您当前位置：
法律咨询热线：400-676-8333
××区人民法院法医学鉴定书
【 】案由：&&诉&&&中心医院医疗损害赔偿委托单位及联系人：本院&&法庭
鉴定事项：1、是否存在医疗过错行为，2、损害后果，3、二者之间的因果关系。
被鉴定人&，男，日生，&&&实验小学学生，住&&路35号。日下午，玩耍时摔伤右手腕，于2000年8月 30日到日在&&&中心医院住院治疗。原告诉称：被告因技术过失造成被鉴定人发生骨髓炎。被告辩称：在诊断、治疗、护理患者&&右尺桡骨开放性骨折的医疗过程中无任何过失，&&术后并发骨髓炎属难以避免的并发症。
一、&中心医院日住院病历记载：右腕剧痛，右腕部明显畸形，腕掌内侧可见大小约1.0CM伤口，可闻及骨擦音，患肢末梢血运正常。日病程记录记载：拇长伸肌腱嵌顿，手法复位无效，须开放复位克氏针内固定手术治疗。
二、&中心医院日术后记录记载：术中可见桡骨远端骨折，拇长伸肌腱嵌顿于骨折端之间，牵开嵌顿组织，牵引复位桡骨远端骨折，克氏针内固定骨折端。
三、&中心医院日病程记录记载：右侧敷料稍有浸湿，右侧伤口敷料打开换药可见伤口稍红肿，无明显渗血，引流片引流通畅。2000 年9月6日病情记录记载：切口敷料干燥，红肿未消，无明显渗血，今已拔除引流片。日病程记录记载：右侧敷料干燥，仍有红肿。2000年9 月10日病程记录记载：打开伤口换药，见敷料干燥，红肿渐消，伤口愈合情况良好。日病程记录记载：伤口愈合可。日病程记录记载：打开纱布换药，见昨拆线伤口愈合良好，已基本消肿。日病程记录记载：背侧伤口少许炎性分泌物存在，右拇指背伸受限，腕关节背伸受限。日病程记录记载：右拇指、腕关节背伸受限，伤口仍有少许脓性分泌物，今拍片复查示&右桡骨骨质破坏吸收明显&，已并发骨髓炎。
四、&中心医院日X线检查报告单：原&右尺桡远端双骨折并右侧远端尺桡关节脱位&内固定后复查。日X线检查报告单：原&右尺桡远端双骨折&开放复位，右桡骨克氏针内固定后复查。日X线检查报告单：原为右尺桡骨下端双骨折，尺骨远折端向内背侧移位，断端见明显骨痂生长，桡骨中下段见骨质破坏，以下段为显，周围见明显花边样骨膜增生，软组织肿胀，腕骨骨质疏松。
五、&中心医院医嘱单记载：日至9月3日每日青霉素400万单位静滴。9月4日至9月25日每日青霉素400万单位、氨苄青霉素2克静滴。9月26日至10月3日无使用抗菌素记载。10月4日至出院每日青霉素640万单位、氨苄青霉素3克静滴。10月12日加用克林霉素0.3克静滴至出院。
六、&&医科大学附属第二医院日出院小结记载：&&因右桡骨远端骨折术后伤口不愈6个月入院，诊断：右桡骨远端骨髓炎并窦道形成，作术前检查，予以手术病灶清除加闭式引流术。
被鉴定人&&，男，日生，于日接受法医学活体检验。
神志清楚，精神好，检查合作
右前臂腕关节及其上方背外侧有两条8&1CM手术疤痕，腕关节上方4CM前内侧有1&1CM疤痕。右上肢功能正常。日X光片复查：右桡骨中下段骨皮质增厚，骨髓密度增高，为慢性骨髓炎改变。
日，本院组织&&&教授、&&&教授、&&&副主任医师、&&&副主任医师、&&&副主任医师、&&&主治医师就本案法医学鉴定有关问题进行了听证与讨论。
一、阅片记录
1、&中心医院日片：右尺桡骨远端横形双骨折，桡骨骨折远侧向桡侧、背侧移位，尺骨骨折远侧段向尺侧、背侧移位。
2、&中心医院日片：原右尺桡骨远端双骨折，开放复位摄片，右桡骨见克氏针内固定，对位对线尚好。尺骨断端缩短，重叠移位，远端并向尺侧、背侧错位，克氏针超出桡骨远端3CM，此片有石膏托外固定。桡骨可见骨膜反应及骨质破坏，为骨髓炎表现。
