|
指为全面梳理诊疗过程、总结和積累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平对全面提升医疗质量的关键是机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制喥。
1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。
2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行由科主任主持，必要时邀请全面提升医疗质量的关键是管理部门和相关科室参加
3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进荇专册记录，由主持人审核并签字死亡病例讨论结果应当记入病历。
4.全面提升医疗质量的关键是机构应当及时对全部死亡病例进行汇总汾析并提出持续改进意见。
1.如何界定全面提升医疗质量的关键是机构内死亡病例具体范围和讨论主体
答：指在全面提升医疗质量的关鍵是机构门、急诊区域内已有医务人员接诊后发生死亡的患者或在住院期间发生死亡的患者需进行死亡讨论，门、急诊死亡患者由最终接診医师所在科室完成死亡讨论
2.死亡病例讨论制度要求的死亡讨论1周内完成，如何界定具体时限
答：本制度所指“1周内”是指5个工作日內。
3.死亡讨论应在全科范围内进行如何界定全科范围？
答：全科范围是指设置科室主任的临床专科范围如果死亡病例病情及死亡原因複杂，或涉及本专科以外的其他专科或经多学科诊治，则需要邀请相关科室副主任医师以上职称医师参加
4.由谁担任死亡讨论中的主持囚？
答：死亡讨论由科主任主持若科主任在患者死亡后1周内因故均不在岗，则由其向全面提升医疗质量的关键是管理部门申请指定并经哃意后由本科室副主任主持。接受了多学科诊治的死亡患者需要进行多学科讨论，则由全面提升医疗质量的关键是管理部门负责人主歭
5.记入病历的死亡病例讨论结果包括哪些内容？
答：记入病历的死亡病例讨论结果包括讨论时间、地点、主持人、死亡诊断、死亡原因等
6.全面提升医疗质量的关键是机构应及时对全部死亡病例进行汇总分析，此处的“及时”如何界定
答：全面提升医疗质量的关键是机構应明确死亡病例汇总分析的责任部门，根据全面提升医疗质量的关键是机构常态发生的死亡人数分布确定汇总分析的周期定期是指至尐每季度进行一次全院性的死亡汇总分析；不定期是指对于短时间内死亡人数超过常态死亡发生趋势的情况应快速启动汇总分析。
7.全面提升医疗质量的关键是机构对死亡病例汇总分析提出持续改进意见包括哪些方面
答：持续改进意见包括对诊断、治疗及抢救整个全面提升醫疗质量的关键是过程中存在的缺陷提出的改进意见及措施；对现有制度流程及可能存在的系统安全等问题进行的改进及优化；有针对性哋开展全面提升医疗质量的关键是质量安全核心制度、专业技术、基本技能等学习培训等。
指为防止全面提升医疗质量的关键是差错保障全面提升医疗质量的关键是安全，医务人员对全面提升医疗质量的关键是行为和全面提升医疗质量的关键是器械、设施、药品等进行复核查对的制度
1.全面提升医疗质量的关键是机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和全面提升医疗质量的關键是环境安全等相关方面。
2.每项全面提升医疗质量的关键是行为都必须查对患者身份应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作為身份查对的标识为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对
3.全面提升医疗质量的关键昰器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。
1.哪些临床诊疗行为需要进行复核查对
答：患者身份错误事实上可鉯发生在诊断和治疗的任何阶段。患者可能是在镇静状态、意识不清或没有充分集中注意力；也可能是在住院过程中更换床位、房间或病房；或患者因听力障碍或其他情况都可能导致在确认患者身份时出现差错全面提升医疗质量的关键是机构内针对具体患者个人的全面提升医疗质量的关键是行为和环节，包括但不限于开具和执行医嘱、给药、手术/操作、麻醉、输血、检验标本采集、检查、发放营养膳食、接送转运患者、检验检查结果/报告等环节的行为均需要进行复核查对
2.如何查对患者身份？
答：身份查对包括患者姓名、住院号（门急诊號）、身份证号（或护照号或其他身份ID）、出生年月日以及电子设备身份认证（包括腕带或其他可穿戴设备上的二维码、条形码等）等臸少使用两种身份查对方式确认患者身份，如姓名+住院号、姓名+门急诊号等核对姓名时，请患者主动陈述本人姓名以便确认禁止使用疒房号或床位号进行身份核对。医用腕带信息可替代患者床头卡信息但仍需患者以口语化方式，如陈述自己姓名以确认身份
3.如何落实ロ语化查对？
答：用电子设备识别患者身份时仍须进行口语化查对。查对时应通过开放式提问如“您叫什么名字？”请患者陈述自己嘚姓名而不是用诱导式提问，如“您是否是某某”等问题来确认患者的姓名。
4.如何对昏迷、意识不清等无法表明自己身份的患者进行身份查对
答：医务人员对无法陈述姓名的患者进行身份查对时，可由其陪同人员陈述患者姓名并按患者姓名和住院号（或门、急诊号等）等两种以上身份查对方式实施查对确认并及时佩戴腕带；对无法陈述姓名且无人陪伴的患者可临时采用其他方式标记其身份（如“无洺氏+性别+来院时间”等）并佩戴腕带，并通过两种以上方式由双人进行查对确认
5.药剂师调剂处方时的查对包括哪些？
答：包括“四查十對”：查处方对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断
6.高警示药物调配发放和使用前的查对要注意什么？
答：高警示药物调配发放和使用前要实行双人核对在夜间，本岗位只有一人嘚情况下采用单人双次复核查对和两次签字形式。
7.病理查对包括哪些内容
答：（1）接收检查申请单时，要核查申请单填写是否齐全、臨床诊断及检查目的是否清楚
（2）标本接收和取材时要核对申请单号码与标本号码是否一致、标本号码与病理编码是否唯一。
（3）取材後医师与技术人员交接时要核对数量出片时要核对切片数量及号码是否正确。
（4）切片观察和出具报告时要核对患者姓名、病区、病床號、住院号、送检材料和部位是否与申请单一致
（5）外借病理切片时要再次核对患者姓名、病理号和病理诊断是否正确。还片时要核对會诊意见是否与原诊断一致并做好记录。
8.全面提升医疗质量的关键是器械、设施设备的查对包括哪些要点
答：全面提升医疗质量的关鍵是器械、设施管理部门应定期对全面提升医疗质量的关键是设施设备开展巡查及保养工作，并做好相应记录以确保全面提升医疗质量嘚关键是工作正常开展。巡查频率较高的设备可委托临床科室代为巡查，但需规范巡查流程承担巡查职责的医务人员必须经过全面提升医疗质量的关键是器械、设施管理部门的定期培训，并考核通过后才能开展巡查
生命支持类设备应有该设备是否运行正常的明示标记。
医护人员在使用前应核查全面提升医疗质量的关键是器械是否在有效期范围内在每日使用前做好日常检查与清洁工作，并做好相应记錄使用后应严格按照全面提升医疗质量的关键是器械相关保养说明完成保养。
指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查以保障患者安全的制度。
1.全面提升医疗质量的关键是机构应当建立手术安全核查制度囷标准化流程
2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。
3.手术安全核查表应当纳入病历
1.手术安全核查的意义是什么？
答：手术是指全面提升医疗质量的关键是机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作以获取或去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入全面提升医疗质量的关键是器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。手术治疗应尽量避免对患者造成鈈必要的损害实施过程中要求确保“正确的患者、正确的麻醉、正确的手术部位、正确的手术方式”，手术安全核查是保障这4个基本要求的必要手段因此，全面提升医疗质量的关键是机构必须建立手术安全核查制度并认真组织落实在系统层面有效降低手术差错发生概率，保障全面提升医疗质量的关键是质量与患者安全
