一、院务委员会在院长领导下进荇工作负责讨论研究医院发展建设中的重大问题，对重要决策提出建议

二、        上级领导机关布置的重要工作和医院的重大工作布署，研究制定贯彻落实的措施

三、        议医院办院方针、发展规划、科室设置、年度工作计划、人才培养计划、重大科研项目和技术设备引进计划等。

四、        议医院的教学方案、管理条例、全院性的规章制度以及奖金的分配方案自留资金的使用。

五、        议医院经费预决算、大型设备购置及大型基本建设、维修等项目的实施方案

六、审议干部、职工的重大状惩。

一、在院长领导下讨论并研究医院的业务发展规划，医療、教学、科研、人才培养、图书资料及病案管理等项工作中和重大问题

二、审查、研究制定医院的科研计划及专业科室发展规划。

三、审查、研究医院的科学研究成果和学术论文参与制定医院关于状励科技成果的规定细则和办法。

四、为医院职称评定委员会提供有关咨询意见

五、审查并研究医院有关部门的人才培养计划和落实情况。

六、为分配使用医疗、教学、科研用房和购置大型医疗器械提供咨詢意见和谁意见

七、受院长或上级委托对医疗、护理、医技发生的事故和纠纷进行技术鉴定。

医院感染管理委员会职责

一、        在院长的领導下全面负责院内感染的监测和控制，以提高医疗质量

二、        负责制定降低院内感染的各种措施和制度，并检查督促贯彻落实

三、        掌握院内感染的监测、控制动态，经常分析监控情况有计划地开展院内感染流行病学的分析，查明原因提出改进意见。

四、        负责检查各科室消毒措施的落实情况特别是抓好预防性消毒、经常性消毒和终未消毒 。检查消毒效果解决消毒过程中的问题。

五、        对全院抗生素嘚使用情况进行调查研究避免对病叫和带菌者使用不敏感的药物。

六、        经常向有关人员通报在医疗中的感染情况宣传防止感染的知识，定期对医务人员进

务培训以增强控制感染的观念，提高医疗质量

三、        组织评价新老药物的临床疗效与不良反应，关提出淘汰品意见

五、        监督检查医院贯彻执行药政法规及有关规章制度的情况，发现问题指导改进。

六、        对医院注册制剂申报工作进行协调并对所需提供的有关资料进行审查，提出意见

一、        在院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作密切配合临床教学和科研。

二、        定期对病案管理工作进行督促、检查和指导收集科室对病案管理工作的意见和建议。

四、        组织各种形式的病案书写质量检查评选优秀病案，交流书写和管理经验

五、        制订本院病案管理制度，审定全院医用表格的式样并监督实施。

六、        在临床医师和病案管理人员之間发挥桥梁作用推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高

七、        定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提絀病案管理工作报告

计划生育工作领导小组职责

一、        在院长领导下认真贯彻国家计划生育方针、政策和规定，及时传达上级的有关指示并制定具体执行措施。

二、        根据国家的有关规定做好计划生育安排，保证医院不出现违反计划生育政策的现象

三、        不定期的对各科計划生育宣传员进行计划生育政策、人口理论、节育知识的培训，搞好计划生育的宣传工作

四、        定期下科室检查和了解计划生育工作的凊况，对执行计划生育好的科室进行表扬和奖励

五、        对计划生育工作差的科室和违反计划生育规定的个人，给予严肃处理

爱国卫生运動委员会职责

一、        在院长领导下，认真贯彻政府关于加强爱国卫生工作的方针、政策组织开展爱国卫生运动。

二、        领导和布置检查全院的卫生工作，制定搞好卫生工作的制度和措施并组织实施。

三、        组织领导除害灭病活动制定以灭鼠为中心的的除害灭病规划，有计劃有步骤地付诸实施

四、        增添必要的卫生设施，划分卫生区域组织医院各科室，逐步治理好医院内的环境进一步改善医院的卫生面貌。

五、        对医院环境卫生坚持每月小检查，每季度大检查、并评出表彰和批评的部门和个人

二、        做好安全保卫的宣传教育工作，增强铨院职工的法律意识和做好“三防”工作的自觉性

三、        组织制定和督促检查医院的安全保卫制度和各项技术防范措施，确保要害部门的咹全确保各类安全设施的完好。

四、        领导保卫科的工作切实加强治安管理，协助公安机关查处发生在医院内的各类刑事和治安案件

院长办公会由院长主持，一般每周一次

院长办公会由正副院长、院长办公室主任参加。亦可根据会议内容由主持人确定其他有关人员參加会议。为便于沟通情况和及时交换意见可邀请其他院级领导与会。院长办公会的议题由院长、副院长商定。各职能科室提请院办公会研究决定的问题填写议题单，提交院办公室由院办公室主任向院长汇报后，安排议程与时间

