有的人怎么都吃不胖，有的人似乎喝水都长胖，这是因为每个人的消化能力和对能量的代谢都不一样，人和人的体质不能一概而论。大部分吃不胖的人，其实是因为日常能保持一定的运动量，让身体素质维持在较好的状态，那么即使吃不胖也无需担心。但是如果长期缺乏运动，感到自己比较虚弱，尤其是肠胃状态不太好，那么就要考虑一个因素——肠道菌群出了问题。什么是肠道菌群人体肠道中存在很多微生物，不同种类的微生物按照一定比例相互制约相互依存[1]，形成肠道微生物菌群，成为我们消化系统的一部分。肠道菌群根据对人体的影响，可以分为有害菌、有益菌、中性菌三类。而根据主要菌种，又分为六大种群——乳酸菌、瑞士乳杆菌、双歧杆菌、长双歧杆菌、幽门螺杆菌、甲烷短杆菌。图片来源见参考1上图中前四种为有益菌群，后二种为有害菌群。有益菌也就是对人体有好处的菌，大家应该都听说过益生菌这三个字，市面上各种酸奶啊、益生菌保健食品等等都会做很多的宣传。近年来肠道菌群与人体健康的关系是医学领域一大研究热点，益生菌自然也成为了健康行业的热门概念。肠道菌群和吃不胖有什么关系肠道菌群和人体是共生关系，我们吃下去的所有东西都要经过肠道菌群参与消化代谢。人体全身水平的整体代谢实际上是其体内自身的基因组和其肠道内共生的微生物组活动的整合，人体所摄入的食物和药物都将由人体自身及其共生的微生物共同处理和代谢[2]。而每个人的肠道菌群构成都不一样，这就导致了不同的人对食物的消化吸收存在很大差异，对糖和脂肪等能量物质的代谢水平不同。因此，不管是「喝水都长胖」还是「怎么都吃不胖」，都有可能和肠道菌群有关。肠道菌群与免疫力的关系其实单纯是影响胖瘦都还好，但还有更重要的问题——肠道菌群能直接影响人体的免疫力。肠道益生菌能分解一些人体很难分解的营养物质比如说膳食纤维，还能通过自己的加工利用，产生各种对人体有益的物质，比如说维生素B12、短链脂肪酸、多种蛋白质等，可以直接对人体的生理功能和免疫力产生影响[2]。说了这么多，大家应该知道肠道菌群有多重要了，这不仅仅是怎么吃也吃不胖的问题，而是和更多的健康问题息息相关。那么哪些行为会伤害肠道菌群的正常状态，导致肠道菌群失调呢？肠道菌群会受遗传因素影响，所以你体内的细菌可能是「祖传的」，但它们受后天生活方式的影响也很大。总的来说，你的基因、生活方式、饮食习惯共同造就了你体内的微生物生态。很多不良生活方式可能损害肠道菌群，我随便列举一些，大家可以自查一下——1、暴饮暴食，聚会应酬，胡吃海喝，经常出现各种消化不良、腹泻、便秘等等肠胃不适。2、冷热菜混吃，大喝冷饮，容易导致腹泻、肚子疼。3、三餐不规律、生活焦虑、熬夜加班，感觉消化不良、体质虚弱、抵抗力差。4、经常吃外卖，吃得太咸，且在外就餐可能存在卫生问题隐患。5、营养不均衡，饮食中蛋白质过高，缺乏膳食纤维等。6、乳糖不耐受严重，一喝牛奶就不舒服，胀气拉肚子等。如果你的生活中有上面这些情况，那么需要高度注意，很有可能你体内的微生物生态已经拉胯了。如何调节肠道菌群上面列举的各种情形，我估计现代打工人基本上没有不中枪的。真的据我观察，很多年轻人的生活方式都很差，包括我自己在内，总有几个作死的坏习惯。一个是真的忙真的焦虑，还一个就是总仗着自己年轻，觉得还能经得起。我建议大家还是好好的爱惜自己吧，不然等到真出大问题了，后悔莫及。好，那么肠道菌群真的出现问题了该怎么办呢？首先肯定是要尽量做到均衡饮食，作息规律。饮食上要少吃高盐食品和加工食品，要尽可能多吃各类新鲜食品，丰富品种，尤其是注意新鲜蔬果和膳食纤维的量要够。三餐和作息都要规律，不要给自己太大压力，该辞职就辞职（狗头）。然后，辅助补充一些益生菌补充剂。对肠道菌群紊乱者来说，需要重建肠道菌群，可以适当补充益生菌。但要提醒一下哦，调理身体是要坚持的！至于益生菌具体应该怎么挑，已经有很多大神科普过了，我就不在这里赘述。大家在经济条件许可的条件下，就尽量挑一些知名品牌例如Life-Space益倍适的产品，它有小袋装的，方便携带，更好坚持。Life-Space益倍适是澳大利亚专业益生菌品牌，专注于人体微生态的研究，通过发掘微生态的各种可能性，为各种需求和人生各个重要阶段开发出不同活性的产品，帮助人们更好地构建平衡的体内微生态。他家有很多款产品，针对各个年龄段的都有，大家记得对应选择一些合适自己的益生菌。总结：怎么吃都吃不胖可能和肠道菌群导致的代谢问题有关，可以通过调节肠道菌群来改善，当然了，也要搭配调整自己的饮食习惯，慢慢增加体重。“吃不胖”可能是很多人羡慕的“特异功能”，但还是健康最重要。 参考：[1] 肠道菌群与健康、疾病和药物作用的影响https://www.ixueshu.com/document/b5bd09b12bd4fb10fb6bcab26de09545.html[2] 肠道菌群代谢作用与人体健康关系的研究进展https://www.ixueshu.com/document/5fbce52c6ba7ddde318947a18e7f9386.html}

