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家庭医生式服务工作内容及流程
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家庭医生签约服务的对策建议
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签约服务的对策建议：
随着医药卫生体制改革的深入推进，如何实现基层首诊、分级诊疗、双向转诊，建立&小病在社区、大病到医院、康复回社区&的就诊模式，是缓解群众&看病难、看病贵&的关键所在，是目前深化医改的重点和难点。家庭医生签约服务为破解这一难题提供了有效途径。中共十八届三中全会提出：&完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系&的要求。
一、家庭医生签约服务内涵及重要性
（一）家庭医生签约服务的内涵
家庭医生签约服务是以为核心，以全科服务团队为依托，以社区为范围、家庭为单位、以全面健康管理为目标，在自由选择的基础上，家庭医生与居民家庭签订协议，通过契约服务的形式为重点人群提供提连续、安全、有效且适宜的综合医疗卫生和健康管理服务。
（二）家庭医生签约服务的重要性
1.保障和改善城乡居民健康的迫切需要。全科医生主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。
2.提高基层医疗卫生服务水平的客观要求。加强基层医疗卫生工作是医药卫生事业改革发展的重点，合格的全科医生团队，方便可及的诊疗服务，个性化精细化的健康管理，是提高基层医疗服务水平的客观要求。
3.促进医疗卫生服务模式转变的重要举措。建立分级诊疗模式，实行家庭医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向，也是许多国家的通行做法和成功经验。这有利于优化医疗卫生资源配置、形成基层医疗卫生机构与城市医院合理分工的诊疗模式，有利于为群众提供连续可及的基本医疗卫生服务。
二、推进家庭医生签约服务存在的主要问题
（一）基层医疗机构基础条件落后
1.家庭医生队伍基础薄弱。全科医生总量不足。按照《重庆市人民政府关于发展城市社区卫生服务的意见》（渝府发〔2007〕65号）要求，每万名常住人口配备2-3名、1名公共卫生医师，全科医师与比例按1：1.5配备。家庭医生缺口大是目前推行&家庭签约医生服务模式&的首要瓶颈。
家庭医生能力不强医学教|育网搜集整理。现有社区医生大多以临床诊疗和基本公共卫生服务为主，健康管理、营养咨询、心理服务等相关知识、技能欠缺，距离全科医生&具有预防、保健、医疗、康复等系统的医学全科知识，为服务对象实行全面、连续、及时且个性化的医疗保健服务&的要求尚有较大差距。
2.信息化建设滞后，医疗信息资源共享难以实现。辖区基层医疗机构与区内二、三级医院之间尚未建立任何信息共享。公共卫生信息化建设与基本医疗信息的结合尚未完全实现，信息孤岛现象依然存在。面向居民的医疗信息交互平台尚未建立。
（二）配套政策不完善
1.引导群众合理就医的政策缺乏。目前社区首诊、分级诊疗、双向转诊等均无政策保证。政府没有政策规定居民就医必须社区首诊、分级诊疗，也没有对不同级别医疗机构之间的双向转诊作出相应规定。
2.医疗保险政策亟待调整完善。医保政策对于社区医疗机构倾斜力度不大。一、二、三级医疗机构的住院报销比例差距没有拉开，不足以吸引社区居民优先考虑到社区卫生服务中心就诊，门诊就医更无任何倾斜政策。家庭医生开展的健康管理、健康教育等公共卫生服务项目没有纳入医保范畴，有些服务项目尚无收费标准，医生的劳务价值得不到应有的体现。
3.缺乏相应补偿政策。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》指出：&全科医生按年收取服务费，服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担&。
（三）保障机制不健全
1.家庭医生待遇较低。基层医疗机构绩效工资实行总额控制，超高部份的分配政策迟迟未出台，未建立动态增长机制。人均收入总额进行了封顶，收入差距缩小，管理者利用绩效导向激发职工工作积极性的空间很小，加之尚未建立家庭医生签约服务绩效考核机制，工作积极性无法很好地调动。
2.公共卫生服务投入经费不足。公共卫生服务工作量大幅增长，这就出现了事情做得越多单位工作量的收益就越少，影响了基层医疗机构的积极性。
（四）政府主导作用发挥不充分
