我盟职工基本医疗保险门诊共济将于10月1日启动实施，为能够更好地帮助广大群众了解职工基本医疗保险门诊共济相关政策，我们整理了以下问答以供参考。
一、为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？
职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭之间个人账户也不能用，有病的不够用，没病的不能用。建立职工医保门诊共济保障机制，目的是强化互助共济，盘活个人账户基金，实现原来门诊医疗费用的个人积累保障模式向基金共济保障模式转变，满足参保人员普通门诊保障需求。
二、“共济”指的是什么？
职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭共济，针对个人账户。
“门诊共济”有两重含义，一是统筹共济。现在实施的“门诊共济”最重要的改变就是发挥统筹基金的共济作用，对参保职工在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销。二是账户共济。实施“门诊共济”后，参保职工个人账户可以由配偶、子女、父母共济使用。
三、改革后对门诊报销有什么影响？
※ 此次改革将职工医保普通门诊费用纳入统筹基金报销。
（一）建立职工医保普通门诊统筹制度。参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内药品、医用耗材和医疗服务项目的普通门诊费用，超过起付标准的，纳入统筹基金支付范围暨统筹基金报销。
（二）加强慢性病、特殊疾病的门诊保障。一是对部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用，纳入统筹基金支付范围，因治疗门诊慢性病发生的就医购药费用，首先按门诊慢性病政策支付，超过门诊慢性病报销限额的费用按门诊统筹政策支付，门诊慢性病自付部分计入门诊统筹起付线。二是对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊疾病治疗，参照住院待遇进行管理。三是职工医保门诊慢性病、特殊疾病范围由自治区统一确定。
（三）将用药保障服务纳入门诊保障范围。参保人除了在定点医疗机构就诊，可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药，符合基本医疗保险政策范围内药品、医用耗材费用，将纳入统筹基金支付范围。
四、门诊报销的起付标准、报销比例及最高支付限额是多少？
一个自然年度内，个人账户资金和现金累计支付政策范围内超过1000元以上的医疗费用，由统筹基金按比例支付暨起付标准为1000元，三级医疗机构支付比例65%，二级及以下医疗机构支付比例80%，退休人员支付比例增加5个百分点。年度最高支付限额在职职工为5000元，退休人员为6000元。门诊保障年度最高支付限额纳入本人住院统筹基金年度最高支付限额计算。
五、我的职工医保可以给家里人用吗？怎么用？
这次说的家庭共济是对个人账户而言，不是指统筹共济的大池子。个人账户实行家庭共济使职工个人账户的使用范围拓展了，一是原来只能个人用，现在个人及配偶、父母、子女在定点医药机构就医或购买药品、医疗器械、医用耗材所发生的个人支付医药费用，可以由家庭成员职工医保个人账户支付；二是可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。
※ 统筹基金报销之后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付，个人账户支付的时候，不只可以支付本人的费用，也可以支付家庭成员的费用。
六、如何办理家庭共济？
参保人可以在国家医保服务平台APP或内蒙古医保APP上申请办理个人账户家庭共济业务。通过医保电子凭证办理家庭共济业务后，可以在定点医药机构使用共济账户资金，实现了个人账户“家庭小共济”。
七、我的个人账户有什么变化？
一是改革计入办法，在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，按照本人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员因为个人不缴费，个人账户由统筹基金按定额划入，以2021年全区平均基本养老金3272元/月为基数，自2022年10月1日起，按照3%比例定额划入个人账户，2023年1月1日起按照2%比例定额划入个人账户，我盟将严格执行上述标准，准确、及时划拨退休人员个人账户。二是规范个人账户使用范围，允许家庭成员（子女、配偶和父母）相互共济使用个人账户，用于支付参保人员及家庭成员在定点医药机构发生的政策范围内的自付医药费，家庭成员参加居民医保等的个人缴费，家庭成员在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材所需费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
八、改革后个人账户的钱会减少吗？会影响待遇吗？
普遍个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人的待遇保障会降低，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。一是共济保障。共济保障不是个人收入，如果说我们把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里，那明明白白，但这没有共济保障作用。二是代际转移。年轻的时候没病，到老年的时候用，但是靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。三是基金效能。医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单，还要去跟医疗机构进行博弈，跟药企博弈，充分利用医保基金的有效管理。个人账户的权益没有被侵蚀，积累照样归自己使用；新的制度功能转换，达到了共济保障、代际保障、提升管理效能的制度结果。
九、改革后，影响在药店使用医保买药吗？
这次改革非常注重继续发挥定点零售药店对医疗保障服务的积极作用，一是原来是个人账户在药店可以使用，现在统筹基金结算延伸到药店了。参保人在定点医疗机构门诊就诊后可以凭医疗机构开具的外配处方到药店购药，所发生的符合规定的费用与医疗机构享受同等的报销待遇；二是在药店原来个人账户只能用于购买相关符合规定的药品，现在改革以后在定点药店购买医疗器械、医用耗材的费用也可以由个人账户支付；三是对符合条件的网上医药服务，统筹基金也可以按规定给予支付。
十、建立门诊共济机制对老年人有哪些保障？
门诊保障机制全部实施时，初步估算这一项制度可以为全国退休人员减轻门诊费用负担将近1000亿元。这次健全门诊保障机制，专门提出要进一步增加纳入门诊慢性病、特殊疾病的病种，老年人受益程度会更大，受益面更广。老年退休人员个人账户不够用时，可以通过与参加职工医保的子女的个人账户实行家庭共济，减轻老年人医疗费用负担。
十一、职工医保门诊共济机制何时启动实施？
我盟职工医保门诊共济机制将于2022年10月1日启动实施。
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