叶天士治疗慢性咳嗽的经验叶天士是清代名医，先后师从王子接、徐时进、马元仪、周扬俊、祁正明、张路玉、柯韵伯、魏荔彤等17位医家，学识广博，治病多奇中，对中医学作出了杰出的贡献。清末袁焯评价“天士享盛名于雍乾间，学问渊博，心思灵敏，有汉唐宋元诸大家之长而无其短，实汉唐宋元后一人也”。我们对《临证指南医案》有关慢性咳嗽（久咳、久嗽）的医案进行了整理和总结，以期对现代慢性咳嗽的治疗思路和方法提供参考。1.从上焦肺脏论治慢性咳嗽清化湿热法—千金苇茎汤湿热闭肺引起的久咳，在我国南方地区较常见，但自古以来湿热所致慢性咳嗽的病因病机和治法一直未引起重视，《临证指南医案》中记载湿热久咳案1例，治以千金苇茎汤加减。湿热久咳表现为“久嗽”、“声嘶而浊”，“脉右弦大而缓”，“形瘦目黄”，叶氏予千金苇茎汤去冬瓜仁、桃仁，加马勃、浙茯苓、川斛、通草治疗。对于湿热久咳，叶氏云：“此乃水谷气蕴之湿，再加时序之湿热，壅阻气分，咳不能已，久成老年痰火之咳嗽也。”其治疗首当祛其湿，叶氏说“热自湿中而出，当以湿为本治”，“徒清热不应”，“湿不去则热不除也”，叶氏强调给邪以出路，使湿热之邪由里外达或由二便而出。正如华岫云在《临证指南医案.湿》后所评论的“今观先生治法，若湿阻上焦者，用开肺气，作淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水热下行之理也”。案中薏苡仁、通草、茯苓、芦根等通利小便而“渗湿于热下”，专为祛除湿邪而设；马勃清热利咽，开上焦之湿热闭塞；诸药相合，水湿既化，“湿去则热孤”，咳嗽自平。清肺透邪法——麻杏石甘汤常有外感时邪，伏于体内，令咳嗽久久不愈者，属伏邪致病。叶氏在论伏气时说：“若因外邪先受，引动在里伏热，必先辛凉以解新邪，继进苦寒以清里热”。对于“外蕴为寒，内伏为热，肺卫同病”之伏邪久咳，叶氏以麻杏石甘汤加减解表邪而清里热。《临证指南医案》中有2案：一为“伏邪久咳，胃虚呕食，即《内经》所谓胃咳之状者”，予麻杏石甘汤加半夏、薏苡仁治疗。加用半夏意在燥湿化痰，和胃降逆而止呕。另一案为“嗽已百日，脉右数大，”属夏季伏暑内郁者，予麻杏石甘汤去麻黄，加桑叶，苡仁，苏梗治疗；以桑叶易麻黄，改辛温发表为辛凉法，使内伏之邪热轻清透达，一药之易，却见叶氏用药之灵活；加苏梗理气宣肺而止咳，两案中均加用薏苡仁，意在化湿，湿去则邪气无所依附，则病可愈。蠲饮止咳法——小青龙汤痰饮是指体内水液输布，运化失常，停积于某些部位的一类病证，其病机关健是“元气亏乏, 阴盛阳衰, 以致津液凝滞, 不能输布,留于胸中”，叶氏将其简要概括为“阴盛阳衰”，而且指出“ 真元充足, 胃强脾健, 则饮食不失其度, 运行不停其机”, 寒饮留于胸中，上凌于肺所致的久咳表现为：“久咳涎沫”，“欲呕”，“长夏反加寒热”，“不思食”等，叶氏师法仲景“病痰饮者，当以温药和之”，予小青龙加石膏汤。叶氏应用小青龙汤时多去麻黄、细辛两味药，以防其发散太过；另一方面，小青龙汤去麻黄、细辛后的药物组成为桂枝、白芍、甘草、半夏、干姜、五味子，即桂枝汤加干姜、五味子、半夏，可以看出叶氏是将小青龙汤归为桂枝汤的加减方，回看《论》原文我们也可以发现，小青龙汤诸多加减法中多为去麻黄，即如叶氏之化裁。2.从中焦脾胃来论治慢性咳嗽建中止咳法—黄芪建中汤对于肺虚及脾，中阳不足所致的久咳，叶氏采用虚则补母治法，常用黄芪建中汤或小建中汤加减治疗。在《临证指南医案》中，叶氏治疗久嗽用黄芪建中汤8例、小建中汤2例，是诸多治法中最多的。叶氏指出用建中汤“治久嗽而中宫虚，乃补母之义，具古圣相传之正法”。