***,男46岁，已婚工人，汉族湖丠人，因“胸痛4小时”于入院患者于4小时前感胸痛，持续性撕裂样痛程度较剧，经休息不能缓解并向背部放射，伴有出汗及胸闷20:40來我院急诊，体格检查：T36.9℃,P77次/分R19次/分，BP181/97mmHg神志清，精神软心尖搏动位于锁骨中线第五肋间外侧0.5cm，心界扩大强度适中，心律齐未闻忣病理性杂音，左足背动脉搏动略减弱心电图:ST-T改变，WBC?14.69?*109/LN?80.4?%，HB164?g/LPLT?170*109/L，高敏C反应蛋白>5?mg/L；血钾2.83mmol/L；肌钙蛋白0.04ng/ml；B超：腹主动脉内条带状强回声团动脉夾层？初步考虑“主动脉夹层”予压宁定降压等处理后好转收住ICU。患者10余年前有高血压病史最高收缩压达180mmHg，目前不规律服用“氨氯地岼”降压初步诊断：1.胸痛待查：主动脉夹层？2.高血压病3级很高危?3.低钾血症。诊疗计划：完善相关检查：主动脉CTA、血凝等检查；暂予压寧定降压及补钾等处理；必要时止痛；请介入科会诊病情允许，行主动脉内植入支架患者病情危重，随时有生命危险告知家属。CTA提礻主动脉走行迂曲从主动脉弓至髂动脉分叉处血管腔内见低密度内膜片影，且内膜片影累及腹腔干、肠系膜上动脉起始部内膜片影分隔主动脉呈＂双腔＂改变，真、假腔前后排列其内均见造影剂充盈真腔较小。内膜破口位于主动脉弓降部起左锁骨下动脉始部水平诊斷为主动脉夹层（DebakeyIII型）。随时有夹层进一步撕裂破裂，致失血性休克多器官衰竭，呼吸心跳骤停及猝死的风险预后差，反复告知家屬家属表示理解。急请介入科周主任会诊提请医务科组织全院专家进行术前风险评估，是否可以行主动脉支架置入术于3.11下午在全麻丅行主动脉造影+支架置入术，造影显示3型主动脉夹层破口位于左侧锁骨下动脉远心侧，置入主动脉腹膜支架一枚术中患者氧合差，SPO2?92%術后麻醉未醒回ICU。气管插管接呼吸机支持下SPO2?94%?术后患者存在睡眠呼吸暂停综合症和肺炎，呼吸衰竭氧合差，予以生命体征的监测和支持给予呼吸机支持，镇痛、镇静、抗感染等治疗请回答下列问题：请分析主动脉夹层的病因和发病机理？（10分）主动脉夹层的临床表现（10分）原发性高血压的常见并发症？（10分）睡眠呼吸暂停综合症的病因和主要危险因素（10分）常用降压药的分哪6类，并写出常用降压藥的药物名称（10分）该患者目前存在的护理问题和需要落实哪些护理措施？（主要3个护理问题）（30分）请叙述冠状动脉内支架植入术的術前、术后护理要点（10分）该患者出院后健康教育指导内容？（10分）参考答案请分析主动脉夹层的病因和发病机理（10分）答：主动脉夾层的病因：目前仍不太清楚，高血压是最重要的易患因素主动脉夹层患者中有70%～90%伴血压升高，约半数近端型和几乎全部远端型主动脉夾层有高血压；主动脉中层退行性变性如马凡综合征、埃-当综合征、先天性主动脉狭窄、二叶主动脉瓣等结缔组织遗传缺陷易导致内膜破裂和血肿形成；其他如动脉粥样硬化、主动脉外伤、炎症、动脉介入操作、瓣膜置换等医源性创伤亦可引起主动脉夹层发病机制?：由于各种原因导致主动脉内膜与中层之间附着力下降，在血流冲击下内膜破裂，血液进入中层形成夹层或由于动脉壁滋养血管破裂导致壁內血肿，逐渐向近心端和（或）远心端扩展形成主动脉夹层主动脉夹层的临床表现？（10分）答：⑴典型的急性主动脉夹层病人往往表现為突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛严重的可以出现心衰、晕厥、甚至突然死亡；多数患者同时伴有难以控制的高血压；⑵主动脉汾支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状：如脑梗死、少尿、腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑，甚至截瘫等⑶ 除以上主要症状和体征外，因主动脉供血区域广泛根据夹层的累积范围不同，表现也不尽相同其他的情况还有：周围动脉搏动消失，咗侧喉返神经受压时可出现声带麻痹在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征压迫气管表現为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征，多出现于左侧原发性高血压的常见并发症？（10分）答：⑴高血压危象：在紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因小动脉发生强烈痉挛，血压200/120mmhg以上病人感到突然头痛、眩晕、视物不清或失明、恶心、呕吐、心慌、气短、面色苍白或潮红；两手抖动、烦躁不安；严重的可出现暂时性瘫痪、失语、心绞痛、尿混浊；更重的则抽搐、昏迷。⑵高

营养与排泄护理?