2015年四月
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重新劳动能力鉴定申请书
重&nbsp新&nbsp鉴&nbsp定&nbsp申&nbsp请&nbsp书&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp申请人：丁某（略）。&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp被申请人：略。请求事项：申请对丁龙平工伤后劳动能力等级重新进行鉴定。&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp事实与理由&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp日16时10分，申请人在被申请人的石料场解碎石，被滑落的山石打伤，造成伤害。日由六盘水市人民医院出具的诊断证明书诊断为：1、左颞硬膜外血肿；2、前颅窝骨折；3、左颞骨骨折；4、头皮撕脱伤；5、头皮血肿；6、右前臂截肢后皮下异物。日由水城县人事劳动和社会保障局作出了[2008]水劳工伤认字第11号工伤认定决定书，日六盘水市劳动能力鉴定委员会（以下简称“六盘水鉴定委员会”）鉴定申请人为五级伤残（无生活自理障碍）。申请人认为六盘水市劳动能力鉴定委员会在鉴定过程中存在以下问题。一是未当面审查申请人伤情，致使未能详细了解申请人的肢残情况和智力是否损伤；二是级别明显过低；三是鉴定书没有编号。一、六盘水鉴定委员会在鉴定过程中没有通知被鉴定人到场，违反法定的鉴定程序。《劳动能力鉴定程序》规定“劳动能力鉴定机构按下列程序组织鉴定：（一）对受理材料进行分类、登记；（二）根据需要从专家库中以随机抽取方式约请相关医学专家；　　（三）确定鉴定时间和鉴定医院；（四）通知相关医学专家和被鉴定人到场；（五）由三名以上医学专家依据国家鉴定标准和被鉴定人伤病情况通过临床检查诊断提出各自诊断意见，必要时需委托具备资格的医疗机构进行诊断，也可聘请外地专家进行诊断，然后填写《工伤、职业病鉴定表》或《劳动能力鉴定表》；（六）劳动能力鉴定机构根据专家作出的诊断意见，确定并填写《工伤、职业病伤残程度鉴定结论表》《伤残证书》或《劳动能力鉴定结论表》；（七）加盖专用印章，以书面形式分别通知用人单位、被鉴定人和基金经办机构，同时通知当事人15日内有申请重新鉴定的权利；（八）劳动能力鉴定机构自受理申请后，一般应于三十日内完成鉴定，个别案例不得超过六十日”。六盘水鉴定委员会没有通知被鉴定人到场，致使没有查明申请人头部“左颞硬膜外血肿、前颅窝骨折、左颞骨骨折、头皮撕脱伤、头皮血肿”是否造成智力损伤。二、六盘水市劳动能力鉴定委员会的鉴定结论明显偏低。1、六盘水鉴定委员会没有通知被鉴定人到场，致使没有查明申请人头部“左颞硬膜外血肿、前颅窝骨折、左颞骨骨折、头皮撕脱伤、头皮血肿”是否造成智力损伤，所以在综合评定中没有考虑。2、鉴定委员会根据的GB/T五级13条规定“一侧前臂缺失”便作出了五级伤残（无生活自理障碍）的鉴定结论，可是没有考虑两点：一是“右前臂截肢后皮下异物”比一侧前臂缺失”更重；二是即使没有造成智力损伤，左颞硬膜外血肿、前颅窝骨折、左颞骨骨折、头皮撕脱伤、头皮血肿”也应当纳入综合评定。否则申请人如果没有“一侧前臂缺失”，而只是“一侧前臂皮下异物、左颞硬膜外血肿、前颅窝骨折、左颞骨骨折、头皮撕脱伤、头皮血肿”的情况下，是不是认定申请人不构成任何伤残等级呢。三、六盘水市劳动能力鉴定委员会出具的《贵州省劳动能力鉴定表》形式上存在问题。日由六盘水市劳动能力鉴定委员会作出的《贵州省劳动能力鉴定表》（以下简称“鉴定表”）没有编号。我们借鉴《深圳市工伤(职业病)职工劳动能力鉴定结论》范本，其中首先就是编号“深劳鉴首字【20&nbsp】第&nbsp号”（详细见附件），所以没有编号不符合规定，我们怀疑此文书是否伪造。没有编号不符合政府部门的习惯，怎么归档、怎么查档。&nbsp&nbsp&nbsp此致贵州省劳动鉴定委员会&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp申请人：丁龙平&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp2008年4月&nbsp22&nbsp日附件：《深圳市工伤(职业病)职工劳动能力鉴定结论》范本编号“深劳鉴首字【20&nbsp】第&nbsp号”&nbsp申请人:被鉴定人:性别:&nbsp身份证号码:工作单位:受伤时间:鉴定部位:经深圳市劳动能力鉴定专家组鉴定,市劳动能力鉴定委员会核准,结论如下:1,&nbsp医疗终结日期:2,&nbsp伤残等级鉴定结论:根据《国标》GB/T有关规定评定为&nbsp级伤残.3,&nbsp生活自理障碍等级:4,&nbsp安装康复器具:申请人对以上鉴定结论如有异议,请于收到鉴定结论之日起15日内向深圳市劳动能力鉴定委员会提出复审鉴定.领取结论人:领取结论日期:深圳市劳动能力鉴定委员会二○&nbsp年&nbsp月&nbsp日NO:&&&&
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北京市能力鉴定申请表怎么填写？
来源： 作者：cai 时间：
　　病、伤、职工终结后确需进行劳动能力鉴定的，由职工提出申请，企业填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，经企业劳动鉴定机构审定提出意见并加盖公章后，每月10日前报市劳动能力鉴定委员会办公室。经初审，劳动能力鉴定材料齐全的，劳动能力鉴定委员会办公室随机抽