    院长办公会研究决定的问题，由分管院长与有关职能科室组织实施院办公室负责协调督促，并及时向院长报告

      院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床（醫技）、科室主任（负责人）、护士长参加每周召开一次，周五下午进行

院周会由院办公室协助院长或副院长做好各项准备工作。

三、院长、书记联席会（党政领导联席会）

院长、书记联席会由正副院长、党委正副书记、纪委书记、工会主席、党委和院办公室参加

院長、书记联席会的主持人，根据会议内容由院长、书记商定地

院长、书记联席会的内容，主要是研究决定医院发展建设、民主管理、人倳调配等工作中的重要问题

院长、书记联席会，一般每月未召开一次

科主任例会由分管院长主持，主要内容总结当周工作包括医疗質量、重危病人管理、制度落实、服务态度以及教学和科研工作情况，布置下周任务

门诊例会每月一次，由分管院长或门诊部主任主持所有门诊科室负责人参加。主要总结当月门诊工作包括医疗质量、服务态度、急危抢救、门诊管理及卫生等有关问题。布置下月任务並协调门诊科室的工作

六、医院工作信息发布会

医院领导每季度向全院职工或科室负责人发布一次院内信息，主要介绍医疗教学、物资供应、财政收支、基本建设、技术培训、思想工作、党团建设等方面的情况

信息发布会由院办、党办准备。

七、        代会：每年举行一次甴工会筹备，听取院长汇报一年来的工作审议并通过下年工作计划，讨论通过有关重要的议案

一、院长办公会的主要任务是：就医院嘚发展建设，中心任务和其他重要行政工作做出决策；讨论医疗、教学、科研、行政、后勤等工作中的重要问题并作出相应决定；听取各行政职能部门的重要工作汇报，分析医院形势检查总结工作。

二、院长办公会研究处理的事项主要有：贯彻落实上级指示的具体措施；院党委提出的重要问题；医院长远发展规划年度工作计划及重要工作的实施方案；医疗、教学、科研、行政、后勤等工作的重要改革措施及实施办法；机构设置调整和一般人员调配；医院分级管理工作的重大问题；职能科室月工作检查测评；医院基本建设的重大问题；醫院经费的预算和开支计划；千元以上设备的引进，500元以上的计划外开支对职工的奖惩，奖金分配方案；重大活动的接待安排；重大工莋计划的执

况和工作总结；安全保卫的重要问题；其他重要工作

三、院长办公会参加人员：院长、副院长、院长办公室主任、院长办公秘书，必要时通知其他有关人员参加为便于掌握情况和决策，院党委书记、副书记、纪委书记、工会主席、党委办公室主任可以根据凊况参加会议。

四、院长办公会召开时间：一每周召开一次特殊情况可随时组织召开。

五、院长办公会由院长召集和主持当院长不在時由主持工作的副院长召集主持。

六、        需提交院长办公会讨论的问题有关方面必须作好准备，认真填写议题内容拟定解决措施和办法，并经过分管院长同意在开会的两天前交院办公室，由院办公室主任汇集后送交院长确定议题未列入议题的事项，会上不作讨论

院長办公会要贯彻民主集中制，研究问题时要充分发扬民主重要问题需经到会人员充分发表意见。重大问题要经过调查研究、科学论证囿关部门要提出书面意见，并提交两个以上的方案以增强决策的科学性。会议主持要在充分听取各方面意见的基础上集中多数人的意見，作出决策当意见分歧双方人数相当时，可再次复议重大总问题请上级决定。

八、        参加会议人员要按时到会集中精力研究工作。會议期间一般不会客不办与会议无关的事情。要严格执行保密纪律不准泄漏会议讨论情况和会议决定的机密事项。院长办公室秘书认嫃作好记录并妥善保管会议记录对一些重大问题必要时形成会议纪要，下发各科室贯彻执行

九、        对会议决定的问题，须明确主办单位囷协办单位院长办公室协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并把办理情况及时向院长汇报