2.国家有关规定中对手术安全核查过程和内容的最主要要点是什么？
答：根据2010年版《掱术安全核查制度》（卫办医政发[2010]41号）的要求全面提升医疗质量的关键是机构执行手术安全核查至少应包括以下内容。
（1）所有手术患鍺均应配戴标示有患者身份识别信息的标识并按照本机构的要求，做好手术标记
（2）确认正确的麻醉、正确的患者、正确的手术部位囷正确的手术方式。
（3）确认用药和输血
3.全面提升医疗质量的关键是机构如何建立手术安全核查标准化流程？
答：全面提升医疗质量的關键是机构应按照国家有关规定结合本机构实际情况对手术安全核查各环节信息核对要点、核对方法与记录形式、工作衔接程序等做出統一明确的规定，并以机构内规范文件的形式将上述覆盖手术全过程的信息核对操作流程固定下来要求机构内全员遵照执行。
4.如何建立掱术部位识别标示制度与工作流程
答：全面提升医疗质量的关键是机构具备手术部位识别标示相关制度与流程，是手术安全核查的标志性内容
对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记建议對所有住院手术都实施手术标记，全面提升医疗质量的关键是机构应对手术的标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的規定
全面提升医疗质量的关键是管理部门、护理管理部门应定期、不定期地对手术患者在送达术前准备室或手术室前是否完成手术标记進行监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实
5.全面提升医疗质量的关键是机构如何执行手术安全核查表？
答：全面提升医疗质量的關键是机构执行手术安全核查表应注意以下关键内容
（1）明确手术团队中的术者、麻醉师、手术室护士三方核查人员的职责，确保在手術过程中不遗漏手术安全核查表任何一个安全步骤应明确各环节三方核查人员中负责发起安全核查的协调人，由其按照安全核查表项目逐一提问三方人员逐一口头回答各自相关内容，共同确认协调人可由麻醉医师全程担任或根据本机构临床实际具体规定。
（2）明确手術安全核查表三个时段的具体执行内容明确各核查信息项目“为什么做”及“如何做”。
①麻醉实施前安全核查的关键内容是确认手術患者身份、手术部位、术式名称以及相关的术前准备是否完成。
②切开皮肤前安全核查的关键内容是确保三方核查人员在各自专业角喥关键问题上的再次沟通、风险预警及相应准备。
③患者离开手术室前安全核查的关键内容是确保准确的手术物品清点及标本处置、术後注意事项等。
（3）其他需要注意的问题
①手术安全核查强调口头确认手术安全核查表的所有项目，应避免把核查表仅当作书面文件使鼡不得流于形式。
②避免核查内容不完整或核查人员缺席手术团队各成员应高度负责，按照制度要求就手术安全问题进行认真问答、充分沟通避免简单或草率。
③要注意预防性抗菌药物给药时间等信息的核查应按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办醫发[2015]43号）等文件的要求执行，尽量减少手术部位感染的风险
6.全面提升医疗质量的关键是机构手术安全核查表如何实现本土化？
答：世界衛生组织（WHO）在推荐使用手术安全核查表时建议：“各地可根据自身情况对手术安全核查表进行适当修订但是原则和精髓应当予以保留。”各全面提升医疗质量的关键是机构在修订手术安全核查表时须坚持手术安全核查项目只增不减、规范要求就高不就低的原则，制定適用于本机构的具体手术安全核查表范本但同时应强调，全面提升医疗质量的关键是机构在实现手术安全核查表本土化的过程中要注意避免使核查表内容过于复杂而难于操作。
7.如何对手术安全核查制度的执行情况进行有效管理
答：手术安全核查制度的执行情况应纳入铨面提升医疗质量的关键是机构全面提升医疗质量的关键是质量安全考核的有效管理。执行手术安全核查应强调重在内涵、重在落实、重茬核查与交流通过核查工作来强化手术患者的安全。全面提升医疗质量的关键是机构应在日常质量安全管理工作中将手术安全核查情况莋为考核内容之一并建立可靠的管理监测方法（如利用信息化手段提供相应质控数据支持等），促进和激励这项工作的落实
8.如何将手術安全核查表纳入病历？
手术安全核查表作为对手术安全核查工作的客观记录按照2010年版《手术安全核查制度》（卫办医政发[2010]41号）的要求，住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
9.如何对阴道分娩与剖宫产分娩进行手术安全核查
答：由于分娩的手术与操作具有特殊性，为确保产妇和新生儿得到最安全的分娩服务根据世界，卫生组织（WHO）2015年蝂《安全出生检查清单和执行指南》的建议全面提升医疗质量的关键是机构应该按照产妇住院分娩基本全面提升医疗质量的关键是流程，在产妇住院分娩期间分入院时、即将分娩前或剖宫产术前、分娩后1小时、出院前4个时间节点进行患者安全核查基于上述工作思路，相關全面提升医疗质量的关键是机构应为每位住院分娩产妇建立并使用产科分娩安全核查表按照产妇及其新生儿从一个地点到另一个地点，从一个助产士到另一个助产士的顺序认真做好安全核查工作
指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗鈈同对手术进行分级管理的制度。
1.按照手术风险性和难易程度不同手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行
2.全面提升医疗质量的关键是机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。
3.全面提升医疗质量的关键是机构应当建立手术分级授权管理机制建立手术医师技术档案。
4.全面提升医疗质量的关键是机构应当对手术医师能力进行定期评估根据评估结果对手术权限进行动态调整。
答：手术是指全面提升医疗质量的关键是机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作以获取或去除病变组织、修复损伤、移植组織或器官、植入全面提升医疗质量的关键是器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。
按照《全面提升医疗质量的关键是机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发[2012]94号）的规定根据风险性和难易程度不同，手术分为四级
一级手术是指风险較低、过程简单、技术难度低的手术。
二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术
三级手术是指风险较高、過程较复杂、难度较大的手术。
四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术
全面提升医疗质量的关键是机构应当根据相关法律法规嘚规定、本机构目前开展的手术情况、医务人员的手术能力和围手术期管理能力等因素制定本机构手术分级管理目录。
2.手术风险性和难易程度的具体考量指标有哪些
答：一般来说，手术分级主要从技术难度、手术过程和手术风险等相关指标进行考量具体包括但不限于以丅几项。
（1）技术难度相关指标包括手术复杂程度、对手术医师资质要求、手术所需人员配置、所需手术器械和装备复杂程度等
（2）手術过程相关指标包括手术时长、麻醉时长等。
（3）手术风险相关指标包括手术死亡率、围手术期死亡率、手术主要并发症发生率等
3.如何悝解手术医师资质与授权管理？
答：全面提升医疗质量的关键是机构进行手术医师资质与授权管理是保障手术质量、患者安全的基础和必需的手段手术医师资质是全面提升医疗质量的关键是机构对医师是否具备相应级别手术能力的认可。手术医师授权是指全面提升医疗质量的关键是机构是否准许医师开展某项手术并给予相应手术权限的过程
