关节活动而改变其位置，就像老鼠一样在关节内乱窜， 所以关节内游离体又有个很形象的称呼： “关节鼠” 。如果游离体活动时 别卡在关节面之间，会导致关节急性绞锁无法活动，关节局部疼痛、肿 胀，有时甚至可在关节表浅处摸到游离体。如果以上过程反复发生，则 患者很可能早期出现关节骨性关节炎。69.什么是髁间窝撞击？应该如何处理？ 什么是髁间窝撞击？应该如何处理？ 什么是髁间窝撞击 髁间窝撞击是指由于各种原因，如骨质增生、创伤、先天因素等， 导致股骨髁间窝狭窄，膝关节在屈伸活动中狭窄的髁间窝与前交叉韧带 之间反复发生摩擦、撞击。髁间窝撞击长期存在将导致前交叉韧带慢性 损伤、变性，严重者甚至断裂、消失。由于前交叉韧带病变从而进一步 导致关节不稳，加快骨性关节炎的发展。 对于放射学检查明确的髁间窝撞击可以采用关节镜下髁间窝成形术进 行处理，用咬骨钳咬除多余骨赘进行粗略成形，再用磨钻打磨成正常或 接近正常形状，并在关节镜监视下观察膝关节屈伸活动中髁间窝与前交 叉韧带之间撞击消失与否。70.髁间窝成形术的手术操作标准有哪些？ 髁间窝成形术的手术操作标准有哪些？ 髁间窝成形术的手术操作标准有哪些 由于骨性关节炎或创伤等原因引起股骨髁间窝和髁间棘之间骨赘增&&&&生，可导致髁间窝狭窄（图 58、59） 。临床表现为膝关节屈曲畸形，站 立时膝关节不能完全伸直，最大伸直时呈拱桥样畸形改变，同时可伴有 膝关节内翻或外翻畸形。此改变直接导致膝关节负重点及应力点后移， 加重半月板后角及股骨髁、胫骨平台软骨磨损。并且撞击容易导致股骨 髁间的前交叉韧带（ACL）嵌压、磨损退变。关节镜下可见 ACL 外形 变细，表面失去光泽，纤维束毛糙不整齐。关节镜下髁间窝成形术主要 使用镜下咬钳咬除及使用磨钻磨削增生的骨赘，对股骨髁间窝进行扩大 成形，扩大髁间窝容积，解除髁间窝内 ACL 的嵌压。而髁间窝成形术 的成功与否，则必须通过关节镜下对膝关节活动的观察来确定，镜下如 果观察到撞击消失、伸膝功能明显改善，ACL 不再受到摩擦，表明手术 已达到预期目的。 术中采用标准膝关节镜手术前内、前外侧入路, 首先按顺序对关节 腔全面检查，常规行关节镜清理术。 进一步检查髁间窝是否有骨赘形成, 是否有游离体存在及软组织增生(增生滑膜及纤维瘢痕组织) 及前交叉 韧带是否有明确的磨擦痕迹, 有无纤维分离、断裂。然后,屈伸膝关节动 态检查髁间窝顶部与前交叉韧带是否有撞击现象, 明确是否有髁间撞击 征的存在。 针对不同的情况分别处理,用电动滑膜刨削器清除髁间窝增生 的滑膜及纤维瘢痕组织,用髓核钳摘除游离体,然后屈膝 90°位换刨刀或 磨钻切(磨) 除髁间窝部骨赘（图 60）,并扩大股骨髁间窝前外侧壁 3～5 mm ,加宽髁间窝;在髁间窝顶部前外侧 1/ 2 或 2/ 3 部用一小弧形骨刀由 前上向后下斜形切除部分骨质,加深髁间窝顶部 5～10 mm ,并扩大股髁 窝角使之& 40°。术中可将关节镜探针放入两者之间以判断这一距离,&&&&确定不再有髁间窝与前交叉韧带之间的撞击摩擦现象。术后加压包扎手 术后 2～3 d 行 CPM 功能锻炼,门诊随诊康复训练 3～6 个月。 图 58 正常膝关节髁间窝 图 59 膝关节髁间窝狭窄 图 6071.什么是滑膜皱壁综合征？ 什么是滑膜皱壁综合征？ 什么是滑膜皱壁综合征 膝关节滑膜皱襞分为髌上滑膜皱襞和髌下滑膜皱襞（图 61） ，滑膜 皱襞和其它关节的滑膜组织一样，若受到炎症、创伤等刺激，可出现充 血水肿、增生肥厚等改变，并导致相应的临床症状（图 62） 。