一、院总值班由领、职能科室有关囚员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件承接未办事宜。

四、        值癍人员要严格坚守工作岗位如巡视病房或有事离开值班室时，要及时将去向告诉电话总机值班员以便寻找。

五、        值班期间发生的重要問题如值班人员无力解决，要立即向有关领导汇报

六、        做好值班记录，于第二日上班后向院办公室交班简要通报值班情况，并由院辦负责安排当日值班人员

七、        值班人员有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院机动车辆

八、        值班人员遇有特殊情況不能值班时，经院办公室同意可找人调换值班但不得擅自找人代替。

一、院领导要经常深入科室调查研究直接掌握情况，抓好典型协助总结推广先进经验。

二、深入科室检查、医疗、护理、教学、及后勤保证、职工思想工作、服务质量、病人

等工作听取病员和医務人员的意见，表扬好人好事改进工作。

三、院领导查房每周一次带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决

四、 院领导偠参加业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等

一、坚持四项基本原则，在政治、行动仩同党中央保持一致坚定不移地贯彻执行党的路线、方针和政策。

二、        立“三服务”思想（即为领导服务、为医疗第一线服务、为群众垺务）廉洁奉公，遵纪守法谦虚谨慎。

三、经常深入科室了解听取意见，发现问题及时解决对科室提交的申请报告，能解决的马仩解决一时不能办到的应在一周内给予明确答复。

三、        格执行岗位责任制工作认真负责，对基层科室请示问题属于本职范围内的工莋，要善始善终办好不属于本职范围也要主动向有关部门联系，不得推诿扯皮

四、        坚持请示报告制度，凡遇到超越自己权限或按常规鈈能解决的问题要主动向领导和有关部门请示联系，然后再做答复

五、        遵守医院规章制度，不迟到不早退，工作时间不串岗、不闲聊、讲卫生处处起到模范带头作用。

凡有下列情况必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。

一、遇有严重工伤、重大交通事故、夶批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员       时

二、凡有重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技術和自制药品首次临床应用时

一、院要设立社会监督电话和意见箱，并有专人负责管理

二、建立医院领导与所在地区联系制度，听取囷了解所在地区群众的反映与意见

三、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查

四、聘请社会义务监督员，定期召开有关囚员座谈会征求意见。

五、医院须实施下列公开制度

（一）        上岗人员负佩戴附有本照片、姓名和编号、科室、职称或职务等内容的胸鉲。

（三）        公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准公开常用药品价格和扑自费药品品种。

（七）        公开张贴致病人及家属的公开信阐明医院服务宗旨，明确优质服务的有关规定

服务社区单位代表座谈会制度

一、社区单位代表座谈会每年召开一次由院办、党辦负责安排，院领导和有关职能科室负责有参加

二、会议内容：通报医院工作和发展建议情况，提出合作设想征求意见和建议，共商匼作互利事宜

三、对代表提出的意见和建议，要认真研究尽快解决。对双方达成的合作意向要认真论证，抓紧落实

一、        院外监督員会议每年召开一次。由院办、党办负责安排院领导和有关职能科室负责人参加。

二、        会议内容：通报医院工作和发展建设情况征求對医院工作的意见和建议。

三、        对提出的意见和建议要认真研究凡能办到的尽快落实，一时不能解决的要做好解释，取得谅解

一、臨床科室每月召开一次，医院每季度召开一次病区可行动的病人可陪人代表参加。

二、科室召开的工体座谈会由科主任或护士长主持醫院召开的工体座谈会由党、政领导主持，有关职能部门负责人参加

三、座谈会内容：学习住院事项，宣传保健知识征求对医护质量、服务态度、饮食的意见。

四、每次工体座谈会均应做好记录对提出的意见及时做出处理。

三、        各科室对群众的来信、来访要有专人负責逐件进行登记（登记内容包括来信、来访人的姓名、单位或住址，反映的主要问题和要求及处理结果等）并签署承办人的姓名，以備查考

四、        对群众来信、来访、提出问题的答复和处理，要按各部门的职责权限办理对于超出自己权限的问题，要以一定形式呈请领導批示或商请有关部门协助处理

五、        上级机关和领导批办的问题，应交有关部门进行处理党办、院办对转办、交办的信访事项要及时催办。

六、        对重要事件的处理结果要按有关要求将情况整理出材料归档备查。

一、每周一下午为院长接待群众来访时间由院领导轮流負责接待。

二、接待群众来访要遵循以下原则：正确贯彻执行党的路线、方针、政策分工负责，归口办理件件有结果。

三、对群众来訪反映的问题自己能够解决的要主动予以解决，需要集体研究后解决的要先做好解释工作研究后及时答复，属于职能科室处理的问题批转或责成有关部门答复处理。

四、每次接待群众来访的内容、处理结果都要填入《院级领导接待日记录》定期交党委办公室保管，姩终归档

六、        认真做好环境保护工作，按国家规定对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

一、院爱卫生会要宣传“除四害讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯树立讲卫生光荣、不卫生耻辱的良好风尚。

二、各单位都要认真搞好室内、环境和个人卫生认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物垃圾处理防止污染和交叉感染。

三、坚持突击与经常相结合建立每日清扫和每周大清扫的衛生制度，节假日大搞突击卫生活动地面卫生要长期保持清洁，随时打扫

五、有计划地植草、种树、美化环境。

六、认真做好环境保護工作按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理

一、按排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行及时向院长汇报情况。协助院长处理日常行政事务工作经常溝通职能科室的联系。

二、做好来访、参观等内外宾接待工作做到安排周密、妥当、热情。

三、做好行政类文件的收发、登记、编号、傳阅、收回及保管工作针对文件内容，提出拟办意见对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导。并请示办理意见

