讲者：朱江 浙江大学医学院附属邵逸夫医院超声科

来源：医学界影像诊断与介入频道

左上、左中、左下、峡部、右上、右中、右下

描述：左侧甲状腺（中上/背/肋）中上背侧面

甲状腺腺体内被超声所能检出的结节个数。

多发——结节性甲状腺肿，甲状腺癌

单发——甲状腺腺瘤，甲状腺癌

48%的甲状腺乳头状癌（PTC）发生在多发性结节性甲状腺肿背景中；单发和多发结节患甲状腺癌的概率相似。目前强调超声检查时应对每个结节的超声特征单独进行分析，以甄别多发结节中的恶性结节。

上下径、左右径和前后径，一般在纵断面进行测量 。以上径线应包括结节的声晕。

结节纵横比（A/T）：在横切面上计算A/T

● 纵径（A）是指结节与皮肤垂直的最大前后径。

● 横径（T）是指结节与皮肤平行的最大径。

● A/T≥1： 多见于恶性结节 A/T<1： 多见于良性结节。

● 结节3~6个月随访前后比较，径线增大大于20%，其中两径至少均大于 2mm ，或容积≥50％为结节增大。

● 良恶性结节均可增大。恶性结节快速增大见于未分化癌、淋巴瘤、高级别甲状腺癌等。良性结节增大多见于结节出血囊变、腺瘤等。

3、甲状腺癌分类和处理：

● 甲状腺微小乳头状癌（PTMC）：≤1cm的甲状腺乳头状癌，其生物学行为、临床治疗措施存在一定特殊性。

● 甲状腺癌大小不同，临床治疗措施也不相同。

结节是否恶性与结节大小无关。小结节同大结节一样具有恶性可能性。

椭圆形或圆形： A/T ≤1

椭圆形或圆形：多见于良性结节，部分恶性结节。

直立状：多见于恶性结节 ，部分良性结节。

不规则形：多见于恶性结节，局灶性甲状腺炎，部分良性结节。

●清晰：结节的50%以上和周围甲状腺实质分界明确。

● 模糊：结节的50%以上和周围甲状腺实质分界不明确。

● 边界清晰：多见于良性结节，部分恶性结节（包裹型PTC，髓样癌）。

● 边界模糊：多见于恶性结节，部分良性结节，亚甲炎。

六、 结节边缘：近边界的结节区域

（分清边缘和边界的概念）

• 光整：结节与周围甲状腺实质交界面光滑完整。

• 不光整：结节与周围甲状腺实质交界面出现成角或微小分叶样结构。

• 边缘成角：边缘出现小于90度的较小成角边缘。

• 微小分叶：为在结节的边缘出现一些小的分叶。

• 边缘光整：多见于良性结节，部分恶性结节。

• 边缘不光整：多见于恶性结节，部分良性结节。

（1）实性结节：结节内全部成分为实性。

（2）囊性：结节内全部成分为囊性。

（3）混合性：结节内既有实性成分，又有囊性成分。

● 实性为主型：实性成分>50%

● 囊性为主型：囊性成分>50%

囊性为主，实性部分为海绵状

● 海绵状结节：结节体积内50%以上出现多个微小囊状结构聚集,其间含有纤细分隔，呈强回声，横断面有时似微钙化。

• 恶性结节：实性（80%），混合性以实性为主，13-26%的恶性结节内有囊性成分。

• 良性结节：实性（47%）、囊性、混合性以囊性为主、海绵状结节。

• 海绵状结节多为良性结节，诊断特异性99.7%-100%。

分为高、等、低、极低和无回声。高、等、低回声：根据结节与周围甲状腺或颌下腺实质回声相比，结节内回声分布不均时，以结节内占优势的回声类型为主。

• 极低回声：多见于恶性结节，诊断特异性92-94%,也见于良性结节，如亚急性甲状腺炎。

• 低回声：大部分恶性结节等回声：大部分为良性结节，如腺瘤样结节，少部分为恶性结节。

• 高回声：多为良性结节。

九、 结节钙化：微钙化、粗钙化、环状钙化

根据钙化的大小、形态和分布特征分类。

• 微钙化：小于2mm的钙化，大小在1mm左右，大部分小于1mm，一般无声影，较多微钙化聚集时也可产生声影。

• 粗钙化：大于2mm的钙化，常伴声影

• 边缘钙化：位于结节边缘部位的钙化，可呈弧形或环形，可光滑或不光滑。

• 结节内出现任意类型的钙化，患癌的风险性均增加，以微钙化恶性危险性最大。

• 微钙化：多见于恶性结节（PTC，髓样癌，未分化癌等）（病理：砂粒体），部分良性结节（增生结节），Graves’s病，桥本。

• 粗钙化：良性结节，恶性结节（髓样癌）。