髌上滑膜 皱襞多位于髌上内侧或外侧，膝关节屈曲活动时，髌上皱襞在股骨髁滑 动，引起疼痛或膝关节肿胀。有时髌上滑膜皱襞会引起膝关节绞锁甚至 打软腿症状，从病史及查体分析很容易与半月板损伤相混淆，主要依靠 关节镜检查确诊。髌下滑膜皱襞多见于青年男性，有明确外伤史或膝关 节过度使用病史， ，如直接碰撞、跪地撞击、反复蹲起等。临床症状以 膝前区疼痛、肿胀为主，很难与髌下脂肪垫炎相鉴别，关节镜切除后症 状可明显缓解。一般文献报道髌上滑膜皱襞较多，对髌下滑膜皱襞报道 相对较少，可能是由于发病率较低或对本病认识不足所致。 图 61 关节镜下滑膜皱襞 图 6272.膝关节为什么会突然出现“打软腿”的症状？ 膝关节为什么会突然出现“打软腿”的症状？ 膝关节为什么会突然出现 “打软腿”是指膝关节突感无力、打软，甚至有膝关节的自发性脱 落感，有时伴有明显疼痛，甚至当时跪倒在地。 “打软腿” 一般有以下一些常见原因： 韧带损伤 （髌韧带、 交叉韧带等） 、&&&&股四头肌萎缩、半月板损伤、半月板囊肿、盘状半月板、滑膜皱襞综合 征、髌骨半脱位、骨性关节炎、游离体等。这些可能导致膝关节不稳的 原因，经常会因小腿上抬无力出现“打软腿” 。还有小部分患肢没有器 质性病变，主要因为心理因素在“作怪” ，多见于既往有髌骨骨折史， 活动时总担心再次跌倒而致骨折，所以经常发生自发性“打软腿” 。73.什么叫绒毛结节性滑膜炎？ 什么叫绒毛结节性滑膜炎？ 什么叫绒毛结节性滑膜炎 绒毛结节性滑膜炎是发生于滑膜和关节腱鞘的增殖性疾病，病变部 位的滑膜组织异常增殖，增生的滑膜组织呈绒毛或结节样纤维结缔组织 突起。绒毛结节性滑膜炎分为局限性和弥漫型两种，局限性病变特点为 泡沫细胞、纤维组织、巨细胞和含铁血黄素沉积，治疗上可予以边缘切 除，可防止复发。弥漫性病变在组织学上改变与局限性病变相同，常见 于膝关节，侵犯整个滑膜，但髋、踝、肩、腕等关节均可以发病。表现 为单关节的疼痛与肿胀，可触及肿块，感觉犹如海绵样弹性。局部皮温 增高，关节内积液明显，关节腔穿刺为血性液体，穿刺液培养一般为阴 性。常使关节活动受限，甚至可能出现绞锁及弹响，并伴有急性疼痛。 如患者伴有急性起病及外伤史，极可能与半月板损伤及创伤性关节炎相 混淆。该病起病缓慢，病程长达 10 余年，有明显的侵蚀性，但不转移。 病因不甚明确，考虑可能与创伤、出血、代谢紊乱、炎症肿瘤有关系。 临床上放射学可表现为骨侵蚀，核磁能很好显示软组织肿块病变情况 （图 63） 。治疗上主要予以手术切除全部滑膜，术后容易复发。如弥漫 性病变手术无法控制，可考虑放射治疗。&&&&图 63MRI 显示病变部位74.绒毛结节性滑膜炎能否使用关节镜进行清理？ 绒毛结节性滑膜炎能否使用关节镜进行清理？ 绒毛结节性滑膜炎能否使用关节镜进行清理 绒毛结节性滑膜炎可以予以关节镜下清理治疗，关节镜属于微创治疗， 对关节内微环境干扰小，术后患者关节功能恢复快（图 64） 。传统切开 手术损伤大，并且由于滑膜病变范围不易确定，难以完全确定手术切除 范围，一般 5 年后复发率达到 50％。关节镜下手术，视野被镜头放大， 可以仔细观察滑膜病变范围，做到尽可能的彻底切除。但传统开放手术 可以直接进行病灶清除，如病变累及范围较大，关节内滑膜病变严重， 滑膜绒毛充血水肿后过于肥厚，可以考虑进行切开手术，不可一味追求 镜下手术。 图 64 关节镜下绒毛结节性滑膜炎病变75.什么是膝关节胫骨结节骨骺炎？ 什么是膝关节胫骨结节骨骺炎？ 什么是膝关节胫骨结节骨骺炎 胫骨结节骨骺是髌骨下髌腱的附着部位，大约在 11-13 岁时出现，17-18 岁时它与胫骨近端骨骺融合，反}