自2016年1月1日起，我国全面实施二胎政策，在妇科或生殖中心门诊，医生常常会问，你的年龄多大？初次来月经是什么时候来的？现在月经情况如何？备孕多久没有怀孕了？从这一些系列的问题来看，殊不知医生正在通过问诊去了解患者的卵巢功能。

我们知道卵巢功能正常是女性能否顺利怀孕的必要条件之一，一旦卵巢不排卵或者没有优势卵泡（小卵泡多），育龄女性就会遇到生育困难。在二胎政策放开以来，应孕律用户的反馈，2016年6月16日19时30分，原北京协和医院商莉教授从10个方面与粉丝在孕律直播间分享了二胎时代遇到排卵障碍怎么办？

商莉教授，妇产科主任医师，先后于北京协和医院妇产科工作，2008年于加拿大哥伦比亚大学温哥华总院学习进修，现任宁夏人民医院妇产科主任，学科带头人，任中华医学会妇科第一第二届，宁夏医学会副主任委员，从事妇科产科33年，擅长于生殖内分泌，子宫内膜异位症，多囊 卵巢综合征不孕等。 2011年参与了《中华妇产科学》部分章节的编写。为全国著名妇产科专家高国兰教授主编《宫颈癌就医指南》(2014年出版一书的推荐专家)

首先，商教授从排卵的机制着手，给孕律粉丝介绍了正常的排卵机制是什么？对于女性朋友来说，要有排卵需要保证下丘脑-垂体-卵巢轴的正常运行。

下丘脑好像一个司令部，它分泌促性腺激素释放素，即下达命令使垂体分泌促性腺激素，卵巢接到促性腺激素的指令后分泌雌激素和孕激素促使卵泡发育成熟继而排卵。这一系统的任何一个环节出现故障都可能导致排卵障碍。

从临床来看，在排卵障碍中下丘脑功能障碍占38%，垂体疾病占17%，卵巢功能障碍占大约45%。显而易见，排卵障碍是不尽相同，又存在个体差异性，因此对于排卵障碍的治疗，病因是关键，个性化治疗很重要。

排卵障碍又名育龄期无排卵，它是指育龄女性长期无卵子成熟排出的病理状态，是不孕症的主要原因之一。目前有统计显示,我国排卵障碍占女性不孕的 20% ~ 38% （二胎政策前的数据，二胎放开后，这个数据有可能上升），如果计算无排卵综合征有多种临床、生化和形态学异常，育龄期无排卵多伴随着闭经或严重的月经少。此外还存在生理状态的无排卵：如青春期下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴(hypothalamic - pituitary - ovarian axis, HPOA)未成熟、妊娠期 / 哺乳期无排卵、育龄妇女偶发的无排卵周期、围绝经期无排卵等不在本次微课堂范畴。

三、育龄期排卵障碍的原因有哪些

商教授指出，育龄期排卵障碍病因复杂,准确评估和定位病因是有效治疗的关键。目前导致育龄期排卵障碍的原因主要包括以下五个方面，对于正在备孕二胎的女性来说，也不例外。

• 下丘脑功能紊乱：中枢神经系统性无排卵和下丘脑性无排卵；下丘脑性无排卵原因

可分为功能性及器质性两大类。

①过度紧张、精神打击、环境改变 ；

②体重过轻或过重：过度节食导致神经性厌食；

③持续剧烈运动 ：与患者的心理背景应激反应程度及体脂下降有关

④药物 ：长期服用氯丙嗪、避孕药等药物 ；

⑤营养不良性疾病：慢性消耗性疾病、肠道疾病、营养不良等；

器质性不排卵的原因包括

②下丘脑肿瘤、颅咽管肿瘤

③颅脑损伤 ：外伤、颅内严重感染等因素

2、垂 体 疾 病 不排卵，商教授介绍了空蝶鞍综合征、高泌乳素血症、席汉氏综合征、垂体肿瘤和库欣病肢端肥大症。

3、卵 巢 功 能 异 常

商教授介绍了先天性卵巢发育异常，卵巢抵抗综合征 (ROS)和卵巢早衰（POF）、多囊卵巢综合征（PCOS）、未破裂卵泡黄素化综合征(LUFS)。目前排卵障碍最为常见的疾病就是多囊卵巢综合症和卵巢早衰。

其中，多囊卵巢综合征PCOS 是最常见的卵巢功能异常的无排卵病因。其临床表现主要为月经稀发、高雄激素体征、卵巢多囊样改变、不孕,同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常。 u部分流行病学调查数据显示,我国发病率在 2.2% ~6.46% ,其中,稀发排卵约占 62.6% ,无排卵约为19.7% 。PCOS 病因尚未完全明确,目前认为的可能机制:遗传因素、环境因素 、慢性炎症、社会心理因素(长期焦虑、不良生活习惯)等。