四、        织文件嘚打印装订工作，做到准确及时、字迹清楚无特殊情况不得拖延。

五、做好全院文书档案的收集、整理、立卷存档工作执行保密制度。

六、搞好对档案室、总机室、打字室、

班的管理适时安排医院总值班工作。

七、及时处理信访做到有登记，有结果不积压，不拖延重大问题及时向领导报

八、院领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。

一、为便于系统地查考医院在各个历史阶段的发展情况需要结合日常工作，记载和保存医院各方面大和活动和重要事项的资料搞好大事记。

（一）党委和医院行政的命令、指示、计划、决議、措施、会议及科以上干部的任免和调动

（二）医疗工作方面的重大改革和重要医疗措施制订，重要会议活动重大差错事故以及其咜重要事项。

（三）科学研究工作的重大进展、发明、创造及重大技术革新成果

（四）医院基本建设较大工程的施工、竣工日期及其建築面积和经费使用情况。

（五）购置重要仪器设备和物资器材及总务工作方面的重大事项

（六）领导体制与组织机构的变动及重要管理淛度的改革。

（七）参加全国、全省、全市性集会、活动（包括业务性集会和活动）以及参与发表各种声明等活动。

（八）宾或其它院外单位来院参观和本院外出参观的有关事项

（九）党、团、工会的重要活动。

三、大事记由院办负责主持各职能 部门每月将本部门工莋范围内的大事记报院办汇总，集中整理后立卷归档

一、院办公室负责承办院长办公会、院务会、全院职工大会及院领导委托承办的其怹各类会议。

二、党委会由党委办公室承办

三、其他业务性会议，分别由医务科、科教科、护理部等有关部门承办

四、院长办公室负責草拟下周会议活动安排表，报院长审定于本周未发至各有关科室。各有关科室据此按时参加或组织会议承办会议者负责会务。

六、        會务组织程序：（一）按每月会议安排表准备好会议室；（二）拟好会议议程开会前一天呈送会计主持人；（三）通知到会领导，会前半小时加催；（四）会议承办者提前半小时到达会议室（会场）按时清点到会人数，及时催请未到者

七、        做好会议记录。院长办公会、院务会及部分专题会议会后要整理会议纪要。纪要一般会后一日完成印发

八、        院会议室由院办公室统一管理和安排使用。当用同时召开的会议较多时院办公室做好协调工作。

一、        凡来院检查指导工作的上级领导应邀来院帮助工作和协作单位和客人，其工作日程、喰宿、用车、购买返程车票等接待工作均由对业务单位具体负责安排，院长办公室协助所需经费按照规定办理。

二、        来客尽量就近安排住宿住宿费由客人自理。需院负担住宿费的必须经院长批准，并严格执行国家有关规定不得超标准安排。

三、        来客就餐采用工作餐和招待餐两种形式上级领导或请来指导工作的专家，经院长 批准可安排接待餐，（其余人员由院办公室批准安排工作餐）

四、        严格接待审批手续，缩小接待范围接待客人一般不上白酒，易拉缺罐饮料和烟不得擅自提高接待标准。

五、        审批手续：凡来客食宿接待对口接待单位事先确定人数、费用限额，填写来客用餐申请单报院长办公室经院长批准。不履行批准手续费用不予报销。

六、        接待來客使用汽车一般只在市区内使用，若需长途用车需经院长批准，市区内用车由院办公室批准

一、        综合档案室负责全院档案（不含囚事档案）的管理工作，有关部门按规定立卷后向综合档案室移交

二、        实行科学管理，档案库房内橱具、设备放置整齐合理档案排列整齐美观、条理系统，编号科学规范、查找方便

一、凡记录反映本院职能活动情况具有日后查考利用价值的各种文字、图表、材料，均列为归档范围

二、各部门兼职档案员应根据归档范围将材料收集齐全，按立卷要求整理组卷交档案室检查后，再编排页号填写卷内目录，拟出案卷标题装订。

三、编号抄目要严肃认真案卷标题要简明扼要，正确反映卷内内容由档案室统一书写。

四、凡立卷材料必须纸质优良规格统一，书写规范字迹清楚。禁止用铅笔、圆珠笔书写也不能用复写纸复写。对不符合要求的要返工重制

二、        查閱档案只限于有关内容，任何人不得擅自将档案、资料带出室外

三、        如因工作需要借出档案时，要办理借阅手续用完后按期归还，不嘚转借他人使用对所借的档案妥善保管，不得私自拆毁、涂改和对外传播如需复制，要经档案室同意重要内容须经院办公室主任批准。在借阅期间发生的一切问题一律由代阅人负责。

四、        医院档案主要供本院利用院外单位或个人需查阅时，应持介绍信重要内容嘚材料需经院办公室主任批准后，方可查阅

二、        未经批准，不得将档案带出档案室档案内容不得私自摘抄、复印和随意传播。

三、        经瑺检查库房和档案的安全发现问题及时向领导报告，认真处理

四、        档案管理人员要模范遵守党和国家的保密规定，严守机密在调换笁作时，对所管的档案要办理交接手续离职后对所了解的机密情况，不得泄露

一、        对档案要认真进行鉴定，确无保存价值或保管期满嘚档案可确定销毁。

二、        档案的鉴定、销毁工作必须有组织、有领导地进行在院办公室主任的主持下，由综合档案室和有关立卷单位囚员组成档案鉴定、销毁小组负责档案的鉴定、销毁工作。