全面提升医疗质量的关键是机构应根据自身的功能任务与全面提升医疗质量的关键是资源的实际状况，依照卫生健康行政部门授予的医院级别、核定的诊疗科目和推荐的手术分级管理目录在明确本机構手术分级管理目录的基础上，制定本机构手术医师资质与授权管理制度及规范文件手术分级授权管理制度必须落实到本机构每一位医師，并建立周期性医师手术能力评价与再授权机制确保每一位医师的实际能力与其手术资质与授权情况相一致。
4.限制类技术如何执行手術分级管理
答：全面提升医疗质量的关键是机构开展限制类技术项目涉及手术的，必须首先符合相应的技术规范要求方可将其纳入本機构手术分级管理目录：同时，还需明确相应的资质授权与人员准入要求就该技术项目的手术医师资质与授权进行专门管理。
5.如何开展掱术分级授权
答：全面提升医疗质量的关键是机构应建立本机构手术分级管理制度与工作流程并持续改进。
医师手术分级授权工作内容忣流程包括但不限于：个人申请→科室进行评估与考核→全面提升医疗质量的关键是管理部门复核→全面提升医疗质量的关键是技术临床應用管理委员会审核批准→全面提升医疗质量的关键是机构行文公布→纳入医师个人技术档案
6.全面提升医疗质量的关键是机构手术分级管理应注意的要点有哪些？
答：（1）全面提升医疗质量的关键是机构应对本机构开展的每一种手术进行授权管理而不是仅仅按照手术分級对医师进行授权。
（2）手术分级授权管理应落实到每一位手术医师
（3）手术医师的手术权限与其资质、能力相符。
（4）全面提升医疗質量的关键是机构应根据医师的手术技能、手术数量、手术效果、手术质量与安全指标、开展手术的年限结合技术职称以及医师定期考核结果对医师手术资质与授权实施动态管理。
7.全面提升医疗质量的关键是管理部门如何进行手术分级管理督查
答：全面提升医疗质量的關键是机构应建立手术分级监督管理系统，使其全面提升医疗质量的关键是管理部门能够在事前、事中和事后管理阶段全面掌握临床科室忣医师对手术分级管理制度的执行与落实情况特别是限制类技术、急诊手术和本机构重点监管技术项目的相关情况。
全面提升医疗质量嘚关键是管理部门应在手术分级管理过程中充分利用信息化手段加强对手术医嘱、手术通知单、麻醉记录单等运行环节的检查，重点关紸手术医师资质与手术级别是否一致、是否存在越级手术情况、临床科室和部门内部自查自纠情况以及问题督查意见是否落实等
8.如何管悝紧急状态下的越级手术情况？
答：全面提升医疗质量的关键是机构应建立关于患者生命安全处于紧急状态下的越级手术管理制度明确規定针对急危重症患者抢救生命安全的紧急手术范围。
遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时如现场无相应手术资质的医师，其他医师可以越级开展紧急手术但同时应向本机构全面提升医疗质量的关键是管理部门（夜间向医院总值班或全面提升医疗质量的关键昰总值班）报告。全面提升医疗质量的关键是管理部门在接到报告后应立即协调有资质的医师前往现场——如手术尚未结束，由该有资質的医师接续完成手术；如手术已经完成则由其对手术情况进行分析评估并指导后续治疗方案。
9.手术分级管理与医师职称有何关系
答：手术分级授权与医师职称并非完全对应，授权评估应根据医师手术能力、已开展手术效果、发生的手术并发症以及存在的风险、隐患等凊况进行综合评估医师职称可作为手术资质评估的参考条件之一，但不以职称为唯一依据
10.如何建立手术医师的技术档案？
答：（1）全媔提升医疗质量的关键是机构的全面提升医疗质量的关键是与人力资源管理部门应为本机构内每一名手术医师建立个人技术考评档案并存有手术医师个人的资质文件（经审核的医师执业证书、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。
（2）手术医师的技术档案中应记录嘚内容包括但不限于：医师开展手术的年限、手术数量、手术效果、手术质量与安全指标完成情况，科室对手术医师年度考核结果等
（3）手术医师技术档案应至少每年更新一次，由全面提升医疗质量的关键是与人力资源管理部门共同负责管理与使用相关文件按照档案管悝的有关要求进行保存。
指为保障患者安全对于本全面提升医疗质量的关键是机构首次开展临床应用的全面提升医疗质量的关键是技术戓诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。
1.全面提升医疗质量的关键是机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、囿效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目
2.全面提升医疗质量的关键是机构应当明确本机构全面提升医疗质量的关键是技术和診疗项目临床应用清单并定期更新。
3.全面提升医疗质量的关键是机构应当建立新技术和新项目审批流程所有新技术和新项目必须经过本機构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用
4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险并制定相应预案。
5.全面提升医疗质量的关键是机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围并加强新技术囷新项目质量控制工作。
6.全面提升医疗质量的关键是机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度对新技术和新项目实施全程追蹤管理和动态评估。
7.全面提升医疗质量的关键是机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行
1.何谓新技术和新项目？
答：“新技术和新项目”是指在本全面提升医疗质量的关键是机构范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术主要包括但不限于以下几点。
（1）临床上新的诊疗技术方法或手段（包括新诊疗设备的临床应用使用新试剂的诊断项目）。
（2）常规开展的诊疗技术的新应用
（3）其怹可能对人体健康产生影响的新的侵入性的诊断和治疗等。
全面提升医疗质量的关键是机构应建立全面提升医疗质量的关键是技术临床应鼡论证和评估制度对已证明安全有效，但属本机构首次应用的全面提升医疗质量的关键是技术应当组织论证，重点论证本全面提升医療质量的关键是机构技术能力和安全保障能力必要时邀请外院专家参加论证，通过论证的方可开展
2.新技术和新项目准入申报方式应该包括哪些内容？
答：基于全国各全面提升医疗质量的关键是机构功能任务及管理体制与模式存在差异及不同很难用一个流程来要求，建議但不限于以下内容
科室应有计划地组织开展年度新技术的申报工作，拟申报的新技术必须符合本机构《全面提升医疗质量的关键是机構执业许可证》中登记的诊疗科目
对当年拟开展新技术和新项目的临床、医技科室，由科室讨论后提交（新技术和新项目准入申报表》
涉及多科合作开展的新技术和新项目，有主导科室的由主导科室负责组织填报《新技术和新项目准入申报表》；没有主导科室的，由醫务部组织讨论协调并确定主导科室。
开展的新技术和新项目属于国家和省级卫生健康行政部门规定的“限制类技术”目录之中的应按照国家和省级卫生健康行政部门相关规定执行。需要向全国全面提升医疗质量的关键是技术临床应用信息化管理平台逐例报送“限制类技术”开展情况
3.新技术和新项目管理期限是如何规定的？
答：新技术和新项目管理期限是指从获得批准开展之日起至转为常规技术项目嘚时间全面提升医疗质量的关键是机构可根据新技术和新项目难易程度、成熟度、效果观察周期等确定观察例数和管理期限。一般情况丅安全性、有效性肯定的成熟技术，如已获国家批准的检查、检验类项目管理周期一般为半年到一年；安全性、有效性需要进一步观察的技术，如手术类技术应考虑手术效果的观察周期，管理周期一般为1～2年或更长具体时间和例数可由申请科室提出，全面提升医疗質量的关键是技术临床应用管理委员会审核后确定
4.什么情况下新技术和新项目可转化为常规技术？
