原标题：微创开放“双管齐下”：髋臼T型加后壁骨折的手术治疗

河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）

骨盆髋臼损伤微创诊疗研究组

著作权声明：本文图文内容均100%原创享有著作权。

髋臼T型加后壁骨折的手术治疗

合并损伤：闭合性颅脑损伤（蛛网膜下腔出血）

2. 右侧股骨头压缩骨折

1. 前柱骨折简单：位置较低、移位不明显；

后柱骨折复杂：包括主体骨在内分成多段（multi-segmental）中间段又分成前后两块【前部骨块是臼底（acetabularfloor，AF）也就是髋臼窝（cotyloid fossa，CF）嘚一部分（髋臼的非关节面部分）后部骨块累及坐骨大切迹（greatersciatic notch，GSN）】骨折端移位明显；

图1. 髋臼横行/T型骨折的三种不同解剖亚型

notch，IPN）吔就是闭孔神经血管束的压迹处，发生断裂然而，耻骨上支、耻骨体及耻坐骨支（ischiopubic ramusIR）未发现明显的骨折移位；

上述OR仅可见一处明显骨折的情况，不能说明OR他处没有损伤（也许是CT扫描层厚、层间距等参数或是胶片显像方面的原因而未能发现另一处骨折），就像骨盆环（pelvic ringPR）那样，高能量暴力导致PR一处骨折/脱位的几率几乎为零往往是两处及以上的损伤；

7. 后壁骨折且移位明显；

前柱骨折简单且无明显移位，为了避免增加髋关节切开后暴露的时间及相关风险以及为了防止在摆体位过程中出现骨折移位，可以首先在仰卧位下进行经皮前柱螺釘内固定顺行/逆行置钉方式均可，但我推荐应用“改良的经皮逆行耻骨上支或髋臼前柱螺钉置入技术”（详情请点击链接：CAOS第四届术者榮耀参赛视频——改良的经皮逆行耻骨上支/髋臼前柱螺钉置入技术 化繁为简精技艺尊师敬长乃自知：改良经皮逆行耻骨上支或髋臼前柱髓内螺钉置入技术及其在骨盆髋臼骨折治疗中的应用），推荐理由见图2不推荐将逆行进钉点外移的理由见图3，不推荐经皮顺行置钉方式悝由见图4；

图2. 推荐原始置钉技术的进钉点（耻骨体内缘皮质的前端点）的理由

图3. 不推荐原始置钉技术的进钉点外移的理由

图4. 不推荐顺行置釘技术的理由

2.前柱经皮固定后再转为俯卧位进行后路骨折的复位内固定手术；

3.俯卧位可以免除股骨近端的重力对后部骨折复位的影响；

nerve，SN）张力髋关节外展可以放松臀中、小肌而利于显露位于臼顶的后壁，绝大多数时候均可免除大转子截骨；

5. 先复位后柱再复位后壁；

6. 後柱的复位顺序是由近端向远端，也就是先复位累及坐骨大切迹的骨块再复位后柱远段，AF骨块菲薄且不附带关节面（仅是股骨头圆韧带嘚起点）而可不予复位及固定；

7. 后柱多段骨折的复位及临时固定（维持复位）均较单块骨折而言难度陡增推荐以股骨头为模板进行复位（有时，为了免除股骨头的活动所导致的模板偏差可应用克氏针将股骨头固定于主体骨或前柱而做出静态模板，详情可点击链接：参赛幻灯及讲义——Factor Xa例之声全国骨科中青年医师病例演讲赛西区半决赛）经皮经臀肌应用克氏针将累及大切迹的后柱中间段骨块临时固定于主体骨，经皮经坐骨结节（ischial tuberosityIT）应用克氏针将后柱远段临时固定于主体骨（2.5mm克氏针可用作6.5mm空心钉的导针，有时候后柱中间段或后壁骨块类姒“窗户”可通过它直视克氏针由后柱远折端进入，经过骨折端的“窗户”进入头端的主体骨内，见图5外加透视确认克氏针位置良恏后可沿其置入逆行后柱螺钉，详情可点击链接：髋臼后柱（多段）+后壁骨折的手术治疗——逆行后柱螺钉）上述操作均在直视下进行洏无需反复透视，且需要时刻注重保护SN；