3、&中心医院日片：原为右尺桡骨下端双骨折，现尺骨远段向内、背侧移位。断端可见骨痂生长。桡骨中下段骨质破坏，下段较明显，周围明显骨膜增生，软组织肿胀，桡骨远端骨骺及腕关节骨质稀疏，为右尺桡骨下段双骨折（陈旧性）并桡骨中下段骨髓炎。
4、日鉴定会拍片复查：右桡骨中下段骨皮质明显增厚，髓腔和骨皮质见有低密度区，髓腔变窄，未见骨膜增生反应。右侧桡骨远端骨骺尺侧较扁，骨小梁清晰，密度稍低，右侧尺骨未发现明显异常，为右桡骨慢性骨髓炎。
二、讨论意见
1、入院诊断右尺桡骨开放性骨折无争议。
2、医院手法复位及手术复位正确，克氏针头外露符合规范，尺骨本来在功能位上，处置与否不影响愈后。
3、本例骨髓炎与本身开放性骨折有关，存在皮肤开放性伤口是骨髓炎发生的关键原因。开放性复位手术本身也不可能绝对杜绝感染的发生。
4、治疗中为预防骨髓炎发生，采取了联合大剂量使用抗菌素、换药等措施，无明显不当。
5、&中心医院于日确诊骨髓炎是不及时的，应该在日以前发现骨髓炎，治疗中对骨髓炎的治疗措施不足。
6、本例慢性骨髓炎目前属临床治愈，将来可能复发，也可能不复发。
7、本例骨髓炎没有向关节漫延，从目前情况看，对骨骺发育无明显影响。
8、目前被鉴定人伤肢活动功能正常。
一、医疗过错行为的认定被鉴定人于日以右尺桡骨远端开放性骨折入院，经阅片并结合病历资料认为该诊断准确无误。入院后手法复位无效，考虑为拇长伸肌腱嵌顿，于 日行右桡骨开放复位内固定术，该治疗措施无不当。术前使用青霉素，术后换药及使用青霉素、氨苄青霉素抗感染，无明显不当。
&中心医院本应于日前发现骨髓炎并采取积极有效的措施控制骨髓炎发展，但直至日才确诊，延误了20天，且于9月26日至10月3日停用抗菌素，另在发现骨髓炎后仅加用克林霉素抗感染，针对性的治疗措施不足。&中心医院对该病例应当预见发生骨髓炎的可能性，并有义务密切注意病情变化，及时积极采取有效的治疗措施控制病情，但由于疏忽大意，未能及时发现骨髓炎，并未采取足够的措施控制病情发展，属医疗过错行为。
二、损害后果的认定被鉴定人因右尺桡骨开放性骨折入院，经手术治疗后发生骨髓炎，经多方治疗现遗留右桡骨慢性骨髓炎，目前仅属临床治愈，将来仍有复发的可能。参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准九级32条之规定，被鉴定人目前属九级伤残。
三、因果关系的认定被鉴定人之右桡骨慢性骨髓炎是多因素共同作用所致。第一、损伤本身为开放性骨折，因存在与骨折相通的皮肤污染伤口，可能通过感染漫延、术中污染等多种方式使该桡骨感染皮肤污染伤口的病菌。第二、右桡骨骨折错位，并有拇长伸肌腱嵌顿。由于损伤本身的复杂性，手法复位不成功，需要手术治疗，而手术不可能绝对无菌，手术本身会损伤桡骨，手术中不可能绝对防止皮肤污染伤口的病菌污染桡骨，这些因素都与骨髓炎的发生有关。总之，手术本身存在术后骨髓炎的固有风险，而这种风险应归因于损伤本身的复杂性。第三、机体抵抗力毫无疑问与骨髓炎的发生发展有关。第四、市中心医院延误骨髓炎的诊疗20天，且治疗骨髓炎的措施不足，放纵了骨髓炎的发展与加重，是损害后果发生的次要原因。
总之，医疗过错行为与损害后果之间有一定的因果关系，医疗过错参与度为25%。
鉴定意见&中心医院在对&&的诊疗中延误骨髓炎的诊疗，且治疗骨髓炎的措施不足，放纵了骨髓炎的发展与加重。医疗过错参与度为百分之二十五。被鉴定人属九级伤残。
鉴定人：陈益
二00二年八月二十三日
如果尚未能解答您的疑问，还可以直接拨打免费法律咨询热线：<font color="#ff6-8333，专业律师免费为您解答法律问题。
读完这篇文章后，您心情如何？
已有条评论
关联文章推荐阅读：
关联热词：
杰出律师推荐
医疗事故频道
(人)|(个)|(条)
共有个相关咨询，
下一步您可以：