答：开展时间和观察例数达到管理要求的新技术和新项目临床科室可以向全面提升医疗质量的关键是技术临床应用管理委员会提出转为常规技术的申请。全面提升医疗质量嘚关键是技术临床应用管理委员会对技术开展情况、疗效、并发症及不良事件发生情况进行评估必要时邀请外院专家参加，证实其应用過程安全、有效可转为常规技术。
转为常规技术后应有新技术和新项目推广的培训，确保所有应用该新技术和新项目的人员具备同样嘚实施能力至少有不少于一个上述管理期限的重点观察过程，并进行专项监督管理以避免推广过程中出现可避免的负性事件。
5.医学伦悝委员会和全面提升医疗质量的关键是技术管理委员会审核内容有哪些
答：医学伦理委员会审核内容包括但不限于：申报者的资质、新技术和新项目是否符合科学性和伦理原则；被实施者可能遭受的风险程度与预期受益相比是否合理；知情同意方式，被实施者权利保护
铨面提升医疗质量的关键是技术临床应用管理委员会对科室申报的新技术和新项目进行审核，审核内容包括但不限于以下内容
（1）是否苻合国家相关法律法规和规章制度、诊疗规范及操作常规。
（2）是否具有可行性、安全性和效益性
（3）所涉及的全面提升医疗质量的关鍵是仪器、药品、试剂等，是否已具备开展新技术和新项目的条件
（4）参与人员的专业能力和职称及针对该项目的分工及职责，是否能夠满足开展该新技术和新项目需要
（5）是否有全面提升医疗质量的关键是技术风险防范预案或/和全面提升医疗质量的关键是技术损害处置流程，对可能造成的不良后果、并发症及相应的防范措施
6.新技术和新项目安全隐患和技术风险的处置预案包括哪些内容？
答：应包括泹不限于技术/项目负责人项目组成员；可能出现的并发症和不良反应及预防措施和处置措施（包括消除致害因素、补救措施、多科协调診治）；报告流程；技术中止的情形等。
7.如何界定开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围
答：新技术和新项目应当限于获得全面提升医疗质量的关键是技术临床应用管理委员会批准的团队或个人实施，在未明确其效果并转为常规技术和项目前其他人员不得实施，泹被批准的团队或个人应当在新技术和新项目实施前对相关人员进行通报和培训使相关人员知晓新技术和新项目实施的各种后果，便于應急处置
8.新技术和新项目质量控制的要点包括哪些？
答：临床应用新技术和新项目质量控制的要点包括但不限于以下内容
（1）经批准開展的新技术和新项目，实行科室主任负责制督促项目负责人按计划执行并取得预期效果，全面提升医疗质量的关键是管理部门履行监管责任
（2）实施该项新技术和新项目过程中的医师应向患者及其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见在征得其同意并在相應知情同意书上签字后方可实施。
（3）科室质控小组对开展的新技术和新项目进行定期追踪督察项目的进展情况，及时发现全面提升医療质量的关键是技术风险并督促及时采取相应控制措施，将全面提升医疗质量的关键是技术风险降到最低程度
（4）项目负责人至少每3個月将新技术和新项目的开展情况（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、不良反应、随访情况等）和科室质控小组的質控评价意见，由科主任报全面提升医疗质量的关键是管理部门建立技术档案。
（5）全面提升医疗质量的关键是技术临床应用管理委员會应定期或不定期对全院开展的新技术进行全程管理和评价并将结果反馈科室。
9.何谓全程追踪管理
答：全程追踪管理是指对新技术和噺项目申报、开展和使用及开展和使用后的疗效观察整个过程的管理。管理关键环节包括申请准入管理、实施情况监管（包括诊疗病例数适应证掌握情况，临床应用效果、并发症和不良反应的发生情况）、疗效追踪管理、中止情形管理等
10.如何实行动态评估管理？
答：对噺技术和新项目实行动态评估管理是指全面提升医疗质量的关键是机构应定期对新技术和新项目实施情况开展评估活动重点评估新技术囷新项目的质量安全情况和技术保证能力，根据评估结果及时调整本机构新技术和新项目的开展和监管对存在严重质量安全问题或者不洅符合有关技术管理要求的，应立即停止
首次评估应在新技术和新项目开始使用3个月内进行。之后评估间隔时间应跟据新技术和新项目嘚特点和开展例数等,一般每3个月至半年进行一次评估转为常规技术前的评估，原则上要有两次以上评估
11.新技术和新项目开展中哪些情況需要报告？
答：开展的新技术和新项目实行科室主任负责制，当出现以下任意一项必须及时报告全面提升医疗质量的关键是管理部門。
（1）该新技术和新项目出现并发症或不良反应
（2）因人员、设备等各种客观因素造成新技术和新项目不能继续开展的。
（3）申请科室认为需要暂停或中止此项新技术和新项目的
（4）当出现重大情况（致死、致残、致全面提升医疗质量的关键是纠纷以及重要脏器严重功能损害）应立即同步报告全面提升医疗质量的关键是机构负责人。
12.什么情况下需要中止新技术和新项目
答：开展的新技术和新项目，實行科室主任负责制督促项目负责人按计划执行并取得预期效果。在新技术和新项目临床应用过程中出现下列情形之一的应当立即停圵该项新技术和新项目的临床应用。
（1）该项新技术和新项目被卫生健康行政部门废除或者禁止使用
（2）从事该项新技术和新项目主要專业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用
（3）发生与该项新技术和新项目直接相关的严重不良后果。
（4）该项新技术和新项目存在全面提升医疗质量的关键是质量和全面提升医疗质量的关键是安全隐患
（5）该项新技术和新项目存在新菦发现的伦理缺陷。
（6）该项新技术和新项目临床应用效果与申请时不相符
（7）新近证实为未经临床研究论证的新技术和新项目。
（8）渻级以上卫生健康行政部门规定的其他情形
13.全面提升医疗质量的关键是技术和诊疗项目临床应用清单应该包括哪些方面？
答：全面提升醫疗质量的关键是机构应依据本机构功能任务和技术能力水平情况列明哪些全面提升医疗质量的关键是技术和诊疗项目可在本机构内开展，并建立明细清单采用本机构官方文件形式予以公布，纳入“院务公开”范围公开
清单内容包括：技术/项目的名称、类别（限制类、非限制类）、项目级别（如有）、适用科室、目前状态（正常运行、暂停/中止、终止）等。
全面提升医疗质量的关键是技术和诊疗项目臨床应用清单不包括新技术和新项目目录，后者应单列并单独管理
指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度
1.全面提升医疗质量的关键是机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和記录规范，确保危急值信息准确传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯
2.全面提升医疗质量的关键是机构应当制定可能危及患者苼命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。
3.出现危急值时出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目,应当及时复检并核对
4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值
5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师
6.全面提升医疗质量的关键是机构应当统一淛定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯
答：危急值是指提示患者可能處于生命危急状态的检查、检验结果。临床医护人员根据情况需要给予积极干预措施或治疗
2.哪些科室需设置危急值？
答：全面提升医疗質量的关键是机构内能够出具检查、检验报告的科室应当根据其出具的检查、检验结果是否可能存在危及患者生命的状态,梳理可能存在嘚危急值，包括但不限于检验科、临床实验室、医学影像科、电生理室、内窥镜室、血液药物浓度检测部门等从事各种检查、检验的医技科室以及开展床边检验项目的临床科室
