为了贯彻落实《关于调整退岗职笁家属医疗待遇的通知》（新油社保［2004］7号）精神做好新疆油田家属住院怎么报销退岗职工家属的医疗服务和医疗费用报销工作，经研究制定本实施细则

　　一、医疗服务与就医行为

（一）市中心医院、市人民医院、市白碱滩医院、独山子石化总厂职工医院、准东石油開发公司职工医院、乌鲁木齐市明园石油医院和石油地调处医院（简称“市、局定点医疗机构”，下同）负责新疆油田家属住院怎么报销退岗职工家属的医疗服务工作

　　（二）市、局定点医疗机构诊疗过程中，应严格执行首诊负责制和因病施治的原则坚持“以病人为Φ心”的服务准则，做到因病施治合理检查，合理用药遏制浪费，提高医疗服务质量

　　（三）市、局定点医疗机构的医务人员应認真查验退岗职工家属的《诊疗卡》，核实无误后方可进行各种检查和治疗。因急诊、急救未带《诊疗卡》的应先救治，后核实就医證件并予出具急诊诊断证明。对人、卡不符的扣留本人《诊疗卡》并及时报告管理局社会保险管理中心（简称“社保中心”，下同）

　　（四）市、局定点医疗机构应严格执行《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险药品目录》和《新疆维吾尔自治区城镇职工基本醫疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》（简称“三个目录”，下同）医务人员为退岗职工家属诊疗时，应尽量使用三个目录内的藥品、诊疗项目及医疗服务设施确因病情需要使用三个目录外的药品、诊疗项目及医疗服务设施时，应告知退岗职工家属由本人或亲屬签字同意后方可使用，并应在住院费用明细总清单和医疗收费统一票据中标注清楚

　　（五）市、局定点医疗机构应严格执行《新疆維吾尔自治区医疗服务价格》，建立医疗服务价格公示和住院费用一日清单制并有义务向退岗职工家属提供费用查询服务；退岗职工家屬出院时，医疗机构应出具自入院至出院期间的住院费用明细总清单和医疗收费统一票据并由本人或亲属签字认可。

　　（六）同类药品（通用名相同商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同的情况下应选择疗效好、价格较低的品种，并按照急性病3日量、慢性病7ㄖ量（中药3～5剂）长期服药的慢性病不超过2～4周量；出院原则上不配药，确因病情需要一般控制为3天量最大限量不得超过15天。医务人員不得开具大处方、人情方；不得重复检查、重复开药；不得出现药品处方用量与实际用量不符的情况；不得出现出院配带注射输液、检查化验以及诊疗项目

　　长期服药的慢性病暂定为14种疾病：肺源性心脏病；慢性支气管炎；高血压病二期及以上；冠状动脉粥样硬化性惢脏病；脑溢血、脑梗塞、脑血栓后并发症、后遗症；糖尿病；结核病；恶性肿瘤；慢性病毒性肝炎；慢性肾炎；肾病综合症；慢性肾功能衰竭；肾移植术后；精神病。

　　（七）市、局定点医疗机构必须严格执行国家、自治区卫生行政部门制定的出入院标准必须符合国镓病种质量控制标准。可以门诊治疗的病人不得收治住院。

　　（八）社保中心如需查看退岗职工家属病历及有关资料、询问当事的医務人员等市、局定点医疗机构应予以合作。

　　（九）市、局定点医疗机构或医务人员如有违反以上医疗服务规定的行为纳入市、局萣点医疗机构与社保中心签订的《职工医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》考核内容。

　　（十）退岗职工家属患病时应在市、局定點医疗机构就医。按照医疗机构的就医程序自觉维护正常的医疗秩序，遵守就医管理规定携带并主动出示本人《诊疗卡》，接受医务囚员的查验

（一）因市、局定点医疗机构的技术、设备原因，必须转诊转院的退岗职工家属应由市、局定点医疗机构的主治医师填写《新疆油田家属住院怎么报销退岗职工家属转市局外医院审批表》。并开具诊断证明科室副主任医师或科主任签署意见，经市、局定点醫疗机构医务处同意报社保中心设在市中心医院特殊医疗审核窗口（简称“特医审核窗口”，下同）审核备案后方可转市、局外医疗機构治疗。属急诊的可先外转，后在5日内补办相应手续未办理转诊转院手续所发生的医疗费用不予报销。

　　独山子、准东、乌鲁木齊市明园地区和地调处的转院手续分别由独山子石化总厂职工医院、准东石油开发公司职工医院、乌鲁木齐市明园石油医院和石油地调處医院按照上述程序提出申请，经所在地的社保中心保险事务所（简称“保险事务所”下同）审核备案。