免责声明：找法网登载此文出于传递更多法律相关知识为目的，并不意味着赞同其观点或证实其描述，如涉及版权等问题请与本网站联系，核实后会给予处理。
专家面对面
专业律师推荐
精彩内容推荐
按地区找医疗事故律师
医疗事故频道
：人 ：个 ：条
Copyright@　找法网() 版权所有我的位置： >
赵某某死亡案医疗过错司法鉴定听证会陈述意见书
时间：日&&|&&投稿人：李军律师&&|&&关键词：医疗&&|&&浏览：3446
日，患者赵某某（已故）因病就诊于被告医院，当天办理了住院手续。经入院诊断，患者赵某某患有梗阻性黄疽、肝门胆管癌、心绞痛、原发性高血压。
赵某某死亡案医疗过错听证会陈述意见书 &&各位鉴定专家： 作为患方委托代理人，现就本案医疗过错鉴定陈述如下意见： 一、 本次医疗纠纷发生的过程和原因 日，患者赵某某（已故）因病就诊于被告医院，当天办理了住院手续。经入院诊断，患者赵某某患有梗阻性黄疽、肝门胆管癌、心绞痛、原发性高血压。 2010年 8月10日上午9点左右，患者进入手术室准备手术。麻醉医师告诉患者家属，术中患者发生心肌梗死的可能性很大。10点30分，被告为患者实施了肝门胆管癌根治术＋左半肝切除术＋肝门部胆管整形＋胆肠内引流术。手术结束后，赵某某左手手腕处绑缚的绷带，未予解除。直到8月12日上去9点左右才在患者家属的询问下，由被告医院的一名护士张某给以解除。 术后输液直到8月11日凌晨，输液部位是患者左手腕和右颈部。8月11日上午，从患者左手腕输液。 8月11日即术后第二天，患者左手臂、下肢开始出现肿胀。患者家属向被告医师反应，被告医师仅仅是让家属在肿胀处揉捏按摩帮助消肿，而没有采取检查措施，甚至都没有注意到患者左手腕仍一直捆缚的绷带。 && 8月12日下午2点20分，患者开始呼吸困难情况，家属当即找来值班医师，医师用听诊器听了胸部，让护士给病人吸氧。2点22分，患者呼吸仍困难，并开始出现点头状急促呼吸。家属急忙去找医生。当时两名医生坐在护士站桌前，家属催促他们快去处理，两个医生已经束手无策，就在那磨蹭，其中一位医生还说，没看到正在开单子吗？不开单子怎么胸透？期间有医生给呼吸科ICU打了电话，ICU的医生到病房对患者进行抢救。14点28分，患者的心电图已经成了一条直线，呼吸停止。 患者死亡后，被告讨论认为患者死于心源性猝死或肺栓塞的可能性大，引起心源性猝死或肺栓塞的病因可能是高血压、心绞痛。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& && 根据上述病史情况，我们认为患者死亡的根本原因是左手腕上长期捆缚绷带造成血液不流畅，引发血栓，导致死亡。被告作为一家三甲医院，对患者不负责任的态度，造成了本起事故，对此应当承担法律责任。 二、 被告医疗行为中存在的过错 && 1、被告未尽告知义务，侵犯了原告的知情权。从住院到死亡，被告从未告知原告及患者诊疗、手术过程中会发生猝死或肺栓塞的可能性及其危险性。被告对患者采取静脉穿刺术也未尽告知义务，该措施存在的风险。病案中有关赵某某患有心绞痛多年的诊断没有依据。 2、被告违反诊疗常规和病历书写规范之处：被告提供的病历第6页中存在的问题：第一段记载最后一句话&#8220;完善术前检查，等待手术&#8221;及吴某某的签名是患者死后才添加上去的；第二段的最后一句话及邱某某的签名也是事后添加。第三段&#8220;术后记录&#8221;没有注明患者术后应当特别注意观察的事项。 病历第9页&#8220;手术护理记录单&#8221;中，记载留置引流管为2根，而第6页术后记录中记载患者术后留置引流管为一根。病历第9页下方器械清点单部分的记载，有关纱布数量的术前术后清点的记载是一致的，都是20，但与事实不符。