　　病、伤、职工医疗终结后确需进行的，由职工提出申请，企业填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，经企业劳动鉴定机构审定提出意见并加盖公章后，每月10日前报市劳动能力鉴定委员会办公室。经初审，劳动能力鉴定材料齐全的，。劳动能力鉴定委员会办公室随机抽取有关医疗专家组成专家组，对病伤职工进行鉴定。单位要派专人按照劳鉴办公室指定的时间、地点负责组织职工到场鉴定。
　　申请人如实填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，并提供如下材料：
　　(1)因病或非因工负伤劳动鉴定
　　职工基本定点医疗机构出据的诊断证明、按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历(或病历摘要)，与病情有关的检查报告、化验单据等资料。
　　(2)因工负伤劳动能力鉴定
　　提交认定结论、《工伤证》和工伤职工选定的工伤医疗机构出据的诊断证明及按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历及检查报告等资料。
　　(3)因患职业病劳动能力鉴定
　　提供市局批准承担职业病诊断工作的医疗机构出具的职业病诊断书，以及职工工伤认定表、就诊病历、检查报告等资料。
　　因工负伤、职业病、因病和非因工负伤人员提出劳动能力鉴定申请，负责申报。工伤评残用人单位不申报的，你看。个人也可以按规定程序向区(县)劳动能力鉴定机构申报。
　　(4)因精神病劳动鉴定
　　提供精神病专科医院即安定医院、回龙观医院、北医六院、安康医院的诊断证明，在回龙观医院、北医六院、安康医院就诊的除了提供诊断证明外还需提供病历或病历摘要。在各区(县)精神病医院住院的职工除有住院病历及详细治疗记录外，还应提供上述其中一家专科医院的诊断证明。在《劳动能力鉴定、确认申请表》上监护人签字确认。
　　如提供资料不完整的，劳动能力鉴定委员会办公室应在接到书面申请的10日内，书面告知申请人补正资料。申请人应在接到书面告知书30日内补正全部资料，否则视为未提出申请。申请人补正资料的时间不计算在劳动能力鉴定工作时限内。
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劳动能力鉴定申请书怎么写？
劳动能力鉴定申请书 xxx劳动能力鉴定委员会： 伤(患)者： 性别： 年龄： 身份证号码： 受伤时间： 受伤部： 工伤认定书编号： 个人社保号：所在单： 现申请做： 鉴定。 申请人签名： (或单盖章) 年 月 日 申请须知： 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 2、
　　劳动能力鉴定申请书
　　xxx劳动能力鉴定委员会：
　　伤(患)者： 性别： 年龄：
　　身份证号码： 受伤时间：
　　受伤部&： 工伤认定书编号：
　　个人社保号： 所在单&：
　　现申请做： 鉴定。
申请人签名：
(或单&盖章)
　　申请须知：
　　1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□
　　2、工伤认定书原件及复印件一份;□
　　3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□
　　4、与工伤有关所有原始病历资料;□
　　5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件 份及复印件二份;□
　　6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□
　　7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定，需提供单&委托书或解除(终止)劳动合同证明;□
　　相关知识：
　　工伤后劳动能力鉴定程序
　　职工在工伤医疗期间内治愈或者伤情处于相对稳定状态，或者医疗期满仍不能工作的，应当进行劳动能力鉴定，评定伤残等级并定期复查伤残状况。劳动鉴定程序如下：
　　1、 由工伤职工所在单&填写《劳动鉴定申请表》，申请劳动鉴定。特殊情况下，职工可直接申请;
　　2、 提供历次病、伤、残医院治疗的原始病历，属因工伤残的，需持工伤事故调查报告及有关材料;属职业病的，需持卫生部门授权的职业病防治所(院)提供的诊断资料;属精神病的，需持精神病院的诊断资料;其它情况的，需持有说服力的证明等报劳动鉴定委员会;
　　3、 劳动鉴定委员会应认真审定申请及附件材料，对资料不全或情况不明的不予受理;
　　4、 对符合条件的，统一安排鉴定，并把鉴定的时间、地点、人员提前通知企业及有关人员;
　　5、 劳动鉴定委员会应当委托符合条件的医疗卫生机构或者聘请有鉴定资格的医生组成专家组对被鉴定人员进行丧失劳动能力的医学诊断;
　　6、 专家组对伤残、病残职工的状况，写出定性、定量的诊断意见，由劳动鉴定委员会确定伤病或伤残等级，并发给等级证明书。劳动鉴定委员会应将鉴定结果及时通知企业和被鉴定的职工;
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劳动能力鉴定申请书
