原创 临床营养网 临床营养网 收录于话题#903营养（原解放军117医院）44个作者：周金中国人民解放军联勤保障部队第903医院营养科营养护师/注册营养技师/《中国临床营养网》签约营养师专业擅长：擅长体重管理及肾脏疾病、代谢性疾病和孕产妇等的营养宣教。我国慢性肾脏病（CKD）患病率约为10.8%，慢性肾脏病进展到终末期肾病后需要依赖透析或肾移植维持生命。不合理的生活方式特别是不合理的膳食结构会加速慢性肾脏病的进展，促进各种并发症的发生。以下为大家分享的是CKD1~5期非透析患者的营养管理。CKD1~5期非透析患者的整体饮食原则为充足热量，优质低蛋白，钠、钾、磷、维生素平衡膳食。CKD1~2期非糖尿病患者的营养管理1. 能量保证摄入足够的能量，同时维持健康体重的稳定（体重变化不超过 5%）。超重或肥胖患者鼓励减肥，使体重控制在正常范围。2. 蛋白质①避免高蛋白饮食[蛋白质摄入量>1.3 g/(kg·d)]。②非持续性大量蛋白尿患者推荐每日蛋白质摄入量0.8 g/kg。③大量蛋白尿患者建议每日蛋白质摄入量0.7 g/kg，同时服用酮酸制剂，以减少蛋白质丢失。3. 钠建议CKD患者限制钠的摄入，以减少水钠潴留、降低患心血管疾病的风险。建议早期CKD患者饮食钠的摄入不超过2.3g/d（即食盐＜6g/d），且不建议使用含大量钾盐的盐替代品。4. 钾推荐患有持续性高钾血症的CKD 1~2期患者，限制饮食钾摄入量以保证血钾在正常范围。膳食中钾主要来源于植物性食物，如蔬菜、水果、豆类和菌类，在限钾饮食时要注意保证每日新鲜蔬果的均衡摄入。钾易溶于水，蔬菜通过焯水可以去除部分钾。常见食物钾含量（mg/100g）[2]4. 新鲜蔬果建议食用丰富的蔬菜和水果来减少机体的净酸产量，从而减轻患者肾脏损害。CKD 1~2期糖尿病患者的营养管理1. 能量摄入充足热能，推荐每日能量摄入为30~35kcal/kg。肥胖者减少热量摄入至1500kcal；久坐的老年患者热量可考虑减少至每日30kcal/kg。2. 蛋白质避免高蛋白摄入>1.3 g/（kg·d），建议每日蛋白质摄入量为0.8 g/kg。研究表明成人糖尿病患者每日蛋白质摄入量0.8 g/kg即可维持氮平衡，高蛋白饮食会增加糖尿病患者发生肾功能受损的风险。3. 钠钠摄入量限制在2.3g/d（即食盐6g/d），但不推荐严格限制钠的摄入（<3g食盐）。严格低钠饮食（<3g食盐）可能会降低胰岛素敏感性、影响糖代谢[1]。CKD3~5期非糖尿病患者的营养管理1. 能量建议CKD3~5期非糖尿病患者每日能量摄入为30~35 kcal/kg，以保障足够的热量摄入。另外，考虑到CKD3~5期患者的能量消耗受年龄、性别、去脂体重以及继发性甲状旁腺功能亢进、高钙血症和慢性炎症等其他因素影响，建议咨询医师和营养师，根据个体差异制定相应的能量摄入标准。2.蛋白质推荐低蛋白饮食 [0.6g/（kg·d）]或极低蛋白饮食[0.3g/（kg·d）]，联合补充酮酸制剂，以减少CKD3~5期患者营养不良的发生、降低血磷、延缓肾脏病进展和降低死亡风险。3. 钠限制饮食中钠的摄入不超过2.3g/d（即食盐＜6g/d），以降低血压、控制容量和降低蛋白尿。4. 钾建议个体化调整饮食中钾的摄入以保证血钾在正常范围。5. 磷限制膳食中磷的摄入以维持血磷在正常范围。当血磷超过目标值时，应限制饮食磷摄入在 800~1000 mg/d，或联合其他降磷治疗措施。同时，磷的摄入量应根据患者个体化实际情况综合考虑，如营养不良、低磷血症患者应适当增加磷的摄入量。磷广泛存在于食物中，主要来源于动物和植物蛋白中的磷和加工食品中的含磷添加剂，饮食稍不注意就可能摄入过量。常见食物的磷含量（mg/100g）[3]6. 维生素D和钙CKD3~5期 患者常合并骨代谢紊乱和维生素D缺乏。推荐合并矿物质及骨代谢紊乱的 CKD 患者补充维生素D2或D3，来纠正25（OH）D缺乏。