卵巢早衰是指女性在 40 岁以前发生自然绝经。 评估总体人中 POF 的发病率约在0.3% ~ 0.9% ,闭经患者中 5% ~ 10% 为 POF。卵巢早衰的临床表现为继发性闭经,生殖激素测定显示性激素水平低,Gn升高。uPOF 的病因复杂,可能与以下因素有关:遗传因素（与X染色体异常相关） 、酶缺陷（ 1 - 磷酸半乳糖 - 尿嘧啶核苷酸转移酶的缺陷或17α -羟化酶缺陷）、免疫因素（如自身免疫性疾病，以桥本氏甲状腺炎最常见）、卵巢损伤（如放射性、 化学药物治疗、 卵巢手术） ，仍然有很多POF患者尚不能明确其病因。

LUFS 是指在 LH 峰值后 48 h 卵泡仍不能排出卵子,卵泡持续存在最后原位黄素化。u临床以月经周期正常，有类似排卵表现但持续不孕为主要特征。育龄女性中的发病率为5% ~10% ,不孕女性中可达25% 。u可能的机制包括卵巢周期调控紊乱、卵巢因子局部调控紊乱、机械因素及精神心理因素等。 LUFS 并非一种独立的疾病,但却是不排卵的重要原因之一。

（3）未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）

LUFS 是指在 LH 峰值后 48 h 卵泡仍不能排出卵子,卵泡持续存在最后原位黄素化。u临床以月经周期正常，有类似排卵表现但持续不孕为主要特征。育龄女性中的发病率为5% ~10% ,不孕女性中可达25% 。u可能的机制包括卵巢周期调控紊乱、卵巢因子局部调控紊乱、机械因素及精神心理因素等。 LUFS 并非一种独立的疾病,但却是不排卵的重要原因之一。

4、其他内分泌腺体的异常亦可能导致排卵障碍

甲状腺功能异常时,可影响垂体促性腺激素(Gn) 释放及 Gn -PRL 平衡,并降低卵巢对 Gn的敏感性,抑制排卵及性激素合成。部分患者可出现血清睾酮水平升高及腺外雌激素合成增多,并可出现高催乳素（PRL）血症。肾上腺功能异常,一方面可通过反馈机制引起促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌异常,干扰垂体促性腺激素(Gn) 分泌,同时还可使糖皮质激素及雄激素分泌异常,从而抑制 Gn的分泌功能导致无排卵。

5、环境中有害物质，尤其是环境激素,对人类生殖的不良影响已被确认

商教授认为，二胎时代营养不良、肝脏疾病以及有毒物质 ( 如苯、汽油、铅、砷等) 的接触,均有可能影响正常排卵。其中，严重营养不良导致蛋白质缺乏可引起促性腺激素(Gn )的缺乏。维生素B1 可影响肝脏对雌激素的破坏造成异常子宫出血,维生素E缺乏可能会影响卵巢的生殖功能,影响排卵。 肝功能受损的妇女血中雌激素水平升高,可引起月经过多,缺铁性贫血因组织缺铁致子宫内膜生物学功能不全而出现月经过多,这些恶性循环均可影响排卵机制。

不论二胎政策是否放开，环境因素对怀孕的影响是存在的，因而环境因素对生殖健康的影响也日益受到重视,环境中有害物质尤其是环境激素,都对人类生殖机制和人类生殖细胞的正常功能有不良影响。

四、监测排卵的方法有哪些

在了解完排卵障碍的原因后，不少备孕二胎的高龄女性，希望能够提高受孕的概率，于是商教授介绍了超声卵泡监测和基础体温监测排卵的2种方法。

目前超声卵巢监测都采用阴道镜，一般从月经周期第10天开始监测，1-2天观察1次，通过连续观察，可看到卵泡逐渐长大，并向卵巢表面迁移，第10-12天可确定优势卵泡(>14mm)，排卵前卵泡每天长2-3mm。成熟卵泡18-24mm(自然周期17mm，促排卵>18mm ,克罗米芬促排卵>20mm)，位于卵巢表面 。

超声检测卵泡的两种结果：

排卵征象：①卵泡破裂：卵泡塌陷、体积缩小、无回声区消失；②血体、不规则有强回声光点的囊肿； ③盆腔积液：20%可见积液(排出4-6ml卵泡液，B超可测出>5ml液体)；