  a.单发实性结节内部伴粗钙化时可能为恶性；
  

  b.粗钙化可与微钙化并存于PTC中。

• 边缘钙化：光滑的边缘钙化（环形、弧形）多见于良性结节，不光滑的

  边缘钙化也可见于恶性结节。

超声表现：甲状腺胶质在结节内高度浓缩，超声上表现为囊性结节内点状强回声，后伴彗星尾征。实性结节内点状强回声后伴彗星尾征并非浓缩胶质。

• 完整声晕：结节声晕完整无中断

  不完整声晕：结节声晕出现中断

• 厚声晕（厚度＞2mm）

  薄声晕（厚度≤2mm）

良性结节：完整均匀厚度薄声晕

• 不规整，厚的地方>2cm——恶性。

恶性结节：不完整、厚、不均匀声晕（15-30%的PTC不完整声晕）

良性结节：多呈膨胀性生长．被膜可局部隆起，但连续性好。

恶性结节：靠近被膜浸润性生长者．被膜受到侵犯，连续性可出现中断。

十三、彩色多普勒血流信号

• 边缘型：结节边缘存在血流信号，结节中央无或少许血流信号。

• 混合型：结节边缘和中央均存在血流信号，程度相似。

• 中央型：结节中央存在血流信号，边缘无或少许血流信号。

• 无血流型：结节内无血流信号显示。

• 边缘型：良性结节，恶性结节

• 混合型：良性结节，恶性结节

• 中央型：多见于恶性结节

• 无血流型：良性结节（出血囊变、胶质储留），少数恶性结节（微小）

以多次测量的最高值为标准 ，PI＞1.3，RI＞0.75可用于识别恶性结节，但部分恶性结节可表现为低阻力型血流动力学特征。

以上为浙江大学医学院附属邵逸夫医院超声科朱江老师在医生站APP做了题为《超声和基因检测在甲状腺诊断上的应用》的精彩报告。

右心室（right ventricle）位于右心房的左前下方，左心室的右前方。右心室凸向前，构成心脏胸肋面的大部分和膈面的小部分。在胸肋面，下部隔心包与胸骨相贴，左侧部隔心包与胸膜和左肺前缘相贴，上方与肺动脉干相续。在膈面，隔心包与膈的中心腱及其周围肌部相贴。

右心室呈斜向前下方的锥体形，分为1底、1尖和3壁。底被右房室口和肺动脉口占据。室壁可分为前壁、下壁和内侧壁，内侧壁即室间隔。由于室间隔凸向右心室，在心脏横断面上右心室腔呈新月形。右心室以室上嵴分为流人道和流出道。流人道和流出道呈“V”形，夹角约为60°，长度比例为2:3。右心室可用右手表示，手掌对向室间隔，拇指朝向右房室口，其余4指朝向肺动脉口。

• 漏斗隔（infundibular septum），位于肺动脉左、右瓣的下方，向右前方与壁带移行，向前下方与隔带移行。漏斗隔与主动脉右窦和右冠状动脉根部相邻。主动脉右窦动脉瘤可向漏斗隔破裂，血液流向右心室。漏斗隔肥厚时，可压迫右冠状动脉。
• 壁带（parietal band），向右前方伸人右心室壁。
• 隔带（septalband），上端发出上脚和下脚，分别伸向肺动脉左瓣和室间隔膜部，夹持漏斗隔。隔带向前下方移行于隔缘肉柱。漏斗隔和隔带连接处的界限明显，是因两部分的胚胎来源不同所致。在法洛四联症和双腔右心室等心脏疾病，室上嵴肥厚可导致漏斗部狭窄。

流入道（inflow tract）又称窦部，从右房室口至右心室尖。窦部壁凹凸不平，内有三尖瓣、腱索、乳头肌和肉柱等结构。

• 前尖（anterior leaflet），呈半环形或四方形，自右房室口伸向右心室前外侧壁，其内侧部附着于壁带。前尖宽约3.6cm，高2.0cm，面积4.5cm。前尖的活动度较大。
• 后尖（posterior leaflet），形状和大小变化较大，自右心室下壁伸向室间隔。后尖宽约3.9cm，高2.0cm，面积4.8cm²。
• 隔侧尖（septal leaflet），呈半卵圆形，自室间隔伸向右心室前外侧壁。隔侧尖上部附着于室间隔膜部，以隔侧尖附着处将室间隔膜部分为房室间隔和室间隔。隔侧尖宽约3.5cm，高1.4cm，面积3.6cm²。隔侧尖的活动度较小。后尖的游离缘常有数目不定的齿状切迹，使后尖呈扇叶状。前尖和隔侧尖也可出现齿状切迹。有时三尖瓣可出现副尖 accessory leaflet（50%），多为1个。在新生儿，尖瓣闭合区有许多含有血液的Albini小结（noduli Albini），6个月后逐渐减少。