xxx劳动能力鉴定委员会：&&&&& 伤（患）者：&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&性别：&& &&&年龄：&&&& &&&&&&&&& 身份证号码：&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&受伤时间：&&&&&&&&&& &&&&& 受伤部位：&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&工伤认定书编号：&&& &&&&&&&&&& 个人社保号： &&&&&&&&&&&&所在单位：&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 现申请做：&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&鉴定。&申请人签名：& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&（或单位盖章）&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&年&&& 月&&& 日&&&&& 申请须知：&&&&& 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；□& 2、工伤认定书原件及复印件一份；□& 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□& 4、与工伤有关所有原始病历资料；□& 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件&&& 份及复印件二份；□& 6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信；②第一次工伤鉴定结论；③与工伤有关的所有病历资料；□7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明；□&
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劳动能力鉴定申请书时间： 14:31:45&&作者：乐明光&&文章分类：成功案例
劳动能力鉴定申请书
申请人：孙××，女，汉族，19××年×月×日出生，湖南某公司职工，住址：湖南××县××镇××村；
请求事项：
1、请求鉴定申请人左尺骨损伤为9级伤残；
2、请求鉴定申请人左第5、6肋骨损伤为10级伤残；
3、请求鉴定申请人肝损伤为8级伤残；
4、请求鉴定申请人胆损伤为8级伤残；
5、请求确认延长申请人停工留薪期，从日至日为申请人停工留薪期。
事实与理由：
日，申请人在湖南某公司工作中受伤，已经过163医院、湘雅三医院、湘阴康复医院、湘雅医院的治疗。日，××市劳动能力鉴定委员会做出了××市劳（工伤）鉴（2009年）361号《劳动能力鉴定结论书》，结论为：“工伤直接导致的其他疾病”。××县劳动和社会保障局于日作出了×劳社工伤认决字（号《工伤认定决定书》，对申请人左肝叶化脓性炎、胆道术后腹壁窦道形成并感染、肝形态失常、肝内胆管积气、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相关病患，予以认定为工伤。
一、申请人左尺骨骨折应鉴定为9级伤残。
申请人在163医院实行了“左尺骨骨折开放复位钛板内固定术”及“左尺骨骨折内固定取出术”。根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T
)：“i）9级：23）骨折内固定术后，无功能障碍者；”之规定，申请人左尺骨损伤应鉴定为9级伤残。
二、申请人左第5、6肋骨骨折应鉴定为10级伤残。
申请人左第5、6肋骨骨折，根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T
)：“j）十级：14）身体各部位骨折愈合后无功能障碍；”之规定，申请人左第5、6肋骨损伤应鉴定为10级伤残。
三、申请人左肝外叶部分切除应鉴定为8级伤残。
申请人在湘雅医院实行了“左肝外叶部分切除术”。根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T
)：“h)8级：52)肝部分切除；”之规定，申请人肝损伤应鉴定为8级伤残，
四、申请人胆总管切开、胆道吻合术后应鉴定为8级伤残。
申请人在湘雅医院实行了“胆总管切开，T管引流术。”及“胆道术后腹壁窦道切除术。”根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T
)：“h)8级： 53)胆道修补术；”之规定，申请人胆损伤应鉴定为8级伤残。
五、依法确认延长停工留薪期，确认申请人从日至日为停工留薪期。
日～日，申请人在163医院住院治疗；日～日，申请人在湘雅三医院住院治疗；日～日，申请人出院后服药治疗；日～日，申请人在湘阴县康复医院住院治疗；日～日，申请人出院后服药治疗；日～日，申请人在湘雅医院住院治疗；日～日，申请人出院后服药治疗；日～日，申请人在湘雅医院住院治疗；日～日，申请人出院后服药治疗；日～日，申请人在163医院住院治疗；日～日，申请人出院后服药治疗至今（此期间：日，湘雅医院诊断为：肝内胆管积气，胆囊右移，处方服药治疗；日，湘雅医院诊断为肝内胆管积气，处方服药治疗，半年后复查；日，湘雅医院诊断为：肝内多发钙化灶，处方服药治疗，3个月后复查，建议全休。）
申请人认为：从日至日，申请人一直处于住院治疗、出院服药治疗、及病休期间，属于停工留薪期满后仍需治疗，继续享受工伤医疗待遇的情况。根据《工伤保险条例》第31条之规定，依法应确认延长申请人停工留薪期，从日至日均为申请人停工留薪期。
申请人经过治疗，目前伤情已相对稳定，但存在残疾、影响劳动能力。根据《工伤保险条例》第21条、第31条之规定，特此提出劳动能力鉴定申请，请求依法鉴定伤残等级及确认延长停工留薪期。
××市劳动能力鉴定委员会
&&&&&&&&&&&& 申请人：孙××
二00九年×月×日
原文链接：
执业机构：湖南泓锐律师事务所
　所在地：湖南 长沙市
手机号码：
联系电话：8
擅长领域：
工程建筑 合同纠纷 常年顾问 房产纠纷 债权债务
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