不排卵征象：①无卵泡发育；②无优势卵泡；③未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）：卵泡不破裂，持续存在，盆腔无积液。

2、基础体温监测排卵（BBT）特性

（1）测定有无排卵及排卵日预测：无排卵BBT为单相，有排卵为双相；但并不是所有的双相体温都一定排卵，如黄体化未破裂卵泡综合征（LUF）。

(2)判断黄体功能：正常黄体期高温需持续12～16天；黄体期少于12天或黄体期体温上升幅度不足0.3～0.5℃，提示黄体功能不足，月经期体温下降缓慢提示黄体萎缩不良，并不是所有的双向体温都一定排卵，如黄体化未破裂卵泡综合征（LUF）。

(3)反应低热：黄体期基础体温高于37.0℃，应视为低热，女性生殖内分泌患者中需考虑盆器结核与子宫内膜异位症，注意，服避孕药或孕激素制剂时基础体温基线亦高，注意区分。

(4)判断早孕：如高温期持续18天以上，怀孕的可能性较大，早孕期12周内基础体温均应为持续高温，如体温突然持续下降，需及时就医。u判断月经开始：如体温从高温期持续下降，月经即将来到的可能性大。

在谈到基础体温监测工具的时候，商教授对比了孕律智能体温计与传统体温计的区别：传统体温计测量方法要求育龄女性睡眠6～8h以上，且早晨醒后不活动，包括不说话、不穿衣、不喝水、不进食、不入厕，立马测量口腔温度，然后绘图，自己辨认排卵日及黄体功能；不难看出测量比较麻烦，且数据失真性大。而孕律智能体温计仅要求育龄女性，睡眠4以上，睡前佩戴，孕律会智能寻找人体醒前的基础体温，早晨醒后连接蓝牙，自动弹出体温并绘图，从而预测排卵日，更为人性化的一点是，孕律在线医生读图功能及备孕指导同房，有利于与提高育龄女性当月的受孕概率。

彩色图：粉色期是孕律提示的易孕期及排卵日，用户在易孕期及排卵日安排同房，可提高受孕几率。（本图用户已孕）

黑白图：黑白图是为医生提供，很多有排卵障碍或备孕的女性需知道自己一般在周期的第多少天排卵，分析本图： 1.本图为双相体温图，说明有排卵，大概在周期的第15天排卵； 2.高温期持续12天以上说明黄体功能良好； 3.月经期体温能够迅速下降，说明黄体萎缩良好。

五、排卵的症状有哪些？

商教授指出，排卵期前后育龄女性是有症状表现的，主要表现包括：

1、白带增多：大部分人到了排卵期白带会明显增多，变得象蛋清一样透明，可以拉长为丝状，假如没有阴痒、黏腻等不适感，不必感到惊慌；

2、排卵时觉得腰酸、下腹稍微疼痛，但出现这些感觉并不一定说明有排卵，由于不少疾病也可表现腰酸、腹痛；

3、少量阴道流血：有少数人在两次月经中间会有少量的阴道流血，比月经量少，即排卵期出血 ；

4.其它：还有的人会感到乳房胀痛、脾气暴、情绪低落等等。u排卵期出现的感觉因人而异，有上述感觉也不意味着即有排卵。

六、排卵障碍的症有哪些？

1、月经失调：常表现为经期延长，经量增多，颜色变化以及闭经。

2、第二性征发育异常：毛发增多，由于体内雄激素分泌过多导致全身毛发增多，催乳素增多导致乳头内有乳汁溢出。

3、白带异常：白带明显增多，颜色透明，阴部瘙痒或黏腻。

4、阴道异常出血：常伴腰部酸痛，下腹疼痛。

5、乳房胀痛，情绪失控，脾气暴躁，心情低落。

6、性欲改变：有人表现为性欲增强，也有人表现为性欲减退。

1、向医生提供月经详情：周期、经量是否正常，有无不规则或闭经的情况；

2、提供过去有无慢性疾病，如结核、贫血和消化吸收不良等，是否动过手术，以往性发育的情况和有无职业性的有毒物质影响等，以使初步推测有无可能影响排卵的病变；

3.从体形、体态、毛发、嗓音、乳房发育等第二性征的情况，及颈部、四肢有无畸形等现象分析：

①身材矮小、第二性征发育不良，且从未来过月经就可能是卵巢发育不良；

②身材高大、第二性征发育不良则可能是中枢神经引起的性功能不正常；

③全身毛发增多，可能是卵巢或肾上腺分泌雄激素太多;