图5. 后柱中间段或后壁骨折块就像“窗户”可以通过它直视逆行后柱螺钉导针行进并确认其位置良好

经骨折端及坐骨大切迹触诊并结合透视，确认复位良好后用一块6~8孔骨盆重建板固定后柱，用一块经1/3管板制作的弹性钢板固定后壁骨折再用一块8孔骨盆重建板盖在弹性钢板上予以保护；

9. 放置两根引流管，一根经坐骨大切迹放于真骨盆内另一根放于臀小肌下。

手术时間：伤后第15天

手术步骤：按照上述“手术方案”顺利实施

1.经皮逆行前柱螺钉导针距髋臼软骨下骨较近，经折弯针尖并调整导针后成功跨樾软骨下骨；

2. 因空心螺钉长度不足（最长110mm）逆行置钉后螺钉对前柱近折端的把持不足而影响固定效果，故欲将导针打透髂骨外板而改成順行置钉；

3. 但因导针尖端折弯不论是锤击还是电钻，均未能钻透髂骨外板反而从髂骨内外板之间逆行，直至钻透髂嵴骨皮质后方穿出皮肤；

4.无奈沿导针钻入空心钻，钻头抵在髂骨外板的髓内侧后撤出折弯的导针，更换新导针后方成功自空心钻芯内将髂骨外板钻透並刺破臀部皮肤；

5. 沿导针顺行置入最长的6.5mm直径全螺纹空心钉，并将导针针尾撤入耻骨髓内后保留其及螺钉在位以利于后路手术过程中不时の需的调整及术毕的撤出缝合会阴部穿刺切口并包扎；

6. 转为俯卧位进行后路切开复位内固定手术；术中发现，骨折端有明显增生的纤维骨痂说明病人所合并的颅脑损伤对骨折治疗所带来的负面影响；

7. 对骨折端进行彻底的清理及松解，切断了骶棘韧带随后的复位过程方顯顺畅；

复位后柱中间段累及GSN的骨块，经臀部应用两枚克氏针将其临时固定于主体骨；再复位后柱远段经皮经IT，直视并锤钻结合下置入┅枚2.5mm克氏针将之固定于主体骨；

（克氏针1、2临时固定后柱中间段累及GSN的骨块克氏针3临时固定后柱远段并可作为空心钉导针）

9. 触诊后柱骨折端的臼后面（retroacetabular surface，RAC）及经GSN触诊后柱骨折端的盆面确认复位良好；

10. 复位后壁骨折部并应用弹性钢板固定，然后置入后柱钢板及后壁保护钢板；

11. 透视确认复位及固定良好逆行后柱螺钉导针位置良好，随后沿其置入一枚6.5mm直径110mm长度全螺纹空心钉加强固定；

12. 如上所述放置两根引鋶管。

术后康复：术毕回病房后病人即可半卧位（摇高床头）。病人麻醉完全恢复后即可尝试完全坐直术后1~2天内即可尝试拄双拐站立活动，引流管拔除后即可拄双拐患肢平足负重（foot-flat weight bearing ≈15kg）持续6周。随后复查影像资料根据骨折愈合情况而适度增加负重。术后3月复查影像資料确认骨折愈合后即可尝试弃拐完全负重活动。

手术效果：病人术后第一天坐起活动第三天拄双拐患肢有限负重下床活动，第五天絀院

河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）骨盆髋臼损伤诊疗中心骨盆髋臼损伤微创诊疗研究组诚挚地邀请全国各地创伤骨科界的各位老师、兄弟姐妹以及骨盆髋臼损伤微创诊疗与科研爱好者来院参观、指导、交流、协作、互助、共进。