术后患者手腕上捆缚的纱布，直至8月12日才由被告医务人员去除，术后的数量应少于术前才对。 病历第41页，临时医嘱单上，8项检查缺少医师的签名。第43页五项医嘱没有医师签名。 5、伪造病历之处：病程记录第5、6、7页涉嫌伪造，原始病历被被告隐匿。病历第6页中最后一段的记载，&#8220;手术切口外敷料干燥&#8221;与事实不符。手术切口外敷料干燥与否，必须要打开纱布外面缠绕的绷带才能看见，但当天并没有打开绷带，如何看到内部纱布是否干燥？此页 病历显然是被更换过，是事后伪造的。第6页病历，原始的病历中是没有贺某某书写的内容，但该页第一段现在变成了某某的字体，由此可知原始病历又被被告隐匿，该页也是伪造。 病历第37、38页涉嫌伪造。理由是，其一、住院号填写错误，这两页住院号填写的都是5429728，而长期医嘱单第一页上填写的为5429724，实际住院号为5429724；其二，这两页的日期、时间、遗嘱内容、医师签名处，从笔迹上看，都是邱某某一人书写，从上至下书写非常流畅，显是同一时间书写；对照其他的医嘱单，就没有这种反常现象。其三，第38页医嘱记载，氨甲环酸于8月11日下午五点应当停用，对照被告的注射卡，8月11日晚上的注射卡上，仍然给患者应用了氨甲环酸。两相对比，注射卡是最真实的反应患者当天所用药物的记载，第38页医嘱单的记载显然就是假的，不真实的。其四、就是关于氯化钾的应用，既可以证明存在伪造之处也可证明存在违反诊疗常规之处。第38页记载，邱某某于8月10日即手术当天下午，手术尚未结束的时候，就下医嘱应用10%氯化钾10毫升，而根据我方提供的录音资料证明，邱某某于录音中非常肯定地说明手术当天是绝对不会使用氯化钾的。依照邱某某自己的说法，8月10日下医嘱应用氯化钾就是不真实的，是事后伪造。对此我们还可以结合第三组证据即注射卡予以印证。其五，根据第28页、31页，即8月5号、8月9号的生化报告单显示，患者从入院至手术前一天，体内钾的含量指标都在正常值范围，按常规不需要补钾。但被告从8月9日开始至12号，一直对患者使用氯化钾。8月10日至12日，连续下的长期医嘱，即每天都在加大剂量，8月10号使用10%氯化钾10毫升，11号20毫升，12号为30毫升。且不说其存在违反诊疗常规之处，对照注射卡，也明显是不真实的。根据注射卡记录，每天的用量都是10%氯化钾10毫升。因此，通过以上分析可以证明，第37、38页病历，是被告事后伪造的，不能真实反映当时的治疗情况。 6、被告作为一家三级甲等医院，没有达到其应有的医疗水平。通过以上对病历的分析，可以证明这一点。 && 三、结论 综上所述， 我们认为，医院作为医疗机构，承担着为患者解除病痛的重大责任,应承担善良管理人的最高注意义务,应极尽谨慎与勤勉,但是本案中，被告之医师没有做到这一点，且事后为推卸责任而伪造病历，故被告应承担赵某某死亡的全部责任! &&&&此致 法源司法鉴定所 陈述人：李军律师 二零一一年五月十二日
投稿人： [安徽-蚌埠]
专长：医疗纠纷 取保候审 刑事辩护 国家赔偿 公安国安
律所：安徽治邦律师事务所
3094积分 | 帮助766人 | 0个好评
温馨提示：华律网专题由编辑人员收集整理而来，不代表华律网立场。如果您需要解决具体法律问题（如离婚、房产纠纷、
人身伤害、刑事等），建议您(免费)。
相关推荐阅读:
法律咨询向律师描述您的问题吧
请描述您的事件原委,问题描述的越详细,律师解答的会越准确哦！
你已输入0/3000字
下一步你还可以:
看看大家都在关注什么：
遇到法律问题，上华律网在线咨询律师！中国最便捷、最大、最专业法律咨询平台，12万执业律师为您解答！
在线客服：
(注:此为客服QQ不提供法律咨询!)