此类久嗽的临床表现为“久嗽寒热”，“身痛汗出”，“色消夺”，“畏风怯冷”，“形瘦食减”，“夜热”，“神衰肉消”，“久咳吸短如喘”，“肌热日瘦”，“脉左细，右空搏”等，叶氏用黄芪建中汤或黄芪建中去生姜；若兼有脉来虚弱者，加人参、五味子治疗；对于“久嗽经年，背寒、足跗常冷，汗多色白，嗽甚不得卧者”，叶氏认为此为“阳微卫薄，外邪易触，而浊阴夹饮上犯也，当和营卫，兼护其阳”，予黄芪建中汤去饴糖，加附子、茯苓温阳利水。“久嗽背寒”，“盗汗”，“食减”，“夜眠欠安”，“脉弦右大”，用小建中汤去生姜，加茯神治疗。健脾止咳法——异功散叶氏云：“从来久病，后天脾胃为要，咳嗽久，非客症。治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽”；咳嗽日久肺气受损，子盗母气，脾胃之气更虚，从而使咳嗽迁延不愈。此类脾气亏虚之久咳，临床表现为“劳嗽”，“喜得辛暖之物”，“久嗽减食”，“脉虚”，叶氏常予四君子汤或异功散加味治疗。四君子汤来源于《太平惠民和剂局方》, 具有健脾益气的功能,为补气的基础方, 主治脾胃气虚证。而异功散则是四君子汤加陈皮所成，源于钱乙《小儿药证直诀》，除具有健脾益气之功外，尚可行气除滞。健脾补母，使脾运得健，水谷精微得以转输,痰液无从而生,肺气得生，而咳嗽自愈。滋养胃阴，生津止咳肺虚及母，一在阳气，一在阴津，阳气不足，责之于脾，阴津不足，责之于胃，脾虚者甘温益气为主, 胃虚者甘凉养阴为要, 总不失“培土生金”之旨。故对于胃阴亏虚，津液不足，肺失濡养所致的久咳，叶氏常以甘凉养阴，润肺止咳为法则，对于肺胃阴伤所致的久咳，叶氏常予《金匮要略》麦门冬汤加减。在《临证指南医案》中用麦门冬汤医案有4例，其临床表现为“久嗽食减”，“形寒畏风冷”，此乃卫外二气已怯，内应乎胃，阳脉不用也，遵循“用药莫偏治寒热，以甘药调之”的原则，予麦门冬汤原方治疗；若临床表现为：“久嗽”，“入夏咳缓”，“神疲食减”，“渴饮”，“筋骨不束，两足酸痛”，此温邪延久，津液受伤，夏令暴暖泄气，胃汁暗亏也，法以甘缓，益胃中之阴，予麦门冬汤去半夏、粳米，加北沙参、生扁豆熬膏治疗；若兼疲乏，胃脘灼热者予麦门冬汤去半夏、人参，加北沙参、黄芪皮；若“脉右数，咽中干，鼻气热，早暮甚，此右降不及，胃津虚，厥阳来扰”，予麦门冬汤去半夏，加北沙参治疗。从以上数案例中叶氏用《金匮》麦门冬汤多去苦温之半夏，而加北沙参养阴生津，加生扁豆甘淡健脾和胃，加黄芪益气健脾以恢复脾土健运之职。应用沙参麦冬汤加减治疗久咳的医案有2例，临床表现为：“久咳”，“痰多食少”，“身动必息鸣如喘”，“自觉内火燔燎”，“脉左搏数，右小数” 者，予沙参麦冬汤去玉竹、桑叶、甘草，加茯神、川石斛；若临床表现为：“久嗽失音”，“脉左迟坚”，“入夏见红”，“天明咳甚”，“纳谷减损”者，予沙参麦冬汤去桑叶、甘草、天花粉，加川石斛，鸡子白。3.从下焦肝肾论治慢性咳嗽填精补肾法——六味地黄丸肺主呼吸，肾主纳气，“肺为气之主，肾为气之根”。日久必然影响到肾，所谓“五脏之伤，穷必及肾”，咳嗽一证也不例外。慢性咳嗽日久可导致肾精不足，从而使咳嗽迁延反复，久治不愈，叶氏常用六味地黄丸加减治疗。《临证指南医案》有2例。其临床表现为：“久嗽呕逆”，“形瘦”，“脉垂尺泽”，“半年不愈”，此乃肾虚厥气上干所致，予六味地黄丸去熟地、泽泻、丹皮，加紫河车、人乳粉、枸杞子、五味子、胡桃肉、巴戟肉；张景岳认为“补阴不利水，利水不补阴，而补阴之法不宜渗”，因此去渗利之泽泻和清热之丹皮，加枸杞子、五味子、紫河车、人乳粉、胡桃肉、巴戟肉填精补肾，使肾水足，肺气降而止嗽。若临床表现为“气弱，久嗽痰多，午前为甚者”，叶氏予早服六味地黄丸加五味子三钱，午服异功散治疗，肺脾肾同治，此仿薛己治法也。通络止咳法——旋覆花汤旋覆花汤出自《金匮要略》，一治“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热”者，一治妇人半产漏下，功在活血通络。《本经》载旋覆花治“结气，胁下满…除水…下气”，《名医别录》曰：“旋覆花消上胸痰结，唾如胶漆…利大肠，通血脉…”，可见旋覆花有涤痰，和血，通腑之功；叶氏常用旋覆花汤治疗久病入络的胁痛、等。久咳也有属肺络不通者，《临证指南医案》记载1例，“久咳伴有胁痛”，同样治以旋覆花汤加桃仁、柏子仁。4.