每个尖瓣自附着缘至游离缘分为3区：

• 基底区（basal zone），宽2~3mm，内有来自心房和心室的心肌纤维、血管和神经。
• 透明区（clear zone），光滑，呈半透明状，结缔组织较少，很少有腱索附着。
• 粗糙区（rough zone），结缔组织较多，在游离缘有腱索附着。透明区和粗糙区的交界处有一明显的嵴，为瓣膜的闭合线。当心室收缩时，相邻尖瓣的粗糙区互相贴近。

commissure）。三尖瓣粘连多发生于前尖与隔侧尖的连合处。在6%~16%心脏，前隔连合处缺少瓣膜组织。在超声心动图上，正常人前隔连合处可出现血液反流现象，这可能与前隔连合缺如有关。前隔连合与室间隔膜部、主动脉瓣环和房室束的毗邻关系密切，故行三尖瓣扩张分离术时常在后隔连合和前后连合处进行，以免损伤与前隔连合毗邻的重要结构。

tendinea）：是较细的条索状致密结缔组织结构，起自乳头肌尖部侧1/3表面的隆起，止于三尖瓣的室腔面或游离缘。有的腱索起自乳头肌基底部或右心室游离壁。与左心室不同，右心室的部分腱索直接起自室间隔，与隔侧尖相连。右心室约有25条腱索，常分支和互相连接。Tandler根据腱索在三尖瓣的附着处与三尖瓣游离缘的距离，将腱索分为一、二、三级。后来，人们以腱索的形态和在三尖瓣上的附着处将腱索分为5类：

• 扇形腱索（fanshaped chorda），有一短干，呈扇形分支，止于相邻尖瓣的相对缘和尖瓣连合处。
• 粗糙区腱索（rough zone chorda），发出3个分支，分别止于尖瓣的粗糙区室腔面、部分游离缘或中间区。
• 边缘腱索（free edge chorda），细长，不分支，止于尖瓣边缘的中点附近。
• 深腱索（deep chorda），发出分支，越过尖瓣游离缘，止于粗糙区，甚至止于透明区。
• 基底区腱索（basal zone chorda），呈圆形或扁带状，可由肌纤维构成，起自右心室壁，止于尖瓣基底区。

乳头肌（papillary muscle）：为由室壁突入室腔的锥体状肌束，按位置分为3组：

• 前乳头肌（anterior papillary muscle），最大，1~5个，位于三尖瓣前后连合的前下方，与隔缘肉柱下端相续。前乳头肌发出的腱索止于前尖和后尖的相对缘以及三尖瓣前后连合。
• 后乳头肌（posterior papillary muscle），较小，多为l～3个，有时可达7个。后乳头肌位于三尖瓣后隔连合的前下方，借扇形腱索连于后尖和隔侧尖以及三尖瓣后隔连合。
• 隔侧乳头肌（septal papillary muscle），细小，多为1个或2个，缺如者可达24%。隔侧乳头肌在流出道稍下方连于室间隔，并借腱索与前尖、隔侧尖及三尖瓣前隔连合相连。

心室收缩时，三尖瓣环缩小和右心室内压升高引起三尖瓣关闭，但由于乳头肌收缩和腱索牵拉，三尖瓣不致翻向右心房。心室舒张时，三尖瓣开放，右心房内的血液注入右心室。三尖瓣环、三尖瓣、腱索和乳头肌在结构和功能上有着密切联系，常合称为三尖瓣复合体tricuspidcomplex。三尖瓣复合体中任何一组成部分发生病变，都可影响三尖瓣的功能，导致血液循环障碍。

肉柱（trabecula camea）：为流人道室壁的肌性隆起，交错排列。附着于室间隔与前乳头肌根部之间的粗大肉柱称隔缘肉柱（septomarginal trabecula），直径约为4mm，内有右束支通过。隔缘肉柱支持室间隔和前乳头肌，有限制右心室过度扩张的作用，故又称节制索（moderatorband）。

右心室条束（right ventricular band）：位于流人道，多附着于室间隔与室前壁或前乳头肌之间。右心室条束的出现率在小儿心脏为51%，成人心脏为58%。在超声心动图诊断方面，须将右心室条束与血栓、不对称室间隔肥厚和肥大的肉柱相鉴别。

在心尖处，右心室内有细小的网状小束，对右心室尖部有支持作用。

trunk）与肺动脉干相通。肺动脉口大致呈水平位，位于右房室口的左上方，高于主动脉口，其周径成人男性约为6.92cm，女性约为6.78cm。肺动脉口周缘有3个半环形纤维环相互连接的肺动脉瓣环（pulmonary valve annulus），该环有肺动脉瓣（pulmonary valve）附着。肺动脉瓣由3个半月形瓣叶构成，即前半月瓣（anterior semilunar of semilunar valve）。在半月瓣近游离缘处或相邻半月瓣连合处常见小的穿孔，但对功能无明显影响。每个半月瓣与肺动脉壁围成开口向上的肺动脉窦（pulmonary sinus）。

心室收缩时，肺动脉瓣开放，血液进入肺动脉。心室舒张时，肺动脉瓣关闭，防止血液反流入右心室。

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