(投诉建议与合作)
服务热线：400- 传真：028- 四川?成都市高新西区天辰路88号(电子科技大学西区科技园内)
Copyright 2004- 版权所有 蜀ICP备号 增值电信业务经营许可证（川B2-）更多法律知识
【英文摘要】《条例》与民事法律及相关的存在一些不协调的地方。在侵权诉讼中，认定医疗过失应采用抽象轻过失与具体轻过失的标准；上，实行因果关系、推定规则；医疗事故技术鉴定应由医疗机构申请，人院对该鉴定具有审查权；《条例》规定的赔偿标准过低，人民法院不应拘泥于该标准。 【关键词】医疗事故；医疗过失；；证据效力；赔偿 【写作年份】2007年 【正文】 　　医疗事故纠纷的处理涉及到医患双方的权益、医疗秩序、医疗安全乃至社会的稳定，一直受到社会各界的高度关注。医疗服务属于高风险行业，疾病种类繁多、情况复杂，患者情形各异，医院规模和管理水平以及医生的素质差异较大，医疗事故的发生在所难免。而一旦发生医疗事故，往往会给患者及其家庭带来无法挽救的损害和无限的痛苦。为了适应新形势下科学、合理、公正地处理医疗事故的要求，保护患者和医疗机构及医务人员的合法权益，促进医学科学的发展，[1]我国于日起施行《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），取代了运行15年之久的《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）。与《办法》相比，《条例》在医疗事故概念界定、医疗事故鉴定程序、患者权利保护、损害赔偿标准和医疗事故处理程序等方面取得了新的进展。[2]（P26）《条例》的实施，不仅对卫生行政部门处理医疗事故做出了更为明确的规定，同时也给人民法院在对医疗事故纠纷案件进行或者判决时提供了一个相对统一的参照标准。 　　目前，人民法院审理医疗事故适用的主要法律、法规是《民法通则》、相关的司法解释及《条例》。特别是最高人民法院《关于确定民事侵权若干问题的解释》和《关于的若干规定》这两个司法解释对审理医疗事故侵权纠纷具有直接的指导意义。然而，《条例》的规定与民事法律和司法解释之间还存在一些不协调的地方，尤其是在过失认定的标准、举证责任分配、医疗事故技术鉴定的证据效力及医疗事故赔偿标准等方面出现了一定程度上的冲突。这不仅影响了一些案件公正合理的解决，在某种意义上，也影响到我国法律的权威。本文拟就上述问题进行探讨，以求教于学界同仁。 　　一、医疗过失认定的标准 　　医疗事故在法中属于一般侵权行为。根据侵权法理论，一般侵权行为责任的成立往往需要具备四个构成要件。即：（一）行为的违法性；（二）主观上存在过错；（三）有损害结果发生；（四）违法行为与损害结果之间有因果关系。对于医疗事故而言，缺少任何一个要件都不能构成侵权行为。在医疗事故纠纷案件中，医疗过失的认定最为关键，也是最为困难的。 　　何谓过失？学理上向来有主观说与客观说两种观点。主观说认为，过失在本质上是一种应受谴责的个人心理状态。这种心理状态是违法行为人对自己的违法行为及其后果的一种放任状态。客观说则认为过失是对注意义务的违反。[3]（P108）应该说，主观说把过失与预见的可能性相联系具有一定的合理性，但客观说在过失是否存在的判断上更加清晰具体。实际上，主观心理状态的判断最终也需借助外在的客观标准。因此，在医疗事故纠纷处理中，应主要采用以是否违反注意义务作为衡量是否存在过失的标准。 　　民法上依据注意程度把过失分为具体轻过失、抽象轻过失与重大过失。具体轻过失以平常对处理自己事务所尽的注意为标准，若欠缺处理自己事务应尽的注意则认定存在具体轻过失；抽象轻过失指欠缺日常生活必要的注意；重大过失则指显著欠缺善良管理人的注意。[3]（P113）在医疗事故责任中，医生是专家，而对方是欠缺基本医学知识的患者，医疗行为直接对患者的生命、健康产生重大影响，所以要求医生在医疗行为中要加以高度注意，对医疗过失规定的程度很低，极轻微的过失也可能使医疗事故责任成立。判断其过失应采用将抽象轻过失与具体轻过失相结合的标准。 　　