目前家庭医生签约服务还仅限于门在倡导和主推，卫生、计生、人力社保、财政、民政等部门相互协作力度不强，相关部门的支持力度有待进一步提高。基层卫生工作未纳入属地化管理，未与镇街、村居工作考核挂钩。志愿者等社会团体和民间组织参与力度不够。
（五）签约服务宣传力度不够
家庭医生服务模式改变了过去&坐堂门诊&的做法，主动服务、上门服务，是基层卫生服务发展的方向。但是居民目前还不能接受，还停留在有病&看医生&的传统就医观念上，所以当全科医生与他们签约时，表现出不理解、不信任、不接受。
三、推进家庭医生签约服务的对策建议
（一）政府主导，加强家庭医生签约服务工作的组织领导
1.成立工作领导小组。将家庭医生签约服务纳入区政府民生实事项目，成立工作领导小组，制定家庭医生签约服务相关政策，明确部门相应职责，统筹协调推进。
2.建立部门协作机制。家庭医生签约服务和社区工作密切联系，服务对象中的重点人群（老年人、慢病病人、残疾人、孕产妇和儿童、精神病人等）往往也是其他部门的服务对象，建立区卫生、计生、人力社保、财政、残联、民政等部门协作机制，整合行政资源，提高工作效率。
3.发挥基层组织作用。充分发挥镇街和村（社区）作用，建立起&社区组织、卫生实施&的服务模式，将社区卫生工作纳入镇（街）年终目标管理和考核。组建&社区志愿者&队伍，在与居民签约时起到宣传、发动、桥梁和纽带作用。
4.加大签约宣传力度。加大对家庭医生签约服务宣传力度，整体改变和提高全社会对该服务的认识。特别是对社区居民，通过公示家庭医生信息、健康教育、舆论宣传等方式培养居民的预防保健观念，树立&小病在社区，大病进医院&的意识，提高对家庭医生的依从性和信任度。
（二）加大投入，为家庭医生签约服务提供必备条件
1.建立家庭医生签约服务专项资金保障机制医学教|育网搜集整理。国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）文件明确提出：&全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，按年收取服务费。服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担&。建议财政设立家庭医生签约服务专项资金，根据签约数量和服务质量，给予适当补助。
2.加强医疗信息化建设。建立家庭医生签约服务工作信息平台，有机整合基本医疗和基本公共卫生服务信息，加快区域医疗卫生信息数据中心建设，实现基层医疗机构之间、基层医疗机构与公立医院间的信息交换共享。
（三）充实队伍，为家庭医生签约服务提供人力资源保障
1.制定全科医生队伍建设规划。政府要制定包括全科医生招聘、培养、考核、管理、使用等内容的具体规划，出台全科医生队伍建设的倾斜政策，比如为全科医生的招聘开通绿色通道，提前一年晋升晋级等，鼓励和吸引广大医务人员加入全科医生的团队，充实家庭医生力量。
2.注重现有社区医生培养。设立全科医生培养专项资金，对现有基层医生实施规范化培训、转岗培训、进修学习以及继续教育等，使之逐步达到全科医生的能力和资格。
3.鼓励公立医院医生多点执业，鼓励公立医院退休临床医生到基层医疗机构担任家庭医生。在公立医院选出一定数量的涵盖各专业的医生库，鼓励他们多点执业，缓解全科医生人才的供需矛盾，吸引更多居民签约。
（四）出台政策，为家庭医生签约服务提供配套保障
1.建立健全社区首诊、双向转诊制度。建立区域医疗联合体，由区内基层医疗机构与区内二级以上医院组成，建立起社区首诊、双向转诊联动的机制，通过优先就诊、预约医院专家、优先安排住院等政策，吸引签约居民首诊在社区，建立完善的工作机制和转诊流程，实现信息共享。在此基础上积极协调市级医院，建立包括市级大医院的医疗联合体，与市级医院协定一定比例的专家号源和床位预留给家庭医生，为经由家庭医生转诊的患者提供优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利。
2.调整&家庭医生签约服务&医保政策。调整现行医保政策。拉开不同级别医疗机构执行不同医保报销额度的幅度，严格执行社区首诊，双向转诊制度，使家庭医生能够以较低的收费和医药费用自付比例吸引社区居民，签约居民在家庭医生处就医和经过家庭医生转诊至医院住院的可享受更多的基本医疗保险报销倾斜政策医学教|育网搜集整理。完善医保门诊按人头付费制度。医保部门根据家庭医生的签约数量和服务质量给予家庭医生相应补助经费，并引入&费用跟着人头走&的竞争机制，允许居民在一定期限内更换签约医生。