CKD3~4期 未接受活性维生素D类似物治疗的患者，建议总的元素钙摄入量为800~1 000 mg/d（包括饮食钙、钙剂、含钙磷结合剂等）以维持钙平衡[1]。避免CKD患者钙过量摄入（不超过 2 000 mg/d）[4]，钙摄入过多会引起异位钙化，增加CKD患者心血管事件和死亡风险。7. 代谢性酸中毒建议CKD 3~5期非糖尿病患者增加新鲜水果和蔬菜的摄入，以减少机体的净产酸量。建议CKD3~5期非糖尿病患者通过补充碳酸氢钠来减少机体净产酸量，以延缓残余肾功能下降。建议血清碳酸氢盐水平维持在24~26mmol/L。8. 外源性营养素合并蛋白质能量消耗风险的CKD3~5期成人非糖尿病患者，需由专科营养师提供个性化营养咨询，经过营养咨询仍不能保证足够能量和蛋白质摄入需求时，建议给予至少3个月的口服营养补充剂。通过口服营养补充仍不能满足蛋白质及能量需求时，建议给予管饲喂养或肠外营养。CKD3~5期糖尿病患者的营养管理1. 能量CKD3~5期糖尿病患者每日能量摄入可参考30~35 kcal/kg，建议由营养师根据患者个体情况进行调整，以确保能量摄入充足，避免蛋白质能量消耗的发生。膳食中碳水化合物是热量供给的主要来源，建议CKD3~5期糖尿病患者增加全谷物、新鲜蔬菜等低GI食物的摄入以保证充足的热量。2. 蛋白质①推荐CKD3~5期糖尿病且代谢稳定的患者每日蛋白质摄入量为0.6g/kg，并每日补充酮酸制剂 0.12g/kg。②平衡饮食蛋白结构，适量增加大豆蛋白质的摄入比例（动物蛋白占35%、大豆蛋白占35%，其他植物蛋白占30%），可显著降低DKD患者尿蛋白水平[1]。3. 液体量CKD3~5期糖尿病患者根据尿量情况，适当限制及调整液体摄入量。4. 钠推荐CKD3~5期糖尿病患者钠摄入量<2.3g/d （即食盐<6g/d）。合并高血压和水肿的患者更应严格限制钠摄入量，包括限制摄入含钠高的调味品或食物，如味精、酱油、调味酱、腌制品、盐浸等加工食品等。5. 磷、钙与CKD3~5期非糖尿病患者一致。6. 钾①建议CKD3~5期糖尿病患者个体化调整饮食中钾的摄入，以保证血钾在正常范围。②CKD 3~5 期糖尿病伴高钾血症患者应减少饮食中钾的摄入，经过纠正可逆因素和低钾饮食后，血钾仍居高不下者，建议口服降钾药物治疗以维持患者血钾在正常范围。7. 维生素①建议CKD 3~5 期糖尿病患者适当补充缺乏的维生素，如证实叶酸、维生素 C 和维生素 D 缺乏可给予适当的补充。②不建议常规补充维生素E或维生素A，避免增加潜在的毒性反应。8. 微量元素①伴有微量元素缺乏引起的相关症状或生化指标异常时，可给予补充相对应微量元素。②不建议CKD 1~5期成人患者常规补充硒和锌。9. 外源性营养素建议伴有高分解代谢或蛋白质能量消耗的患者，考虑给予口服营养补充剂，如果经口补充受限或仍无法提供充足的热量，建议给予管饲喂食或肠外营养。审稿：尤祥妹联勤保障部队第903（原117）医院营养科主任国家注册营养师/中国老年医学会营养与食品安全分会副会长/《中国临床营养网》专家顾问等职务。从事临床工作三十多年，对开展临床肠内肠外个性化营养支持指导及在老年病、肿瘤等个性化营养干预方面积累了丰富的临床经验。在相关的核心杂志发表论文三十余篇，主编专著一本，参编专著四本，主持及参与省市课题6项。[参考文献][1]中国医师协会肾脏内科医师分会. 中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021版）［Ｊ］.中华医学杂志,2021,8（101）:539-559.[2] 胡雯，于康，周春凌.医疗膳食学.第1版.北京：人民卫生出版社，2017.[3]张立实，吕晓华.基础营养学.第1版.北京：科学出版社，2018.[4]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.WS/T557—2017慢性肾脏病患者膳食指导[S/OL].(2017-08-01)[2020-12-01].原标题：《【903营养】慢性肾脏病的营养管理》阅读原文}