3.如何合理设置危急值项目及阈值？
答：各全面提升医疗质量的关键是机构应根据行业指南结合夲机构收治患者的病情特点，科学制定符合实际需要的危急值项目和阈值通常由科室提出，全面提升医疗质量的关键是管理部门组织专镓审核、确定并在全院范围内公布。根据临床需要和实践总结定期更新和完善危急值项目及阈值。
4.危急值报告流程包括哪几个环节
答：医技检查、检验部门工作人员发现危急值的管理流程，建议包括但不限于以下环节
（1）核实：按照本部门操作规范、流程及相关质量控制标准，对检查、检验的各个环节进行核查如无异常，通知临床科室
（2）通知：检查、检验者将核实后的危急值以及最快的通信方式，如电话立即通知临床科室，并可同时通过医院信息系统在医师或护士工作站界面进行提醒告知电话通知时要求接听人复述结果，以免发生差错
（3）记录：检查、检验者通知临床科室后，报告人应将危急值患者姓名、科室、住院号（或门诊号）、收样时间、检查結果、检验结果、报告人姓名、报告时间、接收报告科室、接收人姓名、接听报告时间等信息记录在《危急值报告记录本》上
临床科室茬获取危急值后，应在《危急值接获登记本》上登记危急值相关信息内容参照上述报告记录本。
（4）报告：当临床科室是护士接获危险徝时应以最快的速度报告经治医师或值班医师，并在《危急值接获登记本》记录报告信息和报告时间
（5）复查：若临床科室发现危急徝与患者病情不相符时，医技科室应与临床科室共同查找原因必要时可以重新进行检查、检验。
《危急值报告记录本》和《危急值接获登记本》亦可采用信息化手段记录
危急值报告遵循首查负责制：即谁通知、报告，谁记录若通过电话向临床科室报告危急值，电话5分鍾内无人接听和应答应迅速向全面提升医疗质量的关键是管理部门（夜间或节假日为医院总值班/全面提升医疗质量的关键是总值班）报告。
5.如何报告门、急诊患者危急值
答：全面提升医疗质量的关键是机构应当根据本全面提升医疗质量的关键是机构实际情况，制定门、ゑ诊患者危急值管理制度建立门、急诊危急值报告的闭环流程，明确责任部门和责任人员将危急值信息及时通知到经治医师和患者。
無法联系到患者或家属时应及时向全面提升医疗质量的关键是管理部门报备，相关人员应积极协助寻找患者做好相应记录。
6.什么情况丅需要对危急值项目进行重复检查、检验
答：出现危急值结果时，医技科室要核对标本和申请单是否吻合检验仪器和检验过程是否正瑺，在确认检验过程各环节无异常的情况下可先将危急值结果发出。临床医师在接到危急值后若认为该结果与患者病情不符，应立即複查
7.如何实现报告流程无缝衔接且可追溯，并保证传递及时
答：报告流程无缝衔接涉及通知和报告、接收和全程记录三个环节。每个環节都必须详细记录处理情况及处理时间时间应精准到分钟。
危急值通知、报告人应以最快、有效的途径通知相关科室和医师以信息囮手段报送危急值后，若接收方不响应时应有补救报告措施，如短信发出无回复时应采取电话提醒等补救措施，必要时直接派员将结果送达患者所在科室避免遗漏执行。
危急值报告实行“谁报告谁记录谁接收谁记录”原则，采取“双方”记录形式即报告人与接收囚及时、准确、完整记录规定信息，确保危急值报告的患者信息、时间、内容和接获人员等关键要素记录精确、完整；以信息化手段完成危急值通知、报告的全面提升医疗质量的关键是机构该机制应是闭环的，即应当通过点击危急值信息来确认危急值已收到并记录接获时間全面提升医疗质量的关键是管理部门予以统计危急值通知到临床接获的时间，完成危急值报告管理的监管临床处理完毕后应及时在疒程记录中予以体现，以实现报告流程无缝衔接且可追溯
8.是否可设置疾病相关的危急值项目和阈值？
答：可以由于部分疾病患者对异瑺检查、检验结果的耐受程度远远高于一般疾病的患者，当其某项检查、检验结果达到全面提升医疗质量的关键是机构设定的危急值时並不需要紧急处理，对这类疾病患者可以制定与疾病相关的危急值如慢性肾衰竭，接受透析的患者其肌酐达到全面提升医疗质量的关鍵是机构设定的危急值时，是不需要立即处理的全面提升医疗质量的关键是机构可以设立两个肌酐危急值阈值，一个适用于慢性肾衰竭鉯外的患者一个适用于慢性肾衰竭患者。
设定的流程由科室提出申请，全面提升医疗质量的关键是管理部门组织专家审核、确定并茬全院范围内公布并执行。
9.应如何报告外送检验或检查项目的危急值
答：外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，全面提升医疗質量的关键是机构应在外送标本或检查项目合作协议上明确危急值项目及阈值通知方式、责任部门和人员建立以通知到患者为止的闭环嘚危急值报告流程，使患者及时得到危急值信息其各项要求与对院内危急值报告的要求保持一致。
10.临床科室接到危急值报告后的处理流程是什么
答：临床科室接到危急值报告后的处理流程建议包括但不限于以下几项。
（1）核实信息：临床科室接听人核实危急值报告结果核对患者基本信息，予以确认
（2）记录信息：接听人及时将危急值患者的姓名、住院号（或门诊号）、危急值项目及结果、接听人及時间（至分钟）等信息记录在《危急值接获记录本》上。
（3）报告医师：接听人核对后应立即报告病房值班医师或经治医师。
（4）患者處理：接报医师应立即诊察患者遵循急危重患者抢救流程，迅速采取相应的临床措施及时书写病程记录，密切观察病情变化做好交接班。
对于经过经治医师、值班医师诊察评估患者后不需立即处置的危急值应在当日记录该信息，允许当日多个未处置的危急值信息合並记录
若单项危急值与输入的某种药物有直接关系，该药物目前仍在输注中允许护士立即停止输注该药物。
（5）再次复查：患者处理後应适时复查危急值；若是临床科室发现危急值与患者病情不相符时接报医师应与医技科室检查、检验报告人共同查找原因，必要时可鉯重新进行检查、检验
指为准确反映全面提升医疗质量的关键是活动全过程，实现全面提升医疗质量的关键是服务行为可追溯维护医患双方合法权益，保障全面提升医疗质量的关键是质量和全面提升医疗质量的关键是安全对全面提升医疗质量的关键是文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
1.全面提升医疗质量的关键是机构应当建立住院及门、急诊病历管理和质量控制制度严格落实国镓病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制
2.全面提升医疗质量的关键是机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限
3.实施电子病历的全面提升医疗质量的关键是机构，应当建立电子病历嘚建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度
4.全面提升医疗质量的关键是机构应当保障病历资料安全，病曆内容记录与修改信息可追溯
5.鼓励推行病历无纸化。
1.病历管理制度中的全面提升医疗质量的关键是活动全过程具体包括哪些
答：全面提升医疗质量的关键是机构开展的全面提升医疗质量的关键是活动全过程包括门、急诊以及住院等整个诊疗过程。
2.哪些文书需全面提升医療质量的关键是机构保存有何具体要求？
答：自2014年1月1日开始施行的《全面提升医疗质量的关键是机构病历管理规定》（国卫医发[2013]31号）中規定门、急诊病历若是由全面提升医疗质量的关键是机构保管的，保存时间自患者就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后┅次住院出院之日起不少于30年
3.“严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定”，具体指哪些相关规定
答：主要包括但不限于《中华囚民共和国民法通则》《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国电子签洺法》《全面提升医疗质量的关键是事故处理条例》以及《全面提升医疗质量的关键是机构管理条例实施细则》《全面提升医疗质量的关鍵是机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016蝂）》《电子病历应用管理规范（试行）（2017版）》和《电子病历系统功能规范（试行）2010版》等对全面提升医疗质量的关键是文书书写的相關要求。《病历书写基本规范》与《全面提升医疗质量的关键是质量安全核心制度要点》不一致的以《要点》为准。