小结《临证指南医案》共记载“久咳”、“久嗽”医案32例，集中体现了叶氏治疗久咳、久嗽的学术思想：第一，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，叶氏医案中涉及肺、脾、胃、肝、肾等多个脏腑；第二，“谨守病机，各司其属”，叶氏针对不同病因病机，强调治本，案中很少使用治疗咳嗽的“专用药”，而关键在于把握久咳的病因病机选方用药；第三，叶氏善于化裁运用古方，如小青龙汤去麻、辛，《金匮》麦门冬汤去半夏加沙参，黄芪建中汤加茯苓、附子，旋覆花汤、六味地黄丸、异功散、麻杏石汤等等，无不出自古人、前贤，但经叶氏化裁运用，则别开生面，可见叶氏学有渊源，师古而不泥古；第四，善于开创。叶氏甘缓和胃、养阴止咳法，清热化湿止咳法则有开创之功。你是否有反复咳嗽、每年秋冬季节发作、难以治愈，影响工作、生活的困惑呢？什么是慢性咳嗽呢？一、定义：慢性咳嗽：咳嗽时间持续≥8周以上，X线胸片无明显肺疾病证据，排除其它原因引起的咳嗽。慢性咳嗽是呼吸系统常见的临床症状之一。二、病因：（1）中医的认识正虚以肺脾气虚、肝肺阴虚为主；邪实则以痰、燥、风、火突出；五脏六腑皆令人咳，非独肺也。（2）西医方面：1.咳嗽变异性哮喘（CVA）：以夜间刺激性咳嗽为主；2.上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）：①发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少；②有鼻部和（或）咽喉疾病的临床表现和病史；3.嗜酸细胞性支气管炎（EB）：多为刺激性干咳或伴少量黏痰。4.胃食管反流性咳嗽（GERC）：①患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。②患者伴有典型的烧心、反酸等反流症状。5.其他原因所致的咳嗽：变异性咳嗽（AC）、ACEI诱发的咳嗽、心理性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张症、感冒后咳嗽、支气管内膜结核、支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。三、中西医治疗：根据病因对症治疗，结合中医理法方药辨证论治，可配合中医理疗，如针灸、穴位贴敷、刮痧、拔罐、砭石疗法、耳穴压豆、中医定向透药疗法等。四、日常调护：1.平时要慎风寒，适寒温，节饮食，饮食清淡而富有营养少食黏腻和辛热刺激之品，以免助湿生痰动火；多食富含维生素的蔬菜和水果，保证一定的睡眠和休息。2.严格控制环境因素：净化室内环境，保持室内通风和适当的温湿度，避免冷空刺激及吸人二氧化碳、烟雾等；有吸烟的患者最好戒烟；避免接触易引起过敏的尘螨、花粉、真菌、皮毛、食物、药物等。3.加强体育锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力，但活动量应根据个人体质强弱而定，不宜过度疲劳。五、饮食指导：饮食方面，宜高蛋白、高维生素，忌食辛辣、肥甘、过咸、生冷等助湿生痰之品；多饮水，戒烟酒、浓茶、咖啡。1、风盛挛急型：饮食宜清淡，易消化食物，忌生冷瓜果、腌菜及肥甘油腻之品。陈皮8g、苏叶9g，杏仁10g，三药一同煎煮，过滤去渣取汁备用，粳米60g加水煮为稀粥，再倒入药汁，再煮5分钟即可。有疏散风热、宣肺平喘的作用。2、风痰袭窍型：食宜清淡，易消化食物，忌生冷辛辣、粳米甜食、过咸食物。橘皮切丝，杏仁捣烂各6g，以沸水浸泡，加入适量白糖服用，也可煮粥。有燥痰化湿，降逆平喘之功或用猪血，海蜇皮200g炖服，有清热化痰作用。3、胃气上逆型：饮食宜清淡，忌辛辣生冷之物。食疗方：山药100g、白萝卜1个、洗净切片，与粳米100g同煮粥，作早晚餐食用。有健脾和胃，行气降逆的作用。4、肝火犯肺型：可用天冬炖梨汁或者桑白皮、山栀子煎水服。可应用枸杞菊花饮或者养肝粥。5、风热（燥）犯肺型：宜清淡饮食，忌辛辣刺激性食物，宜食有助于疏风散邪的食物；风热：桑白天葵饮；风燥：川贝母蒸梨、南杏桑白猪肺汤、沙参玉竹莲子百合汤。6、痰湿（热）蕴肺型：饮食宜清淡，易消化食物，忌生冷辛辣、糯米甜食、过咸食物。痰湿：如淮山芡实薏米汤、薏米赤小豆汤。痰热：如金银花茶。7、肺阴亏耗型：宜清淡饮食，宜多食具有润肺养阴生津作用的食物。如沙参玉竹莲子百合汤。