④乳头内有乳汁排出可能是血中催乳激素太多；

4.由妇科医生检查生殖器的发育情况和卵巢有无增大；

5.通过超声、测量基础体温、激素测等推测有无排卵；

6.最后,需依托一系列的内分泌功能试验和X线造影、染色体剖析和腹腔镜，大致确定属于何种缘由引起的排卵障碍。

八、排卵障碍的女性如何备孕

1.积极治疗原发病：寻找排卵障碍的原因，针对原因进行特异性治疗；

2.提高机体体质，供给足量营养，保持标准体重，保持心情愉快，消除紧张及焦虑；

3.性激素补充治疗：雌、孕激素人工周期疗法；

4.促排卵：氯米芬为最常见的促排卵药；

5.监测排卵，找准易孕期及排卵日同房,提高受孕几率；

6.促排不成功者可采用辅助生殖技术治疗。

1、关注月经周期的变化。

商教授指出，正常的周期大约21 ~ 35天，如果经期总是推迟7天以上或者有经量过多或者经量过少，应及早就医。

2、养成良好的生活习惯

不管是二胎计划，还是头胎孕产，育龄女性要注意生活规律，不要经常熬夜；富含咖啡因的饮料，如咖啡、浓茶、可乐等对不孕的影响虽然尚未有一致的结论，但一般建议不宜过量；吸烟、酗酒会影响生育力，备孕时男女双方均应戒掉；饮食上避免摄入太多的高热量食物，尤其是肥胖女性。

如果女性不注意个人卫生，可能会出现免疫力低下，甚至出现生殖系统的炎症，导致排卵障碍。

1、孕律用户@苍穹提问：商老师好，我35岁，未孕想要头胎，我体重偏重，月经周期近半年来比较稳定，在30天左右，一般是推迟两三天，量多，全是大血块，做过巧囊腹腔镜手术，右卵巢囊肿，诊断子宫内膜异位症，2008年又复发了，且左右卵巢说有粘连， 2015年11.12，2016年3.4月都去监测排卵，每次都说发现右边有囊肿的卵巢有慢慢长大的优势卵泡，有排卵，现在用孕律监测，也是显示有排卵的。试孕8个月，本想去查输卵管造影，但北京妇产医院大夫要我要不就腹腔宫腔手术，要不就试管，不要自己试了，几率太小，我的问题是，我年龄大了，卵巢功能下降吧？但右边有囊肿，肯定有影响，但总测到右测有优势卵泡，左侧没有，大夫也说很可能被囊肿影响到排不出来或无法受精和着床。子宫内膜也一直很厚，月经刚结束就有10mm厚，排卵时上次测到19.5mm。子宫前后壁可能也有息肉或腺下肌瘤，回声不均，我觉得也会影响着床。问题太多了，不知道怎么办。我有iga肾病三级，肾功正常但尿检漏蛋白和红细胞，怕也不能做试管。很迷茫。我老公精子状态不好也需要调理。

商莉医生：您的主要问题主要集中在子宫内膜异位症上，我们都知道这个疾病是“富贵病”，而且反复发作，之前有过手术，当年又复发，有排卵，我怀疑它可能存在卵巢和盆腔粘连。你需要做一个输卵管通畅的监测，如果输卵管不通，孕卵也到不了子宫， 也是不受孕的。

2、孕律用户@Aj提问: 咨询：32岁，没怀过孕，体重指数27.9 ，最近三个月月经：3月20-28持续9天， 4月22-28持续7天 ，5月25-29持续5天，量大，偶尔痛经，没有不适 （通常月经不是很准），备孕8个月，不论是测体温还是算日子，排卵试纸都没有测到过排卵，也都没有受孕，有念珠菌阴道炎，偶尔会犯，宫颈糜烂，不知道这些是否影响受孕，我现在应该继续检测试孕还是采取医疗措施？

商莉医生：您的体重指数是偏高的，如果体重指数大于28称为肥胖了。正常备孕八个月没有怀孕了，可能要考虑是否有其他的问题，可以考虑到医院检查看看；念珠菌阴道炎一般不会影响怀孕的，但是可能会导致夫妻的交叉感染，建议积极治疗。

3、孕律用户@梅子:商医生，您好，我年龄35 ，孕3产1 ，体重54公斤 月经期不准：35至45天，我是有排卵的，但是卵泡期比较长，会不会影响卵泡质量，怎么缩短卵泡期呢？

商莉医生：月经期长，年龄35岁，可以到医院系统检查一下，比如调整一下月经周期。你说有排卵，我不知道你怎么测到的。卵泡期长不会影响卵泡质量，也不需要缩短卵泡期，如果要调整卵泡期就需要调理月经周期，那么久需要药物调理。

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