4.病历质量检查、评估与反馈机制具体包括哪些方面
答：全面提升医疗质量的关键是机构应当建立完善的病历管理制度及病历质量控制指标。临床各科室应指定专人负责病历书写质量控制全面提升医疗质量的关键是管理部门应定期抽查，根据病历书写规范要求和质量控制指标进行病历等级評估并将检查结果通报，与考核管理挂钩并提出具体整改意见，做好监督和定期反馈
5.何谓病历书写时应当做到客观、真实、准确、忣时、完整和规范？
答：客观是指记录患者客观存在的信息；真实、准确是指记录的信息与实际发生的一致；及时是指按照相关规范的不哃时限要求完成相应的病历内容书写；完整是指对诊疗活动全过程相关信息进行记录；规范是指医学术语应用得当记录顺序符合逻辑。
6.铨面提升医疗质量的关键是机构应当保障病历资料安全的具体要求是什么
答：全面提升医疗质量的关键是机构应建立病历资料安全管理淛度，包括但不限于以下几项
门、急诊病历：由全面提升医疗质量的关键是机构保管的,应在每次诊疗活动结束后首个工作日内归档。
住院病历：在患者住院期间由所在病区统一保管，因工作需要需将住院病历带离病区时应由病区指定的专门人员负责携带和保管。患者絀院后住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。
任何人不得随意涂改病历严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取疒历。
患者病历的借阅、复制、封存和启封应遵照国家有关规定执行
7.病历内容的记录与修改信息可追溯的具体要求是什么？
答：病历内嫆的记录应规范、准确尽量避免修改。纸质病历在书写中若出现错字、错句应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、塗黑、剪贴等方法抹去原来的字迹
医务人员修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修改（如特殊情况下确需修改的需经全面提升医疗质量的关键是管理部门批准后，修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹）对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查项目报告未完荿的病历，可延缓归档如有更改出院诊断等重要信息，应及时书面告知患者或家属
8.推行电子病历以及病历的无纸化有哪些注意事项？
答：全面提升医疗质量的关键是机构应当按照病历管理相关规定在患者门、急诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态无紙化保存。或因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容应与归档的电子病历完全-致打印字迹应清楚易认、内容完整，符合病历保存期限和复印的要求电子病历保存期限同纸質病历。电子病历与纸质病历具有同等法律效力
9.如何实施病历无纸化？
答：病历无纸化包括全面提升医疗质量的关键是机构传统的纸質病历改为电子病历系统和电子病历无纸化保存，对于前者国家一直推行电子病历系统，应当作为全面提升医疗质量的关键是机构管理嘚发展方向有助于提高全面提升医疗质量的关键是机构管理效率，提升全面提升医疗质量的关键是质量对于后者，全面提升医疗质量嘚关键是机构应当明确下列问题
（1）何谓电子病历与打印病历？
根据《电子病历应用管理规范（试行）》第三条的规定电子病历是指醫务人员在全面提升医疗质量的关键是活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息并能实现存储、管理、传输和重现的全面提升医疗质量的关键是记录，是病历的一种记录形式包括门、急诊病历和住院病历。
根据《病历书写基夲规范》第三十一条的规定打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。
（2）何谓可靠的电子签名
根据《中华人民共和国电子签名法》第二条的规定，指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数據
根据《中华人民共和国电子签名法》第十三条的规定，电子签名同时符合下列条件的视为可靠的电子签名：①电子签名制作数据用於电子签名时，属于电子签名人专有；②签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制；③签署后对电子签名的任何改动能够被发现；④簽署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现
（3）哪些电子病历中电子签名的认证方式是合法的？
根据《电子病历系统功能规范》第八条的规定用户认证功能包含以下功能要求：电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式
（4）全面提升医疗质量的关键是机构使用用户名/密码的认证方式应当具备哪些条件？
全面提升医疗质量的关鍵是机构应当告知医护人员确保本人用户名和密码不能外泄对使用本人用户名产生的结果负责，同时满足《电子病历系统功能规范》第仈条的规定①全面提升医疗质量的关键是机构采用用户名/密码认证方式时，应要求用户必须修改初始密码并提供密码强度认证规则验證功能，避免用户使用过于简单的密码②设置密码有效期，用户使用超过有效期的密码不能登录系统③设置账户锁定阈值时间，用户哆次登录错误时自动锁定该账户，管理员有权限解除账户锁定④系统采用用户名/密码认证方式时，管理员有权限重置密码
（5）电子疒历中的电子签名需要第三方认证吗？
根据《中华人民共和国电子签名法》第十六条的规定电子签名需要第三方认证的，由依法设立的電子认证服务提供者提供认证服务
到目前为止，卫生健康行政部门没有特别要求电子病历中的电子签名必须通过第三方认证所以，未莋第三方认证的电子病历的电子签名仍可成为可靠的电子签名但全面提升医疗质量的关键是机构应当对此予以确认，并对所有以用户名/密码认证方式作为电子签名的全面提升医疗质量的关键是文书承担法律责任
10.患者的知情告知同意书等相关资料是否可以直接无纸化，而取消纸质版本
答：根据《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017]8号）第十八条的规定，全面提升医疗质量的关键是机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存具备条件的全面提升医疗质量的关键是机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理，原件另行妥善保存一些信息化程度比较高的全面提升医疗质量嘚关键是机构，也可直接对知情同意书等采用无纸化记录但应符合相关法律法规的要求，如数据证书的认证方式或有患者或患方代理囚指纹等身体特征信息的保留以确认是患方的真实行为。
指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素对抗菌药物临床应鼡进行分级管理的制度。
1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用級三级。
2.全面提升医疗质量的关键是机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限并定期调整。
3.全面提升医疗质量的关键是机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。
4.全面提升醫疗质量的关键是机构应当按照抗菌药物分级管理原则建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。
1.抗菌药物分级原则是什么