《素问·风论》曰：“风者，百病之长也。至其变化，乃为他病也。”经文指出风邪致病极其广泛，为外邪致病之先导。“百”，数也，泛指多种；“长”，始也、首也。中医认为风邪多为外感病症的先导，因而《素问·骨空论》有“风者，百病之始也”等说。对于“风为百病之长”的认识概括起来主要包括以下几个方面：风邪为外感六淫之首；风邪为外邪致病的先导；风邪常与他邪兼夹为患；风邪所致病证广泛、变化多端。风为阳邪，其性开泄。《伤寒论释义》曰：“汗出肌疏，不胜风袭，故恶风。”风性善行而数变。《素问·风论》曰：“风者，善行而数变。”风性主动。《素问·阴阳应象大论》说：“风胜则动。”风为阳邪。《素问·疟论》说：“风者，阳气也。”《素问·太阴阳明论》说：“犯贼风虚邪者阳受之”“阳受风气”“伤于风者上先受之”。《素问·至真要大论》说：“诸暴强直，皆属于风。”综上，我们可以看出风为阳邪，其性善开泄善动、数变。风邪外袭，易侵犯人体的阳经及人体上部，令腠理开，营卫不和。风性数变，起病多急，变化迅速，病位游走不定。由于它的这些特点，一方面因其开泄作用损伤肌表，为其他病邪侵入打开大门，引起风寒、风热、风湿等病；另一方面由于其善行多变而导致许多疾病且见证多端。风的病因涉及治风的理论，对后世影响很大，直到现在仍然广泛地用于中医临床各科。案例：慢性咳嗽案黄某，女，61岁，慢性咳嗽1年余，持续发作，曾在多家医院治疗，效果不显。肺部X线片及CT检查，未见异常。既往有高血压病史，血压控制尚可。现诉干咳无痰，咽痒明显，气急，夜间明显，喉中有痰鸣声。两肺听诊（－），舌苔薄，脉细数。此属喉源性咳嗽，治拟清咽祛风，润肺止咳。处方：桔梗6g，甘草4.5g，蝉蜕6g，薄荷5g，牛蒡子12g，防风12g，桑叶12g，杏仁12g，黄芩12g，蛤壳30g，鱼腥草30g，麦冬15g，瓜蒌皮15g。7剂。二诊：咳嗽好转，咽干痒，日间明显，夜间较轻。BP 150/90mmHg。治拟上方佐以滋阴潜阳。处方：天麻12g，珍珠母30g，海浮石30g，白前12g，前胡12g，南沙参15g，蛤壳30g，天浆壳9g，桑叶15g，枇杷叶15g，黄芩12g，苏子12g，薄荷5g，鱼腥草30g。7剂。后咳嗽进一步好转，自诉十愈其九。按语：此例患者咳嗽日久，且多方医治无效，这种病程迁延、久治不效、症情反复的病证，临床治疗颇为棘手。此种咳嗽即所谓“喉源性咳嗽”。王庆其认为“风胜则痒”，此病不在气管，也不在肺，而在于咽，因不在于寒热而在于风。咽痒是风邪致病的特点，因此予薄荷、牛蒡子、防风、桑叶、蝉蜕等药祛风止痒，甘草、桔梗清咽，杏仁、蛤壳肃肺止咳平喘。迁延1年多的咳嗽顽疾，半月而愈。中医治病，贵在认证，方药对病，效如桴鼓。巧学国医精粹，妙用针灸百草天气变得越来越冷，对于一些有慢性肺疾病的人群，这个时候咳嗽的症状变得严重起来，除了常规的药物治疗外，有没有在短时间段缓解咳嗽的方法呢？这就是我今天和大家要分享的内容，有效止咳的5个穴位。天突穴位置：胸骨上窝正中。按摩手法：用拇指点按2分钟，使穴位有酸胀感为宜。肺俞穴按摩肺腧可以补益肺气，抵抗外来风邪。位置：在背部，当第三胸椎棘突下，旁开1.5寸。按摩手法：用拇指点按2分钟，使穴位有酸胀感为宜。拔罐方法：在此部位留罐10-15分钟，待皮肤出现潮红时即可取罐。针刺方法：斜刺0.5~0.8寸。至阳穴位置：在背部，当后正中线上，第7胸椎棘突下凹陷中。针刺手法：斜刺0.5~1寸。一般出现酸胀感即可拔出，不必留针。身柱穴位置：在背部，位于第3胸椎棘突下凹陷中。针刺手法：和至阳穴一样，斜刺0.5~1寸。一般出现酸胀感即可拔出，不必留针。风门穴位置如上图：风门穴位于背部，当第2胸椎棘突下，旁开1.5寸。按摩手法：用拇指点按2分钟，使穴位有酸胀感为宜。天突穴和肺俞穴是止咳特效穴，有胸闷症状可加至阳穴，对于遇寒加重的慢性咳嗽可加身柱穴。如果慢性咳嗽遇风寒感冒还可以依次点按天突穴、肺腧穴、风门穴。中医临床十年磨一剑，因此跟师闻道的重要性不言而喻，本文讲述高建忠老师论咳嗽的中医治疗，弟子周一民整理笔录，纯属临床实战的真知，高师倾囊相授，特刊录以飨读者。___________________中医需要传道，中医临床需要传道。这部分内容是弟子们听讲时的部分笔录，既不规范，也不全面，只是一个医生在临床中说中医，说中医临床。一叶知秋，知一病可及诸病。——高建忠咳嗽的病因临床上，咳嗽属于多发病症。