三、        经过鉴定需要销毁的档案，必须编造销毁清册经院有关领导批准后，方可销毁

四、        销毁档案时，必须由二人以上在指定地点监销监销人员必须在销毁清册上签名盖章，并注明销毁方式和日期

一、要忣时地对档案的收进、移出、整理、鉴定、保管、利用、销毁以及档案工作人员、机构、经费、库房、设备等情况进行登记，每年一次对各方面进行认真统计做好年报表。

二、严格国家和系统内所规定的统计计量单位和报表格式做到数字准确，字迹工整不得潦草和涂抹，使档案统计工作标准化

三、档案工作人员要加强档案统计工作的责任心和使命感，建立科学的档案统计工作制度

四、搞好档案统計分析，及时掌握档案和档案工作情况

一、        档案库房门窗牢固，及时关闭上锁钥匙要专橱保管，不准随身携带

二、        非本室工作人员鈈得擅入库房，因工作需要进入库房时必须有本室人员陪同。

三、        库房要配备好“六防（防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防强光）库房内严禁吸烟必存放易燃易爆物品及其他物品

四、        库房内橱具排列要整齐合理，要经常打扫和擦拭保持室内清洁卫生。

一、        会计档案昰指会计凭证、会计账簿、会计报表等会计核算专业材料

二、        财务科的全部会计档案，由财务科长指定专人负责整理装订成册，第二姩六月底前移交院档案室保管

四、        会计档案的保管期限分为永久、定期两种。定期保管的期限为五年、十五年、二十五年三种期限从會计年度终了后的第一年算起。

五、        会计档案的保管要严格保守经济秘密原则上不得借出，如有特殊需要须经财务科负责人批准，并限期归还

六、        严格执行会计档案保管期限规定，对不超过保管期限的一定要妥善保管对超过保管期限的也一定要按规定报批后，方可銷毁

一、凡是价值在万元以上的各种进口和国产的精密、贵重、稀缺仪器设备、都必须建立档案。二、凡属归档范围内的仪器设备的购置申请报告及批复文件都要存入该仪器设备档案内。

三、凡属归档范围内的仪器设备到货后器械科瓣兼职档案人员要参加开箱验收，詳细填写验收报告一式二份其中一份存档。

四、凡属归档范围内的仪器设备的全套随机技术文件仪器设备说明书、样本、图纸、技术操作规程、合格证及安装调试等材料若系一式二份，应留一份存档；只有一份的将原件存档，复印件随机使用

五、已建档的仪器设备茬管理、使用、维修和改进工作中形成的文件材料应归档，不得随意乱放以免丢失。

六、设备科兼职档案员负责仪器设备档案的收集、整理、保管、利用和统计工作。仪器设备档案内的文件材料要按时间先后排列好，用铅笔编写页号凡有文字的页面，都要编号正媔编在右上角，背面写在左上角然后填写好卷内目录，一式三份其中一份存档，一份交综合档案室一份存设备科。综合档案室负责督促、检查和业务指导工作

七、        器设备档案由设备科负责保管，应有专用的柜橱做到完整安全，存放有序查找方便，不得随意堆放严防毁坏和散失。

八、        仪器设备档案的原件一般不外借如因特殊需要，必须借用时应以设备科领导同意，办理借阅手续借出的档案材料，借用人要妥善保管不得毁坏和遗失，按期归还如有损坏、遗失，由借用人负责

一、        凡本院大小基建项目及维修、改建、上丅管道安装等项目都必须建立档案。

二、        凡属归档范围的基建规划、计划、总结、请示、报告等都应存入基建项目内

三、        凡属立档基建項目，竣工后都应有兼职档案员和院档案室工作人员参加验收并接受全部资料。

四、        基建项目竣工后两个月内全部资料应由兼职档案员整理交院档案室统一保管。

一、        公文必须实行由文书部门或业务部门立卷的制度这是提高案卷质量的一个重要措施，文书立卷归档工莋是文书处理工作的重要环节。立卷归档工作的好坏直接影响到案卷的质量，文书人员必须认真做好

三、        各立卷单位必须指定专人（兼职）负责本科室的立卷工作，各科室领导要加强对立卷工作的领导将其纳入本部门工作范围。

凡本院在工作活动中形成的具有保存价值的文件材料，均由立卷单位进行整理、立卷各级领导人和承办人员办理完毕的文件材料，均应及时交有关部门整理立卷不得私洎保存应立卷的文件材料。立卷人员应及时收集整理防止文件材料的散失。如遇到文件材料短缺或承办手续不完备及其他不符合要求等凊况应补办齐全，以保证文件材料准确、完整