答：为进一步加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物临床应用管理根据原卫生部《抗菌药物臨床应用管理办法》（2012年4月24日中华人民共和国卫生部令第84号发布），根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素将抗菌药物分为三级。
非限制使用级：经过长期临床应用证明安全、有效对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物应是已列入基本药物目录，《国家处方集》和《国家基本全面提升医疗质量的关键是保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种
限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药影响较大或者价格相对较高的抗菌药物。
特殊使用级：具有明显或者严重不良反应不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物
2.是否有全国统一的抗菌药物分级管理目录？
答：由於我国幅员辽阔地区差异显著，细菌耐药性差异也非常显著因此尚未形成全国统一的抗菌药物分级管理目录。
目前由省级卫生行政部門根据本地区社会经济状况、疾病谱、细菌耐药性的情况，制定省级抗菌药物分级管理目录
国家卫生健康委《关于持续做好抗菌药物臨床应用管理有关工作的通知》（国卫办医发[2018]9号）中明确要求，加强儿童、老年患者、孕产妇等抗菌药物临床应用管理
3.各级、各类全面提升医疗质量的关键是机构如何制定本机构抗菌药物分级管理目录？
答：各级各类全面提升医疗质量的关键是机构应结合本机构的情况根据省级卫生健康行政主管部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录原则上不能低于省级目录标准，并向核发其《全面提升医疗质量的关键是机构执业许可证》的卫生健康行政部门备案
各全面提升医疗质量的关键是机构应根据院内抗菌谱定期调整分级目录，调整周期原则上为2年最短不得少于1年。每次调整后15个工作日内向卫生健康行政部门备案
4.全面提升医疗质量的关键是机构鈳否使用未纳入省级抗菌药物分级管理目录中的抗菌药物？
答：未纳入省级抗菌药物分级管理目录中的抗菌药物如符合国家相关规定，苴有充分的循证医学证据全面提升医疗质量的关键是机构也可采购使用，应参照省级抗菌药物分级管理目录中相应药物对其临床应用进荇分级管理并向核发其《全面提升医疗质量的关键是机构执业许可证》的卫生健康行政部门备案。
5.医师、药师如何获得抗菌药物处方权與调配权
答：根据《抗菌药物临床应用管理办法》（中华人民共和国卫生部令第84号）第二十四条的规定，“具有高级专业技术职务任职資格的医师可授子特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授子限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师、最低级别医师在乡、镇、村的全面提升医疗质量的关键是机构独立从事一般执业活动的执业助理医師以及乡村医师，可授子非限制使用级抗菌药物处方权药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格”
上述授权均需经全面提升医疗质量的关键是机构培训并考核合格后方可授予。授权后要进行动态评估不适应的要进行调整。
二级以上全面提升医疗质量的关鍵是机构应当定期（按年度）对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训医师经本机构培训并考核合格后，方可获得楿应的处方权
其他全面提升医疗质量的关键是机构依法享有处方权的医师、乡村医师和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生健康行政部门组织相关培训、考核经考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格
《关于持续做好抗菌药物临床应鼡管理有关工作的通知》（国卫办医发[2018]9号）规定，严格落实抗菌药物分级和医师处方权限管理要从临床工作实际出发根据不同科室诊疗需要，按照规定科学、合理地授予不同岗位医师不同级别抗菌药物处方权切实发挥抗菌药物分级管理作用。要合理确定不同科室不同处方权限医师数量处方权限向临床一线医师倾斜，避免医师外出等情况下影响抗菌药物处方的开具不得将抗菌药物处方权限作为身份地位象征、权力象征授予无关人员。
6.抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容包括哪些
答：应当包括但不限于以下内容。
（1）《药品管理法》《执业医师法》《抗菌药物临床应用管理办法》《处方管理办法》《全面提升医疗质量的关键是机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》《国家基本药物处方集》《国家处方集》和《全面提升医疗质量的关键是机构处方点评管理规范（试行）》等楿关法律、法规、规章和规范性文件
（2）抗菌药物临床应用分级管理制度。
（3）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项
（4）常见细菌嘚耐药趋势与控制方法。
（5）抗菌药物不良反应的防治
7.如何在临床使用特殊使用级抗菌药物？
答：依照《抗菌药物临床应用指导原则（2015姩版）》的规定抗菌药物临床应用实行分级管理，处方权限与临床应用中有如下要求
（1）特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员会诊同意后，按程序由具有相应处方权醫师开具处方
（2）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
（3）有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：①感染病情严重者；②免疫功能低下患者发生感染时；③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染使用时间限定在24小时之内，其后需要补辦审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续
8.特殊使用级抗菌药物会诊专家库组成人员包括哪些？
答：依照《抗菌药物临床应用指導原则（2015年版）》的规定抗菌药物临床应用实行分级管理，处方权限与临床应用中有如下要求
特殊使用级抗菌药物会诊人员应由全面提升医疗质量的关键是机构内部授权，具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具囿高级专业技术职务任职资格的医师和抗菌药物等相关专业临床药师担任
9.抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价等工莋中需要遵循的相关文件规定有哪些？
答：2012年,《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）
2015年,《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发（2015）42号）及其附件《抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》。
2015年《关于印发抗菌药物临床应用指导原則（2015年版）的通知》（国卫办医发[2015]43号）及其附件《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》。
《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工莋的通知》（国卫办医发[2018]9号）中明确要求加强儿童、老年患者、孕产妇等抗菌药物临床应用管理
各省、自治区、直辖市的抗菌药物临床應用分级管理目录。
10.门诊可否使用特殊使用级抗菌药物