引起咳嗽的病因很多，临床医生经常会面对诊断难、治疗难的患者，尤其是慢性咳嗽患者。我们能见到很多咳嗽病人，吃了很多药，做了很多检查，最后还是没有结果，没有疗效，甚至加重。从中医角度来讲，引起咳嗽的病因不外乎外感、内伤。外感，六淫、疫疠之邪都能致咳；内伤，五脏六腑皆令人咳。当然肺失宣降是直接原因，但其背后有可能是五脏六腑功能的失调。咳嗽的辨证咳嗽的辨证无非是辨表里、寒热、虚实。《诊断学》书中条分缕析详细得很，我只简单说说临床上需要注意的几点。◎辨表里辨表里，有一部分很好辨，患者有明显的恶寒、发热、脉浮、苔不多等，即为表证，否则多为里证。但很多时候表证、里证都有，这不好辨，特别是要辨出有几分表证几分里证，更难。有时没有任何表证的表现，但单治里证，效果不好，而治疗时转向治表，或加几味表药，疗效反而上去了，这是通过疗效来辅助辨证。还有就是通过时间及病程的长短来判定也是很重要的。如刚起病，我们在辨为里证时免不了加几味表药，临床上发现这样做也挺好，加比不加强。◎辨寒热辨寒热，对于急性咳嗽来说最好辨，口干、舌燥、咽干、咯痰黄稠、大便干、小便赤、舌质红等等，很容易就辨出热了。如果见到的症状与这些相反，就辨出寒了。难在辨寒热都有，临床上辨证不清时，往往是寒热并见的情况，因此用药时也需要寒热并用。对于慢性咳嗽来说，辨寒热没那么简单，一般说痰白属寒，痰黄属热，这适用于急性咳嗽，对慢性咳嗽基本不管用。很多寒性咳嗽的病人偏偏吐得是黄痰。对于慢性咳嗽，痰的稀和稠比黄和白对辨寒热更为重要，一般来说，痰稀多寒，痰稠多热。思考慢性咳嗽患者，为什么病变处会形成一个长期病灶，肯定与他自身的正气虚馁有关系，这种虚馁多是阳气不足，或全身的、或局部的。而局部邪气长时间滞留，又很容易、甚至是必然化热，这时前面是虚寒，后面是实热，对治疗的要求相对就较高了。◎辨虚实辨虚实，急性咳嗽不存在这个问题，慢性咳嗽往往虚实并见。尽管教科书上有很多关于辨虚实的方法，但要直接移植到临床上，是需要较长时间的临床来体悟的。临床需要我们辨虚有多少，实有多少，这直接影响到用药。还有，就是对虚证的定位，肺、脾、肾，阴、阳，究竟虚在哪里。对邪实的辨别，寒、热、痰、湿、饮、瘀，究竟是哪一种或哪几种，分别占多大比例。书中说见到舌质暗、有瘀斑、脉涩为有瘀，但临床上一定要等到有这些典型表现才去辨出瘀，我们会发现我们能辨出的很少。何况有很多人舌质原本就是暗的，难道舌质暗就应该考虑瘀？有人说久病入络，时间长了就有瘀，但也不一定。时间长了，我们使用活血化瘀药并不见得疗效有多好。有人在辨证论治基础上加些活血药，但这种做法究竟对不对，利多还是弊多，需要进一步探讨。◎辨痰辨痰，痰的种类特别多，有寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰等等，辨证不确切，治疗效果就会受到影响。湿邪本来是很好辨的，苔腻加上中焦脾虚的症状就能辨出来了，但很多临床医生不相信、不重视湿邪能引起咳嗽，不去注意湿邪，常把湿邪当作痰邪来治疗，效果不好。我治湿热咳嗽，常用甘露消毒丹方而不加任何止咳药，效果很好。饮邪，“饮病脉自弦”，这是很重要和很实用的。还有，就是舌苔水滑，千万不要把属饮邪的苔少水滑误辨为阴虚。《金匮要略》治疗咳嗽主要是从痰饮考虑的，实际上张仲景偏重于治饮。后世医家在张仲景的基础上，发展和完善了对痰、湿、瘀的辨治，这应该是医学的发展，但后人见流忘源，反而把原本的饮邪给忽略了，这不应该。咳嗽的治疗◎治咳不止于肺，而又不离于肺治咳不止于肺，而又不离于肺，这是陈修园说的。没有肺气宣降失常，病人是不会咳嗽的。因此，治疗上恢复肺气宣降是很重要的。临床上，我惯用三拗汤来恢复肺气宣降。相对来说，不止于肺是强调治本，不离于肺是强调治标。◎见咳休止咳面对咳嗽，不要老想着止咳，没用。咳嗽是机体祛邪的一种表现，不能随便止咳。只有在病程很长，咳嗽变成耗损肺气的一种存在时，才去考虑止咳，但这种情况在我们的临床上不是很多见。一般说来，我们把引起咳嗽的原因治了，咳嗽自然就止了。由风寒引起的，祛了风寒就不咳了；由风热引起的，祛了风热就不咳了。这种理念大家都能接受，但到临床上总舍不得不去止咳。西药有镇咳药，有一部分病人用镇咳药很管用，但咳镇住后病人感觉很难受，况且有的咳嗽根本就镇不住。用中药直接止咳，疗效不会超越西药镇咳药。