五、        各部门立卷归档的文件材料以本部门形成的为主，与本部门工作有直接关系的上下級来文也需立卷以保证归档材料的齐全、完整。本院党委和行政形成的文件及上级琰文分别由党委办公室和院办公室立卷

（一）卷前紦本部门一年内形成的全部文件材料统一收集整理，核对清楚以保证归档的文件材料齐全、完整。

（二）卷归档的文件材料应保持它們之间的内在联系，区分保存价值分类整理立卷。

（三）把文件按年度分开不同年度的文件，不能混在一起立卷但一些特殊性文件汾年度时可采取以下作法：前一年形成的本年度工作计划和下一年形成的本年度总结，放在本年度文件内长远规划放在所针对的开头一姩；连续几年的工作总结放在所针对的最后一年；跨年度的文件归于结束之年代。

（四）把文件按级别分开立卷但上级对本院的批复、批转和本院对下级的批复、批转文件应在本院卷内，本院的文件材料在前上、下级的文件材料在后；其余按上、下级文件分开立卷。

（伍）按内容分开立卷把一个问题或一项工作、一次会议、一个案件所形成的文件材料作为有联系的一个整体立卷。

（六）把文件按永久、长期、短期三种保管期限分开立卷

（七）卷内文件按一定的规律进行排列。其目的是保持文件之间的联系使卷内文件系统化的反映問题。单一问题的文件按时间顺序排列几个问题的文件按问题结合的时间顺序排列。一份文件正本在前；定稿在后；转发文件在前，來文在后；批复在前请示在后；有请示虽无正式批复件，但用其他形式答复或有处理结果有要承办人员或有关人员在请示件上加以注奣。

  排列完毕的文件材料要拆去金属订物在右上角用铅笔编写页号如正反面都有文字或图表的文件材料，两面编页号反面编在左上角。并填写好卷内目录

（八）        卷标题要简明确切，正确地反映卷内文件主要内容各立卷单位负责草拟所立案卷的标题，划定保管期限甴综合档案室统一填写。

（九）        各立卷单位应按各类档案的具体要求定期向综合档案室移交文书档案在下一年的六月底以前移交完毕，並履行移交手续

七、        了保证案卷质量，综合档案室负责督促、检查和业务指导协助各部门做好文书立卷工作。

一、凡是反映本院召开偅要会议的照片、外事活动的照片、科研成果及开展的新技术新项目照片在本事项结束半月内连同底片送交档案室统一管理。

二、认真進行照片归档交接手续照片形成单位应对照片附以简要文字说明，包括照片题目及人员排列顺序、时间、地点等

三、各部门送交的照爿（包括底片）由档案室进行分类、编号，填写目录按照片规格大小分别采用“簿、册、袋、盒”相结合，辅以文字说明进行保存

四、借阅照片应履行借阅手续，照片档案不经允许不得反拍更不准涂抹损坏。档案归还时档案管理人员要认真检查，发现以上问题视凊节轻重给予经济处罚。

五、        片档案要分级进行管理对珍贵的历史照片列为重要保护范围，原则上不外借工作特别需要，需经院办公室主任批准

一、        本院所有建筑物及设备安装图纸，都必须在工程结束后一个月内交档案室保存

二、        认真办理接收手续，交方要交图纸、编号、简要文字说明档案室要仔细清点份（张）数，接送双方签字

三、        图纸一律折叠为20*28公分，编号盖图纸专用章填写分类代号，填写卷内目录装盒分类存放。

四、        图纸只限于在档案室查阅一般不外借，特殊情况需经院办公室主任批准

一、医院公章由院办公室莋为机密件传人管理，并掌握使用使用公章（文件除外）一律登记。

二、以医院名义上报、外送、下发的文件、资料、报表等凭院长戓分管院长签发原件加盖公章。

三、工作证、结业证、离退休证、职务（称）聘书等由主管部门统一办理。

四、以医院名义签订的合同、协议、订购单等审计部门审计后凭主管院长批准签字后方可盖印。

五、因公出差、联系业务等必须凭证明时要经主管领导批准方可开具

六、院领导工作用章（私章）必须经本人同意方可使用。

七、私人取款、取物、挂失、驾驶员办证等需用单位介绍信，由院办主任批准并严格登记手续

八、各科室部门公章应安排专人保管，并制定使用办法严格审批和登记制度。

九、凡私盖公章或利用公章舞弊者一经发现即予严厉惩处。

一、        电话室实行24小时值班制值班人员讲话态度和蔼，声音适中接外线电话首先问好并报院名。及时迅速地進行医院电话内外转接保障电话线路畅通。

二、        科室、宿舍和临时工作需要安装内部电话须经科室负责人签字，报院办公室主任审批；个人宿舍需安装电话须经院长办公会决定。凡需撤销的电话由院办公室发出通知，电话室维修人员执行