3.建立健全签约服务激励机制。建立家庭医生绩效工资补偿制度。尽快出台基层医疗机构绩效工资&高出部分&补偿机制。对签约居民实行配套优惠政策。如对签约居民减免部分诊疗费用，免费体检，享受公共卫生增值服务等优惠政策，吸引群众积极参与签约。
4.科学制定家庭医生签约服务的工作内容和操作流程。一是明确服务重点对象。为在册规范管理的高血压、糖尿病人群，定期接受医疗保健服务的老龄、失独、贫困等特殊人群开展签约服务。二是明确服务内容。以基本医疗和基本公共卫生服务为主要服务内容，提供适宜、可及的基本医疗卫生服务。三是明确服务流程标准。从服务方式上，增加居民感兴趣的特殊服务，如预约门诊、家庭诊疗服务、VIP式的双向转诊服务等。从操作流程上，通过家庭医生联系卡、健康积分服务等，提高社区居民对家庭医生服务的认可度与信任度。
一、名词解释：
1.全科医生：全科医生是接受过全科医学专门训练的新型医生，他们必须树立整体医学观和以病人为中心的服务观念，掌握系统整体性的方法，能熟练运用全科医学的基本原则，并在实践中整合内、外、妇、儿等各临床专科的知识和技术以及行为科学、社会科学等方面的最新研究成果，着重于解决社区常见的健康问题，主动为社区全体居民提供以个人为中心、家庭为单位、社区为范围、以预防为导向的连续性、综合性、协调性、个体化及人性化的医疗保健服务。
2.双向转诊制度：双向转诊是根据病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间的转院诊治的过程。它有纵向转诊、横向转诊两种形式。纵向转诊，即下级医疗机构对于超出本院诊治范围的病人或在本院确诊，治疗有困难的病人转至上级医院就医；反之，上级医院对病情得到控制后相对稳定的病人，亦可转至下级医院继续治疗医学教|育网搜集整理。横向转诊，即综合医院可将病人转至同级专科医院治疗，专科医院亦可以将出现其他症状的病人转至同级综合医院处置。同样，不同的专科医院之间也可进行上述转诊活动。
双向转诊制度必须与医疗保障制度改革相衔接、配套，在政策上要鼓励、引导病人按照规定合理就诊。经济上对不同级别医院拉开收费标准，指导医疗服务供需双方的行为，以保证双向转诊制度的建立和实施。
二、国外家庭医生制度实施情况
英国模式：目前英国实施的是在1948年《国家卫生服务法》中通过的国民医疗保健体制（NationalHealthService，简称NHS）。NHS提供患者免费的医疗服务，保障人人都广泛平等地享受统一标准的医疗服务。NHS包括两层医疗体系，第一层是以社区为主的初级卫生保健（Primarycare），通常由在社区诊所内的全科医师和护士提供服务；第二层是NHS综合医院服务（Secondarycare），由各科的提供服务，并治疗由全科医生转来的病人，并处理重大的事故及急诊病人。
全科医生关注病人全方位的健康，不是只专注某个有病的器官。因为在英国式的全民免费医疗体制中，国家财政按服务人头为全科医生们付费，主要做法是：
政府要求所有民众必须在尚未生病前到一个全科医生的诊所注册，该诊所以后就成为定点门诊服务机构。
每一个全科医生或其诊所在一定时间内有一定数量的注册民众，付费者（即初级卫生保健信托）同该全科医生或其诊所签订一个合同，根据注册者人头多少定期付出一笔固定的款项，让后者照顾这些注册者的健康。人头费的设定，主要依据社区居民的发病率、常见病病种、平均费用以及注册者的年龄、慢性病患病情况等等。
人头费中包含转诊费。这就是说，每当全科医生进行一次转诊时，接受转诊的医生或医疗机构将会从全科医生那里获得一笔转诊费；当然，其余的医疗服务费用由付费者另行支付。
在这样的规则下，促使全科医生全力以赴地开展预防保健、妇幼保健和其他公共卫生服务，绝不会走形式主义。因为他们都明白，唯有如此，才能花小钱、付小力，让定点注册的老百姓保持健康。
在居民的健康管理过程中，英国的全科医生会充分发挥服务团队的作用，而非个人单打独斗。如病情稳定的患者可以由社区护士随访，了解病情变化，甚至可以由具备相关资质的护士为患者开具药方。针对患者的健康教育也可以由专职护士或者志愿者完成，这些人员经过相关的培训，掌握了某一方面的健康知识，如糖尿病饮食治疗、运动疗法等，因此全科医生可以根据患者的病情和实际需要将其转到这些人员那里接受健康教育，享受更为专业和个性的服务。
全科医生和病人的关系是长期的、稳定的，这使医生能够有针对性地指导病人采取预防性措施，也使病人和医生之间可以建立起彼此信任的合作关系，避免医患矛盾。