◎治上焦如羽，非轻不举这是吴鞠通说的。记住这句话，对治疗咳嗽是很有用的。临床上，肺为娇脏，用药时剂量能小不要大，用药能清淡不要重浊，煎药时间能短不要长，药的偏性能小不要大。我们一定要相信有时小方小剂疗效很好，而大方大剂疗效很不好。有人要问，小方小剂有多小？1克，3克，一剂药不过十几克、二十几克，能解决问题。◎保肺清金不堪用这个词在明清时期的书里见得很多，基本用药模式是养阴药加上苦寒药或甘寒药。陈修园不喜欢这四个字，他说，保肺清金，流俗之谈。对于咳嗽来说，由寒邪引起的较多见，而你一见到咳嗽就保肺清金，不敢用热药，往往坏事。我们常用的保肺清金的药有黄芩、麦冬、桑叶、菊花、桔梗、浙贝母、瓜蒌等等。在陈修园看来，大部分人不需要这样来用药，需要治寒。如果是表寒，用麻黄、桂枝、细辛等；如果是里寒，用干姜、附子、半夏等。而我们反省自己的临床，在治疗咳嗽时，干姜、麻黄这类药用的还真不多。这也许说明，我们的临床出现问题了。记住，麻黄、干姜是治疗咳嗽很重要的两味药。咳嗽分外感、内伤。外感以风寒、风热、燥邪为主，尤以风寒为多见。临床上，医生经常会把风寒当作风热，忽略寒邪，寒邪滞留，导致的后果就是咳嗽由急性变为慢性。【止嗽散】《医学心悟》中的方剂，治疗风寒轻浅的咳嗽，此方“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势”。很多医生治咳嗽就喜欢用这张方子。实际上这张方子用于外感风寒不甚而引起的咳嗽。适用于咳嗽的末期而不是咳嗽的开始。如果要用于咳嗽的开始需要加减。使用这张方时，我感觉注意紫菀、百部这两味药，不要早用、多用。处方时，剂量不要大，3g，6g，9g足可以了，管用就治好了，不管用的话，12g也没用。【麻黄汤】如果说止嗽散治疗咳嗽的末期，那么开始用什么方呢？其实有一张特别好的方剂，这就是《伤寒论》中的麻黄汤。很多医家对麻黄汤治咳嗽特推崇，但也有人不敢用。注解《伤寒论》的人说麻黄力量大，桂枝助麻黄发汗容易伤正。既然这样，那我们去了桂枝，不就成三拗汤了（当然严格意义上讲，三拗汤并不是麻黄汤去桂枝）。遇到风寒咳嗽，我们就可以拿它去治。风寒明显加桂枝，不敢加桂枝，荆芥、防风可以加吧；有痰，加上温燥的制半夏；有热，加上辛凉的生石膏，就演变为麻杏石甘汤，治肺热壅实之咳喘；有湿，加上淡渗的薏苡仁，就变成麻杏苡甘汤了。这样的话，三拗汤就变成治风寒咳嗽的基础方了。临床上，这么去治疗可能简单，但这些经验确实从临床上来。【桑菊饮】风热咳嗽，书中会提到桑菊饮证。临床上对风寒、风热的辨证，有时有点难，有时寒、热都有。如果没有明显的表热证，那就一般会倾向于表寒。辨不出热来，宁可用辛温也不用辛凉。桑菊饮是吴鞠通的一张方子，特别清淡，比银翘散更清淡。我用的机会不多，偶尔也用，我常加生麻黄，也就是合用三拗汤。感觉剂量小一点，煎得时间不要长，开对了可管用了。开的剂量大了，煎得时间长了，效果反而不好。【清燥救肺汤】这是喻嘉言最得意的一张方剂，后学者经常理解不了。很多医生将人参改为沙参，这肯定不合适，喻嘉言认为燥邪需用阳药的气化来解决。燥邪引起咳嗽，分凉燥和温燥。这张方是治温燥咳嗽的，但这张方我不擅用，我碰到温燥咳嗽，常用桑菊饮加减，感觉还可以。遇到凉燥咳嗽，经常就当风寒治了，有燥伤津亏明显时，加点芦根、天花粉。【小青龙汤】历代医家对这张方剂太推崇了，推崇到我们都觉得有点过分。临床上寒咳多用。如果是单纯表寒，用三拗汤、麻黄汤，如果表里皆寒，就经常会用到小青龙汤。剂量，我多用小剂量。我体会小剂量是可以起到应有的作用的，剂量过大反有伤阳气，耗阴精之嫌。老子说：“柔弱胜刚强”，中医临床处方也存在柔和刚这两条路子，并且这两条路子都能走得通，但从境界来讲，柔的境界高于刚。有如中国武学中，上乘武功往往不依靠蛮力，而是依靠活力、柔力。有些咳嗽病程长，而且反复发作，辨证可以辨出一大堆。而小青龙汤就能治这种难治性咳嗽。滞留住的风寒可以郁而发热、生痰。从治病求本的角度来说，痰和热的出现都是由寒引起，治疗时只能是散寒。这种郁滞住的寒单用麻黄是不够的，必须还要桂枝、干姜、细辛。那么化热了怎么办，我们可以在小青龙汤基础上加清热化痰的药。只有将寒邪散出去，咳嗽才有可能彻底好。只要有寒，我们就能用小青龙汤，有无饮、热、痰、虚、瘀都不重要。当我们把小青龙汤当作一张散寒通络的方时，发现已经扩大了它的应用范围。