具体说来，人民法院在判断医疗事故责任中行为人主观上是否存在过失时，首先看医疗机构及其医务人员是否违反&医疗卫生管理法律、、部门规章和诊疗护理规范、常规&。根据现代侵权法中&违法推定过失&的原则，当存在上述情形时，人民法院就可以认定医疗机构及其医务人员的行为具有过失。同时也必须要考虑到医务人员合理的技能、注意的程度以及地理范围的差异和医疗上的紧急情形。即不仅要依据事实判断医疗机构及其医务人员在对患者进行医疗活动时，是否已经尽到符合其相应专业要求的注意、学识及技能标准，还应综合分析医生所处的具体环境与拥有的条件及医生在紧急状态下所能够达到的注意程度等因素。 　　值得注意的是，在最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》司法解释中，规定因医疗行为引起的侵权诉讼，实行过错推定。也就是说，受害人不必举证来证明医疗机构存在医疗过错，而是由法院首先直接推定其有过错，如果医疗机构不能举出充分的证据来证明其无过错，则过错推定成立，就应承担医疗事故侵权赔偿责任。[4]而根据《条例》的规定，则是由专家鉴定组在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，做出鉴定结论，其中就包括对医疗机构是否存在过错的判断。这样，就与上述诉讼中过错推定的规则不协调。建议在将来修改《条例》时，也应实行由医疗机构提供证据来证明自己无过错，证明不了，则过错成立。只有这样，才能较好地平衡医患双方的地位和利益。 　　二、医疗事故侵权纠纷举证责任的分配 　　在医疗行为引起的侵权诉讼中，人民法院要做出患者胜诉的判决，必须要确认下列事实存在：（一）患者在医疗过程中受到；（二）医疗机构的医务人员在诊疗护理过程中存在着疏忽或懈怠的过失行为；（三）患者所受的人身损害是医疗过失行为所致。对于第（一）项事实，较易于证明。但对于第（二）、（三）项事实，一般的患者，则很难以证据证明。在现有的医疗服务水平下，与否、治疗及时与否、手术及处置适当与否以及使用的材料合格与不合格等等，别说患者对此一无所知，有时甚至连医务人员在诊疗当时也缺乏非常精确的认识，以此来判断医务人员有无过失比较困难。至于医疗过失行为与损害结果之间因果关系的认定，更需要专业人员运用其专业知识和技能才能进行，普通患者是无法证明作为专家的医务人员的过失与损害之间因果关系之有无的。 　　由于医疗机构具备专业知识和技术手段，掌握相关的证据材料，具有较强的证据能力，患者则处于相对的弱势地位，因而依据举证责任分配的一般规则，患者往往因举证不能而无法获得相应的赔偿。为平衡利益，更好地实现实体法保护受害人的立法宗旨，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第（8）项规定：&因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。&即因医疗行为引起的侵权诉讼，实行过错推定和因果关系推定。 　　实行因果关系推定，就意味着受害人在因果关系的要件上不必举证证明，而由法官实行推定。受害人只要证明自己在医院就医受到损害，就可以向法院起诉，不必证明医院的医疗行为与损害后果之间有因果关系。实行因果关系推定以后，如果医疗机构认为自己的医疗行为与受害人的损害事实之间没有因果关系，可以举证证明自己的主张。证明成立，推翻因果关系推定，免除医疗机构的责任；不能证明的，因果关系推定成立。 　　实行过错推定，受害人不承担证明医疗机构存在医疗过错的责任，法官直接推定医疗机构有过错。如果医疗机构主张自己无过错，则须自己举证证明。证明成立的，免除其责任；不能证明的，则过错推定成立。 　　由于实行了因果关系推定和过错推定的举证责任规则，因此，按照民事诉讼证据司法解释的规定，医疗事故鉴定结论当然应由医疗机构提供。因为它是医疗机构一方希望证明自己的医疗行为与受害人的损害后果之间没有因果关系，或者是医疗机构的医疗行为不存在过失的证据。而受害人在诉讼中不必举证证明因果关系和主观过错这两项构成要件的成立，因而在诉讼中无须提供这样的证据。