美国模式：美国的家庭医生称之为&初级保健医生&（primary-carephysician，PCP），PCP是指&在一项医疗保险计划里最初及主要服务提供者，是大多数的低收入且有医疗保险的人群都能拥有的医生。享有社会医疗保险的人群，只需支付很少很少的月费、预付额等费用，除此之外的费用一律都是由政府承担。美国的家庭医生每个人日常负责位病人，是病人得到医疗服务的窗口，也是病人与大医疗机构联系的中枢。他们提供的也是一种基层医疗保健服务，在每个社区都会有一个小型诊所，里面有将近10个家庭医生，可以看门诊，也可以做手术；家庭医生是居民的首诊医生，由于家庭医生都是全科医生，所以一般的疾病他们都能治疗，只有一些无法应付的疾病，他们才帮病人转介专科医院。在美国，80%-90%的病人可以由家庭医生直接治愈，仅10%-15%需要转介。
作为家庭医生，他们不光要治疗病人生理上的疾病，同时也要提供社会学、心理学的服务，更是连续性的医疗服务，一个病人往往从小孩开始直到成人都由一个家庭医生负责，因此病人和医生均建立了良好的关系。
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　|　　|　　|　家庭医生签约服务五大热点问题解答
　　 新华网北京6月6日电 （刘映）家庭医生将逐渐步入百姓的生活。6月6日，国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源和社会保障部及国家中医药管理局联合制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》正式发布，2016年，将在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，鼓励其他有条件的地区积极开展试点。重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。对于家庭医生签约服务的相关热点问题，相关部门也给予了及时解答。
　　 1、家庭医生签约服务主要采取什么样的服务形式？
　　 家庭医生是为群众提供签约服务的第一责任人。现阶段家庭医生主要由以下人员承担：一是基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），二是具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生，三是符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师。同时还鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务，并享受同样的收付费政策。未来随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为核心的签约服务队伍。
　　 家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务形式，主要由家庭医生、社区护士、公卫医师（含助理公卫医师）等组成，并有二级以上医院医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。为更好地满足群众的中医药服务需求，将逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生。有条件的地区还可以吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。其中，家庭医生将负责团队成员的任务分配和管理，其他专科医师和卫技人员也要与团队紧密配合，共同为签约居民提供优质的服务。
　　 2、居民如何与家庭医生团队进行签约？
　　 居民或家庭可以自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议。服务协议将明确签约服务的内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。每次签约的服务周期原则上为一年，期满后居民可根据服务情况选择续约，或另选其他家庭医生团队签约。鼓励和引导居民就近签约，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。
　　 同时还要加强医院与基层医疗卫生机构之间的对接，各地在引导居民或家庭在与家庭医生团队签约时，居民或家庭还可以自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立&1+1+1&的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊；在组合之外就诊应当通过家庭医生转诊，形成有序就医格局。