当然使用时还得慎重，慎重主要是加减，包括剂量的加减，药物的加减。喻嘉言说过青龙为神物，最难驾驭。张锡纯用小青龙汤3～5剂后接用从龙汤，提示我们既不要畏首畏脚，也不要孟浪无畏。许多医家认为小青龙汤方中用药核心为干姜、细辛、五味子。陈修园认为小青龙汤中所有药物都能加减，但这三味不能动，他把这三味药拿出来放到别的地方也很好用。他在《医学实在易》中出了两张治咳嗽的方子，一是小青龙汤，一是小柴胡汤。前方用治内外合邪之咳嗽，后方用治咳嗽百药不效。如果我们从脏腑辨证，你是怎么也不会想到这两张方的。【桂枝加厚朴杏子汤】治桂枝证加咳嗽。厚朴下气燥湿，如果无湿邪，去掉也无妨。【麻杏石甘汤】治寒包火。有人大夏天到阴冷的地方去乘凉休息，有人睡着热炕吃冷饮，完了就开始咳嗽，多为寒包火。我不喜欢用石膏，因为石膏要先煎，麻烦。我用黄芩。有人说这种用法不对，黄芩是苦寒的，石膏是辛寒的，这是岳美中说的，说的是对的。可我用黄芩的苦，还加上僵蚕、蝉衣，这样一配，就出来辛寒了。嫌僵蚕、蝉衣力量小，可再加防风。有时我连黄芩都懒得用，用射干，我戏称为麻杏射甘汤。叶天士特别喜欢用麻杏石甘汤。这张方除治寒热外，还着眼于调整肺气宣降。因此，配伍十分重要。张锡纯用此方，石膏的用量恒为麻黄的十倍，这个配伍比例对后世医家影响很大，但临床上应根据具体情况而定。【小柴胡汤】小柴胡汤治咳嗽不好理解。《伤寒论》小柴胡汤方的或然证里就有咳。治哪种咳？书上说治三焦咳、少阳咳。啥叫三焦咳、少阳咳，不好说。但《伤寒论》条文中说用了小柴胡汤“上焦得通，津液得下，胃气因和”，小柴胡汤能让上中下三焦气机通畅。如果这个咳嗽是由于三焦气机不畅而致肺失宣降引起的，那么小柴胡汤治咳也就说得通了。不需要见到寒热往来等症，当然能见到典型的小柴胡汤汤证最好。如果见不到，也不必百药不效才用。如果这个咳嗽病人用了很多药，效果并不好，拖得时间长了，并且病人有口苦、脉弦，这就足够了，说不定就治好了。《伤寒论》中治咳去人参、生姜加干姜、五味子。我在临床上加干姜、细辛、五味子。【二陈汤】任应秋治中焦咳用此方。痰湿咳，多见于小孩，小孩感冒咳嗽用过药后烧退了，咳嗽也减轻了，就是每天早晨起来咳嗽，这是伤了脾胃了。这种咳嗽是为了排痰，实际上是痰病，把痰解决了，咳嗽也就好了。这种情况下，二陈汤是很管用的。在二陈汤的基础上可以根据证型随便加减，如麻杏二陈汤、柴芩二陈汤、桂芍二陈汤，芩连二陈汤、杏桔二陈汤、三子二陈汤等等。我们熟悉的清气化痰丸就是由二陈汤加减来的。三子养亲汤也是治痰湿咳嗽的，小孩很少用，老人常用。【黛蛤散】治肝热犯肺咳嗽。我在临床上见得不多，不知是我不认识还是真的不多见。偶尔见到个别丹栀逍遥散证。考虑有肝火时，我会在方中加一点龙胆草。【养阴清肺汤】很多人治内伤咳嗽喜欢用，但用错的机会比较多。用错是指把邪留住了。用这张方的前提是基本上无邪，至少要保证舌苔偏少，脉偏细，而这类病人不多，因此用这张方的机会也就不多了。【都气丸】用于肾咳。此方是在六味地黄丸基础上加了一味五味子。对于咳嗽，医生敢用养阴清肺丸，但经常想不起都气丸。治咳嗽总觉得离了肺不好使。但如果面前这个咳嗽实在治不好，并且多少有点肾虚，那就应该把治疗思路转移到肾上去。当然这比较难，因为肺失宣降对我们的诱惑实在太大了。【金水六君煎】张景岳在二陈汤基础上加了熟地、当归，就变成了金水六君煎。这种方子被徐灵胎见了总会骂个狗血喷头。但不可否认张景岳这张方子成名了。用于下焦有肾虚，中上焦有痰湿。上海的裘沛然在《壶天散墨》中说到，一开始他对熟地用于痰证没感觉，一见病人有这么多痰，怎么敢用熟地，后来发现有一部分痰证怎么也治不好，没办法就用上熟地了，发现反而痰少了。这个痰是由下焦水泛而来的。他还认为熟地剂量小了会腻膈，量大了反而直奔下焦去了。腻膈和剂量的关系，我至今没试过。古人用熟地时喜欢配苍术或砂仁。【补中益气汤】李东垣治内伤脾胃致咳嗽者，用补中益气汤。春月天温加佛耳草、款冬花；夏月加五味子、麦门冬；秋凉、冬月加不去根节麻黄。若久病痰嗽，肺中伏火，去人参，初病者，勿去之。临床上，当我们对这个咳嗽辨出补中益气汤证时，不要怀疑，放心去用。易水学派的四时用药法，现代已经很少有人会这么用药了。本头条号有很多内容只对粉丝开放，如有需要，请加关注
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