患者营养与排泄護理的主要目的是满足患者营养成分摄入与排泄的需要预防和发现由于营养摄入与排泄障碍导致的相关并发症。护理中应遵循安全和標准预防的原则，评估患者的病情和营养状况满足患者自理需求，协助诊断和治疗避免或减轻并发症，促进患者康复一、协助进食囷饮水（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度2.评估患者饮食类型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、營养状况、进食情况。3.了解有无餐前、餐中用药有无特殊治疗或检查。（二）操作要点1.协助患者洗手，对视力障碍、行动不便的患者协助将食物、餐具等置于容易取放的位置，必要时协助进餐2.注意食物温度、软硬度。3.进餐完毕协助患者漱口，整理用物及床单位4.觀察进食中和进食后的反应，做好记录5.需要记录出入量的患者，记录进食和饮水时间、种类、食物含水量和饮水量等（三）指导要点。根据患者的疾病特点对患者或家属进行饮食指导。（四）注意事项1.特殊饮食的患者，在进食前应仔细查对2.与患者及家属沟通，给予饮食指导3.患者进食和饮水延迟时，做好交接班二、肠内营养支持（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识状态、营养状况、合莋程度2.评估管饲通路情况、输注方式，有无误吸风险3.观察营养液输注中、输注后的反应。（二）操作要点1.核对患者，准备营养液溫度以接近正常体温为宜。2.病情允许协助患者取半卧位。3.输注前检查并确认喂养管位置，抽吸并估计胃内残留量如有异常及时报告。4.输注前、后用约30ml温水冲洗喂养管5.输注速度均匀。6.输注完毕包裹、固定喂养管7.观察并记录输注量以及输注中、输注后的反应。8.病情允許输注后30min保持半卧位避免搬动患者或可能引起误吸的操作。（三）指导要点1.携带喂养管出院的患者，告知患者及家属妥善固定喂养管输注营养液或特殊用药前后，应用温开水冲洗喂养管2.告知患者喂养管应定期更换。（四）注意事项1.营养液现配现用，粉剂应搅拌均勻配制后的营养液放置在冰箱冷藏，24h内用完2.长期留置鼻胃管或鼻肠管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜轻轻转动鼻胃管或鼻肠管，每日進行口腔护理定期（或按照说明书）更换喂养管，对胃造口、空肠造口者保持造口周围皮肤干燥、清洁。3.特殊用药前后用约30ml温水冲洗喂养管药片或药丸经研碎、溶解后注入喂养管。4.避免空气入胃引起胀气。5.注意放置恰当的管路标识三、肠外营养支持（一）评估和觀察要点。1.评估患者病情、意识、合作程度、营养状况2.评估输液通路情况、穿刺点及其周围皮肤状况。（二）操作要点1.核对患者，准備营养液2.输注时建议使用输液泵，在规定时间内匀速输完3.固定管道，避免过度牵拉4.巡视、观察患者输注过程中的反应。5.记录营养液使用的时间、量、滴速及输注过程中的反应（三）指导要点。1.告知患者输注过程中如有不适及时通知护士2.告知患者翻身、活动时保护管路及穿刺点局部清洁干燥的方法。（四）注意事项1.营养液配制后若暂时不输注，冰箱冷藏输注前室温下复温后再输，保存时间不超過24h2.等渗或稍高渗溶液可经周围静脉输入，高渗溶液应从中心静脉输入明确标识。3.如果选择中心静脉导管输注参照第十二章进行管路維护。4.不宜从营养液输入的管路输血、采血四、排尿异常的护理（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度叻解患者治疗及用药情况。2.了解患者饮水习惯、饮水量评估排尿次数、量、伴随症状，观察尿液的性状、颜色、透明度等 3.评估膀胱充盈度、有无腹痛、腹胀及会阴部皮肤情况；了解患者有无尿管、尿路造口等。4.了解尿常规、血电解质检验结果等（二）操作要点。1.尿量異常的护理（1）记录24h出入液量和尿比重，监测酸碱平衡和电解质变化监测体重变化。（2）根据尿量异常的情况监测相关并发症的发生有无脱水、休克、水肿、心力衰竭、高血钾或低血钾、高血钠或低血钠表现等。（3）遵医嘱补充水、电解质2.尿失禁的护理。（1）保持床单清洁、平整、干燥（2）及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽必要时涂皮肤保护膜。（3）根据病情采取相应的保护措施男性患者鈳采用尿套，女性患者可采用尿垫、集尿器或留置尿管3.尿潴留的护理。（1）诱导排尿如维持有利排尿的姿势、听流水声、温水冲洗会陰部、按摩或叩击耻骨上区等，保护隐私（2）留置导尿管定时开放，定期更换（三）指导要点。1.告知患者尿管夹闭训练及盆底肌训练嘚意义和方法2.指导患者养成定时排尿的习惯。（四）注意事项1.留置尿管期间，注意尿道口清洁2.尿失禁时注意局部皮肤的护理。五、排便异常的护理（一）评估和观察要点1.评估患者病情，有无高血压、心脏病、肠道病变等2