笔者建议，在将来《条例》修改时应采取与的规定保持一致的做法。即受害人向卫生行政部门提出医疗事故处理要求后，由医疗机构来申请医疗事故技术鉴定，这样更有利于对患者权益的保护。 　　三、医疗事故技术鉴定结论的证据效力 　　医疗事故鉴定结论，是专门的技术鉴定机构对医疗单位所致的损害事件进行技术鉴定所作的认定意见。 　　在我国，如何建立一个科学、完善、认同性高的医疗事故技术鉴定体制是社会各界十分关注的焦点。[5]经过十五年的探索、总结，《条例》在借鉴国外有益做法的基础上，对《办法》中医疗事故技术鉴定所涉及的事项进行了比较大的改动与充实。根据《条例》的规定，医疗事故鉴定的组织工作，不再由政府的卫生行政部门负责，而改为医学会组织，这样就了医疗事故技术鉴定的中立性，摆脱了政府干预医疗事故鉴定的嫌疑，增加了患者和公众的信任度。鉴定机构也由原医疗事故鉴定委员会改为专家鉴定组，鉴定方式明定为合议制，鉴定结论以专家鉴定组成员过半数通过，这样就改变了过去医疗事故鉴定委员会的常设性、技术鉴定程序不公开、鉴定方式不明确的状况。新《条例》还规定，建立医疗事故鉴定专家库，专家鉴定组成员由双方当事人在医学会主持下随机抽取，并可以有法医参加，这就改变了过去的医疗事故鉴定委员会成员由政府主管部门指定，不得有医疗机构以外的专家参加的封闭状况，防止鉴定结论的不公正。 　　在民事诉讼当中，医疗事故鉴定结论属于专家证言，是民事诉讼的证据之一。由于该鉴定是一项科学性、技术性、专断性很强的工作，[6]因而有人主张法官无权对鉴定结论的真实性、准确性进行审查。这种对法院及法官行使权限制的认识和做法是不正确的。它不仅难以避免医疗单位与医疗事故鉴定组织作弊的可能，从而对受害人的合法权益保护不利，同时也有背于我国现行法律的规定及立法旨意。 　　《民事诉讼法》第63条规定：&证据有下列几种：（一）书证；（二）物证；（三）视听资料；（四）证人证言；（五）当事人的陈述；（六）鉴定结论；（七）勘验。以上证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。&第66条规定：&证据应当在法庭上出示，并由当事人互相质证。&《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第28条规定：&一方当事人自行委托有关部门做出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。&第29条规定：&审判人员对鉴定人出具的，应当审查是否具有下列内容：&&&等等。由此可以得出结论：法院对医疗事故鉴定结论有审查权。法官完全可以依据自己的审判经验，审查医疗事故鉴定人员的合法性、医疗事故鉴定组织的合法性、医疗事故鉴定程序的合法性、医疗事故鉴定结论的合法性，做出自己的判断，以准确认定案件事实。对于不符合上述四个&合法性&要求的医疗事故鉴定结论不予采信，可以通过法学会，直接组织专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定，做出准确的鉴定结论来。[2]（P35） 　　同时，在医疗事故侵权案件审理中，还存在着没有医疗事故鉴定结论法院也可直接认定医疗机构医疗事故侵权责任的可能。在受害人提出侵权诉讼之后，证明了医疗行为违法和损害事实的客观存在，法院对因果关系和过错实行推定。如果被诉的医疗机构不予举证否定因果关系和过错，只要法官经审理认为这一推定并不违背客观规律，当然就可以直接认定侵权责任成立。 　　由此观之，医疗事故鉴定结论仅仅是民事诉讼证据的一种，人民法院对其具有法定的审查权，既可以采信它，也可以否定其效力。 　　四、医疗事故赔偿的标准 　　《条例》规定的赔偿标准与《办法》相比虽有了比较大的提高，但与《》及《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》、《关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释》等法律及司法解释规定的赔偿标准相比，还有比较大的差距。