　　 3、居民签约后能得到哪些服务和优惠？
　　 居民在签约后，将享受到家庭医生团队提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病、多发病的中西医诊治，合理用药，就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药&治未病&服务、远程健康监测等。通过不断优化签约服务内涵来满足居民的多样化医疗卫生服务需求。
　　 签约服务会在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化的政策，增强签约服务的吸引力和居民对签约服务的有效利用。一是就医方面，家庭医生团队将主动完善服务模式，按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。二是转诊方面，家庭医生团队将拥有一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源，方便签约居民优先就诊和住院。二级以上医院的全科医学科或指定科室会对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。三是用药方面，对于签约的慢性病患者，家庭医生可以酌情延长单次配药量，减少病人往返开药的频次。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具药物。四是医保方面，会对签约居民实行差异化的医保支付政策，例如符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线等，签约居民在基层就诊会得到更高比例的医保报销，从而增强居民利用签约服务的意愿。
　　 4、签约服务费从哪里来？
　　 家庭医生在合理控费方面有何作用？家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担。具体标准和分担比例由各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素协商确定。
　　 家庭医生团队通过签约服务维护好签约居民的健康，是从源头控制医疗费用的重要措施。同时，有条件的地区可以探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用，进一步增强家庭医生团队控费的动力。另外还可以探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，合理引导双向转诊。
　　 5、让家庭医生团队更好地提供签约服务，有何激励措施？
　　 调动家庭医生团队的服务积极性需要采取多方面的激励措施。在收入分配方面，要综合考虑包括签约服务在内的绩效考核情况等因素，合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平。基层医疗卫生机构在内部绩效工资分配时，可采取设立全科医生津贴等方式向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。基层医疗卫生机构收支结余部分可按规定提取奖励基金，鼓励多劳多得、优绩优酬。二级以上医院在绩效工资分配上也要向参与签约服务的医师倾斜，鼓励二级以上医院医师加入家庭医生团队。有条件的地方还可以对家庭医生团队以及参与签约服务的二级以上医院医师予以资金支持引导。
　　 同时，应在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜，加快全科医生队伍建设，提升签约服务水平。一是将优秀人员纳入各级政府人才引进优惠政策范围，增强全科医生的职业吸引力。二是落实《关于进一步改革完善基层卫生专业技术人员职称评审工作的指导意见》（人社部发〔2015〕94号），合理设置基层医疗卫生机构全科医生高、中级岗位的比例，扩大职称晋升空间，重点向签约服务考核优秀的人员倾斜。将签约服务评价考核结果作为职称晋升的重要因素。三是对成绩突出的家庭医生及其团队，按照国家规定给予表彰表扬，大力宣传先进典型。四是拓展国内外培训渠道，建立健全二级以上医院医生定期到基层开展业务指导与家庭医生定期到临床教学基地进修制度。加强家庭医生及团队成员的继续医学教育，提高签约服务质量。
责编：王凌霞
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