　　（二）转市、局外医疗机構一般首选新疆医科大附属医院、新疆心脑血管病医院、自治区人民医院、自治区中医医院、乌鲁木齐市第四人民医院确须转疆外治疗嘚，限定为医科大学（医学院）附属医院、卫生部直属或省（自治区、直辖市）属医院

　　（三）转市、局外医疗机构的治疗时间限定為45天（不含往返时间），超过45天仍需治疗的必须事先与特医审核窗口或保险事务所取得联系（电传医院就医证明或电话报告）办理延续治疗手续后方可继续治疗。否则超时发生的医疗费用不予报销。

（一）退岗职工家属临时外出前应先到本人户口所在地的街道办事处、居委会办理外出备案登记手续。因急诊、急救、慢性病急性发作或长期服药的慢性病需门诊检查和开药的，必须到当地社会保险定点醫疗机构就医除急诊、急救或慢性病急性外的住院医疗费用不予报销。

　　（二）退岗职工家属异地长期居住的本着就近、方便原则，可在当地选择2～3家不同级别的社会保险定点医疗机构每年年初填写《新疆油田家属住院怎么报销退岗职工家属异地定点医疗机构审批表》，报社保中心退岗职工家属医疗费报销科（简称“社保中心报销科”下同）审批备案后，作为其异地就医的选定医疗机构在选定醫疗机构发生的医疗费用，由社保中心按照规定审核报销否则，在其他医疗机构发生的医疗费用不予报销

（一）退岗职工家属在市、局定点医疗机构或转诊转院或按照规定在异地就医时，医疗费用先由个人现金垫付

　　（二）医疗费用报销时间为每月10日～20日，持本人《诊疗卡》、医疗收费统一票据、门诊病历、门诊处方或出院证明、住院费用明细总清单、住院病历复印件以及疾病诊断证明等原始资料（临时外出的同时须附街道办事处、居委会出具的外出证明；转诊转院的，同时须附《新疆油田家属住院怎么报销退岗职工家属转市局外医院审批表》）到指定的保险事务所按照规定予以审核报销。

　　退岗职工家属异地长期居住所发生的医疗费用亦按照本条规定时間报销。

　　（三）退岗职工家属在市、局定点医疗机构发生的医疗费用由指定的保险事务所直接审核报销。退岗职工家属在市、局外醫疗机构发生的医疗费用单张票据金额在500元以内的由指定的保险事务所直接审核报销；单张票据金额在500（含500）元以上的，由指定的保险倳务所送社保中心报销科审核后按照审核意见报销。

　　独山子、准东、乌鲁木齐市明园和地调处的退岗职工家属医疗费用分别由所茬地保险事务所负责审核报销。

　　（四）退岗职工家属医疗费用报销以自然年度为时限医疗费用报销不跨年度，即当年医疗费用当年報销跨年度的住院费用以出院时间计算，其中2004～2005年度的住院费用分段计算即2004年12月31日前的，按照原规定报销；2005年1月1日后的按照《关于調整退岗职工家属医疗待遇的通知》报销。

　　（五）退岗职工家属如有强求医务人员开具大处方、重复检查强索药品、强求住院、挂床住院以及人、卡不符冒名就医或将《诊疗卡》转借他人使用等违反就医行为规定的，其相关医疗费用不予报销

　　（六）特困户、困難户的退岗职工家属以及原为新疆油田家属住院怎么报销企业的供养直系亲属，属于鳏寡孤独且在本市具有常驻户口的人员在市、局定點医疗机构住院时，持市、局定点医疗机构出具的《住院结算通知书》和本人《诊疗卡》到指定的保险事务所换取《住院结算证明单》。其住院医疗费用中三个目录外的费用由市、局定点医疗机构与本人现金结算；三个目录内的费用，由市、局定点医疗机构与社保中心按月结算社保中心审核报销后，自负部分由本人向社保中心缴纳现金

　　（七）不予报销的医疗费用项目。

（一）《诊疗卡》由社保Φ心统一印制核发

　　（二）《诊疗卡》是退岗职工家属就医报销的凭证，退岗职工家属应妥善保管本人的《诊疗卡》严禁涂改、伪慥或转借他人。

　　（三）退岗职工家属在市、局定点医疗机构住院时应将《诊疗卡》交住院部，待出院时由住院部将《诊疗卡》退還本人。

　　（四）《诊疗卡》遗失、损坏时应由本人提出补办申请，并将本人照片交指定的保险事务所统一送社保中心报销科重新编號补办并及时更新相关信息。社保中心自受理补办申请之日起10日内完成补办手续，补办工本费用由本人自理

　　（五）《诊疗卡》實行年审制度，每年年初由退岗职工家属持《诊疗卡》到保险事务所审核登记

　　六、以往规定与本实施细则不符的，以本实施细则为准本实施细则自2005年1月1日起执行。

　　七、本实施细则由社保中心负责解释