例如，误工费赔偿，《条例》规定最高为赔偿医疗事故发生地上一年度职工平均的3倍，比《国家赔偿法》规定的5倍降低了2倍。致人死亡的，仅赔偿丧葬费和相当于6年当地居民平均生活费的精神损害抚慰金，而《国家赔偿法》规定的死亡补偿费为国家上一年度职工平均工资20倍。造成患者残疾的，仅赔偿3年的当地居民平均生活费，而《国家赔偿法》规定丧失劳动能力的则要赔10至20倍的职工年平均工资。 　　在《条例》出台以前，人民法院在审理医疗事故侵权案件中，关于医疗事故的赔偿标准原则上是依据《民法通则》、《国家赔偿法》及《道路交通事故处理办法》等有关法律、法规及各地政府所制定的标准来处理。那么，现在既然有了《条例》，人民法院是否应执行《条例》的赔偿标准，还是应执行在司法实践中所掌握的民事侵权赔偿标准呢？笔者的看法是，《条例》的赔偿标准对人民法院审理医疗事故侵权案件仅具有参照的意义，人民法院应采取&就高不就低&的原则。 　　首先，从本质上讲，医疗事故行政责任构成要件与医疗损害赔偿责任构成要件是有所不同。民事赔偿责任重在对受害人损害的赔偿，而行政责任重在对行政管理秩序的维护。 　　其次，虽然《国家赔偿法》、《道路交通事故处理办法》与《条例》中涉及的赔偿主体是有所不同，但对于受害人而言所受到伤害的性质是一样的。而不能因为赔偿主体有的是国家，有的是电力企业，有的是医疗机构乃至自然人，在对受害人受到同等伤害时而获得的赔偿有较大的差别，这是不公平的。特别是《条例》在赔偿标准方面不但没有提高，反而有较大的倒退，这更不符合人权保护的要求及立法加强对受害人保护的旨意。 　　再次，在一个法治国家里，人民法院具有最终的司法决定权。如果按照《条例》的赔偿标准确定的赔偿数额显失公平，不足以救济受害人的损害，人民法院完全有权做出高于《条例》规定的赔偿标准和赔偿数额。 　　最后，有学者认为，医疗事故赔偿比国家赔偿和一般民事赔偿的标准为低，是可以理解的。其理由是：因为医疗机构对医疗事故受害人予以赔偿，实际上还是&羊毛出在羊身上&，对受害人的赔偿最终还是分摊在所有的患者身上，而不是由国家出资赔偿。[2]（P33）笔者认为，这种观点值得讨论。尽管目前我国医疗资源十分有限，财力也比较紧张，但不容忽视的是，我国医疗机构的管理水平、服务质量还是较低。在诊疗护理过程中，广大患者的合法权益被侵犯的比例则比较高。况且，完全可以通过医疗事故责任保险、医疗企业税后利润法定比例提取、社会各界捐资等途径来解决医疗事故赔偿资金的问题，为什么非要&羊毛出在羊身上&呢？只有公平、公正地要求医疗机构承担其应承担的责任，才能不断促进我国医疗服务水平的提高，才能切实地保护广大患者的合法权益，这才是立法的本意所在，而不是相反。
【作者简介】 潘善斌，安徽教育学院政法系讲师。
【注释】 [1]唐德华.《医疗事故处理条例》的理解与适用[M].北京：中国社会科学出版社，2002. [2]杨立新.侵权司法对策[M].吉林：吉林人民出版社，2002. [3]崔见远.合同责任研究[M].吉林：吉林大学出版社，1992. [4]李国光.最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的理解与适用[M].北京：中国法制出版社，2002. [5]龚赛红.医疗损害赔偿立法研究[M].北京：法律出版社，2001. [6]《医疗事故处理条例》起草小组.《医疗事故处理条例》释义[Z].北京：中国法制出版社，2002.
【1个回复】
【1个回复】
【1个回复】
【2个回复】
【2个回复】
网站声明：法律快车网刊载各类法律性内容是以学习交流为目的，包括但不限于知识、案例、范本和法规等内容，并不意味着认同其观点或真实性。如涉及版权等问题，请将问题与链接反馈给我们，核实后会尽快给予处理。
频道热门知识排行
频道热门法规推荐
微信法律咨询
扫一扫 随时随地为您提供免费法律咨询
法律快车 版权所有 2005- 增值电信业务经营许可证(ICP证)粤B2-
(注：此客服QQ不进行法律咨询！)}