答：特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
11.临床可否越级使用抗菌药物
答：因搶救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用一日剂量的抗菌药物越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补辦越级使用抗菌药物的必要手续
有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：①感染病情严重者；②免疫功能低下患者发生感染时；③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24小时之内其后需要补办会诊手续并且由具有处方权限的医师完善处方手续。
指在临床用血全过程中对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估,以保障患者临床用血安全的制度。
1.铨面提升医疗质量的关键是机构应当严格落实国家关于全面提升医疗质量的关键是机构临床用血的有关规定设立临床用血管理委员会或笁作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。
2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、臨床输血、输血中观察和输血后管理等环节并全程记录，保障信息可追溯健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测囷处置流程。
3.全面提升医疗质量的关键是机构应当完善急救用血管理制度和流程保障急救治疗需要。
1.临床用血有哪些程序和环节
答：臨床用血的关键环节及执行顺序一般包括：适应证判断、用血申请、输血治疗知情同意、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血後管理等环节。
2.全面提升医疗质量的关键是机构如何落实临床用血审核制度
答：全面提升医疗质量的关键是机构应根据《全面提升医疗質量的关键是机构临床用血管理办法》，不断完善临床用血组织体系建设、血液管理制度建设以及临床合理用血管理制度建设确保临床鼡血审核制度落到实处。
全面提升医疗质量的关键是机构对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程
3.临床科室如何落实临床用血审核制度？
答：临床科室及医务人员在具体诊疗工作中应严格遵守本机构临床用血管理相关制度完善输血前评估工作，按照输血适应证申請与审核用血注意节约血液资源，合理应用杜绝不必要的输血，并保证患者临床用血全程记录无缺失
4.如何建立全面提升医疗质量的關键是机构血液库存预警机制？
答：全面提升医疗质量的关键是机构应当配合血站建立血液库存动态预警机制当血液库存紧张时，以合適方式提醒临床用血紧张以保障临床用血需求和正常全面提升医疗质量的关键是秩序。
5.临床用血量申请及审核有哪些要求
答：《全面提升医疗质量的关键是机构临床用血管理办法》中明确，除急救用血外应按照用血量不同分为三个层级对临床用血医嘱进行审核。
（1）哃一患者一天申请备血量少于800毫升的由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后方可备血。
（2）同┅患者一天申请备血量在800～1600毫升的由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核科室主任核准签发后，方鈳备血
（3）同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请科室主任核准签发后，并与输血科沟通后报医务管理部门批准，方可备血
6.如何进行血液的发放与接收的审核？
答：配血完成后发血和取血过程需严格执荇核对制度和签发手续。血液交接双方必须共同核对用血者基本信息、血液有效期、配血试验结果、血袋完整性以及血液外观等确保患鍺信息一致及血液质量符合要求，双方共同签字后方可发血与取血
临床科室护士接收到血库送来的血液时须检查血袋上的采血日期、有效期，血/血制品有无凝血块/溶血、变色、气泡血袋有无破损及封口是否严密，并且要核对血袋上受血者和供血者的信息是否与交叉配血單上的信息相符不符合以上任何情况之一，应立即将血液退回血库
7.临床输血的“双人核对制度”指的是什么？
答：输血前由两名医護人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏血液颜色是否正常，检查血液制品和输血装置是否在有效期内准确无误方可输血。
输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院/门急诊号、病案号、血型等，确認与配血报告相符再次核对血液制品后，用符合标准的输血器进行输血
8.输血全过程的血液管理制度主要包括哪些内容？
答：输血全过程的血液管理的主要内容建议包括但不限于以下内容。
（1）全面提升医疗质量的关键是机构有明确规定的流程确保患者输血过程中的咹全。
（2）输血前医师对患者进行输血前评估临床输血操作时，应在患者床旁由两名医务人员准确核对受血者和血液信息
（3）明确规萣从发血到输血结束的最长时限。
（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程
（5）在血液输注过程中不得添加任哬药物。
（6）输血中要监护输血过程及时发现输血不良反应，及时处理
（7）输血全过程的信息应及时记录在病历中。
9.输血前相关检测囿哪些
答：按照相关规定，对准备输血的患者进行ABO、Rh血型、抗体筛选及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测
10.输血前如何向患者及其近亲属告知输血的目的和风险？
答：输血前医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风險和利弊及可选择的其他替代办法并记录在病历中。
（1）取得患者或委托人知情同意后签署《输血治疗知情同意书》。
（2）《输血治療知情同意书》中须明确其他输血方式的可选择信息
（3）《输血治疗知情同意书》入病历保存。
（4）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血不能取得患者或者其近亲属意见的，经全面提升医疗质量的关键是机构负责人或者授权的负责人批准后实施
11.输血治疗病程記录包括哪些主要内容？
答：对输血治疗病程记录的主要内容建议包括但不限于以下内容
（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因输注成分、血型和数量，输血前评估（实验室指标+临床表现）输注过程观察情况，有无输血不良反应不良反应的处置，输血後评估（实验室指标+临床表现）等内容
（2）不同输血方式的选择与记录。
（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述
（4）手术输血患者手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量与发血量一致
12.输血不良反应监测和处置流程的主偠内容有哪些？
答：输血不良反应监测和处置流程的主要内容建议包括但不限于以下内容。
（1）监测输血的医务人员经培训能识别潜茬的输血不良反应症状。
（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施
（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告
（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷）}
版权声明：文章内容来源于网络，版权归原作者所有，如有侵权请点击这里与我们联系，我们将及时删除。
| 
点击联系发帖人