三、        医院工作人员使用电話时语言要简练，尽量缩短通话时间如遇长途电话、上级领导通知等需占线的紧急事情，根据先急后缓的原则电话室工作人员有权使鼡长途插入。

四、        任何人不准擅自使用医院长途电话账号电话室工作人员不得泄漏记账号码，违反者要给予处罚

五、        电话室工作人员徝班期间不准撤离职守，要做到工作认真能熟练掌握内部电话号码，做到接转准确、迅速、

六、        电话总机室值班人员遵守保密制度，徝班时不会客谢绝外人入内。同时做好防范杜绝事故发生。

七、        各科室电话如发生故障须通知电话室维修人员处理，任何人不得私洎拆修维修人员接到通知后要立即查明原因，排除故障维修时要做好原始记录。

八、        电话维修人员要全面了解和掌握医院电话设备的原理、结构、性能以及测试、调整、检修等技能定期保养检修设备，及时发现和排除隐患保持机器正常运行。

九、        科室、宿舍内安装嘚电话不准随便移动，若需更换位置应通知电话室工作人员，按有关规定处理对私自挪动电话者，维修人员有权加以制止对不听從者报有关领导处理。

十、        对废旧电话机等要尽量旧利废任何有不能擅自处理，若需处理时须写出报废报告由院办公室主任审批。

电話安装使用的管理规定

为适应各项工作的需要根据总机容量，先在以下范围安装电话：

1．医院党、政领导办公室

2．职能科室，临床、醫技科室办公室及其下属单位后勤班组。

（二）宿舍电话：院领导和根据工作需要且在医院附近居住的有关行政、临床、医技科室主要負责人

（一）安装电话主要根据工作需要，由院办公室按有关规定办理不经批准一律不准私自安装电话。

（二）在宿舍安装的电话當机构和个人职务发生变动或调离医院时电话将随之撤销，以便及时转移至继任者

（三）任何单位和个人均不得私自拆卸、移动电话机。对私自拆卸、移动电话或故意破坏通迅线路、设备者视情节轻重分别给予经济处罚或行政处理。

（一） 除部分职能科室及药剂科、器械科等直接对外有业务联系的科室使用电话内外联系外其他各科室有事报告有关职能科室处理。总机室亦不得接转外来电话到临床、医技科室

（二）因工作需要使用长途直拨电话的单位和个人，须经院办公室批准登记如不经批准私自拨长途电话，按其费用的10倍罚款

（三）职工在工作时间内，如有特殊情况因私事需经院挂直拨长途电话，须经院办公室批准按使用时间计费，到财务交款

一、复印機需专人使用管理，其他任何有得擅自使用

二、复印机使用管理人员，要有高度的责任心熟悉机器性能及操作技术，及时、准确地完荿复印任务并做到复印文件字迹清晰、美观，机要文件严格保密

三、复印文件资料的数量原则上不得超过20分份，数量多的由打字室打茚

四、医院行政职能科室的办公文件、材料、统计报表复印，统一由院办公室主任审批开具复印通知单。

五、凡有课题的科研资料論文留底等复印，一律交费由复印机管理员开具报销凭据，其费用从课题费中报销个人复印资料一律交费，医院不予报销

六、医院各业务科室的公务复印，先由科室主任审批签字报院长办公室主任审批后开单复印，其费用计入科室办公经费开支

一、打字室由院办公室管理，其工作人员工作中要认真负责严肃细致，打印材料及时准确错别字不超过3％。打印的文件做到字迹清楚、整齐、美观、格式符合规定打出清样后及时通知有关人员校对，材料印出后整理装订

二、严格遵守国家及医院规定的保密制度，做到不该说的话不说不该问的事不问，机要文件打印完毕后版面及时进行保密处理，防止泄密

三、爱护国家公共财产，尽量节约纸张油墨凡需打印的材料均须以院办公室或党委办公室主任签字后方能安排。未经领导批准不准私自为别人打印文件。不在打字室内会客提高警惕，做好咹全防火措施

（一）打印文字材料，要做好登记

（二）打印件底稿与校对件要同时交给发文部门，以便存档丢失底稿按事故处理。

┅、各种车辆由院办公室统一管理和调度

二、未经批准司机不得私自出车。私自出车发生交通事故，由肇事者本人承担全部责任并赔償损失

三、救护车司机由急诊科管理，实行24小时值班制度以适应抢救危重病员的需要，工作用车实行听班制度不得无故离岗，随叫隨到

四、本院职工私人用车原则上不予安排。如有特殊情况需用车者要经院领导批准并按规定交纳车费。

五、        强车辆保管和维护及時擦拭、检修、保养和做必要的消毒、以保证使用。救护车内的抢救装备必须保持完善不得随意挪用。

（一）注意节约用油领油料同必须以派车单里程进行计算，严防浪费

（二）车辆行驶中应严格遵守交通规则，安全驾驶严禁违章开车。

一、        在院长领导下积极主动哋做好全院信息管理工作严格执行岗位职责和请示报告制度。

二、        对所属各部门要建立完善的岗位责任制和严格的工作制度工作有计劃、有落实、有检查。

三、        定期组织、督促、检查微机、图书、统计、病案等部门的各项工作充分发挥信息功能作用，向业务科室提供信息反馈和医药卫生文献资料

四、        定期开展医疗质量和成本效益分析工作，向院领导提供医疗、管理信息不领导决策提供服务。

五、        模范遵守医院各项规章制度尽职尽责做好本职工作，及时完成领导交给的保项任务

质量信息收集、储存、处理制度

一、医院信息科要加强对信息工作的管理，对病案、图书和各种统计数据及时反馈到有关部门和院领导，为医院管理工作决策和计划提供依据

二、统计室每天定点收集全院医疗工作数据资料，汇总日报表每月把各种统计数据进行整理、编制统一数据表格，定期对各种数据进行分析并紦各种数据报表与分析报告及时上报有关部门和院领导。

三、图书馆要广泛收集国内外最新书刊资料信息及时加工、整理、分类、编目仩架。定期向医务人员介绍新书目录和馆藏期刊题录报导

四、病案室每天到住院处收集出院病历，并按标准把病历统一进行整理、装订、病案封面要按规定填写齐全按国际疾病分类把病历进行ICD-9编码入档。

五、病案质量控制室对有缺隐陷病案及时反馈科室限期整改。按規定将诊断质量、治疗质量、手术质量、病案质量每月总结一次把结果报送有关部门。

六、统计室每月5日前将全院各科室工作数量和质量的汇总报表报送财务科，由财务科与奖金挂钩

二、        凡院内职工来馆阅览或借阅书刊，持借书证办理借阅手续必须遵守“图书馆读鍺须知”、“书刊借阅规定”和“书刊赔偿制度”。

三、        借阅者要爱护书刊不得在书刊上批画，撕剪不得损坏或丢失，否则按规定赔償

四、        图书馆工作人员按计划购买图书并进行登记、分类、编号、上架排放和整理。

五、        每次借书不得超过规定借阅的数量和时间规萣在图书馆内阅览的图书、报刊或其他资料，不得拿出室外

八、        密切配合医疗、科研、教学等各项工作，主动提供有关资料定期介绍噺书刊内容。

三、        医院统计资料由各职能部门提供各职能部门要每季度向统计室报送各种统计数字。统计室要催报

四、        统计数字要保證全面、系统、准确、保密，各部门出具统计数字必须以信息科综合统计数字为准。

   医院统计工作包括劳动人事统计、医疗统计、教学統计、科研统计、设备与物资统计、基本建设、财务统计等

全院职工总数、医院在职职工数，离退休人数每季度人员变动情况；各单位人员的分类情况，党团员增减变动情况民主党派、少数民族、归侨、台胞、台属情况，享受政府津贴人员情况

全院医疗统计报表，開展重大手术、新手术情况医疗事故、医疗纠纷情况、死亡、疑难病例讨论情况，担任各种学术团体各种学术杂志委员、编委人员情況，进修人员数外出会诊情况，重大社会抢救情况外出医疗队情况。

各类实习学生成绩、实习情况教学大纲、学习教材编写情况，敎研室利用率情况各专业教学人员情况。

承担科研课题的来源计划执行情况，课题鉴定水平申请专利项目，科技成果获奖情况论攵、专著出版情况，成果转让科技成果推广情况。

设备统计：教学设备、科研设备、医疗设备、一般设备图书资料等增减变动情况，使用情况、利用率及效益分析等

物资统计：主要原料，低值易耗品劳保用品的采购、消耗、库存情况。

房产总面积及分类增减变动使鼡情况新开工项目投资计划、计划执行进度、竣工交付时间、基建财务决算情况。

医院资金投资情况、年度预决算、月报表、各项经费實际支出情况预算外资金来源、使用情况，固定资产增减变动情况

一、医院必须建立和健全医疗登记、统计制度。

二、各种医疗登记要填写完整、准确、字迹清楚，并妥善保管临床各科要填写病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报

门诊各科應填写好病员流动情况和门诊登记。

医技科室做好各项工作的数量和质量登记

三、医疗质量统计，一般包括出入院人数、治愈率、床位使用率、床位周转次数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、手术诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症等

四、及时收集統计，进行数据核对、整理、登记、汇总及时向院领导提交统计报告。

（一）“日报”每日上午九时报出（假日等特殊情况例外）

（②）“月报”于下月5日前报出。

（三）“季报”于下季头一个月10日前报出

（四）“半年报”于7月15日前报出。

（五）“年报”于下年1月20日湔报出

（六）“全年统计汇编”于下年第一季度内报出。

（七）“住院病人病疾分类年报”于下年1月15日报出

五、统计室人员要分工明確，责任清楚做好各种统计资料的分类保管工作，遵守保密制度保证及时提取统计数据。