脑血管灌注成像临床应用ppt课件

缺血性脑血管病的CT、MR灌注成像 ● 脑灌注成像的基本概念 灌注（Perfusion）是血流通过毛细血管网将携带的氧和营养物质输送给组织细胞的重要功能。灌注成像 (perfusion imaging) 是建立在流动效应基础上成像方法与磁共振血管成像不同的是，它观察的不是血液流动的宏观流动而是分子的微观运动。利用影像学技术进行灌注成像可测量局部组织血液灌注了解其血液动力学及功能变化，对临床诊断及治疗均有重要参考价值 灌注成像主要有两个方面的内容，一是采用对水分子微量运动敏感的序列来观察人体微循环的灌注状况二是通过造影剂增强方法来动态的研究器官，组织或病灶区微血管灌注情况 ◆ 用造影剂，但信息量少 3、 T1-DCE-MR脑灌注成像研究 （北医 张玉东 等2011年）  ◆ CT灌注成像（ CT Perfusion，CTP） ◆ XeCT灌注成像（氙氣CT只获得CBF参数辅助设备昂贵） ◆ SPECT或PET灌注成像（血流灌注、能量代谢、神经受体 等功能），检测CBF更敏感（ 低于50ml.100g.min ） 脑灌注成像应用种类 一、CT 腦灌注成像 是在静脉注射对比剂的同时, 对选定的感兴趣层面进行连续动态扫描, 以获得所选层面内每一像素的时间-密度曲线( TDC) , 并根据此曲线通過不同的数学模型转换和计算机伪彩处理得到局部脑血流流量(CBF) 、脑血流容量(CBV) 、对比剂平均通过时间(MTT) 和对比剂峰值时间( TTP) 等血流动力学参数和灌注图像表现, 评价脑组织的灌注状态, 是一种功能成像 CT灌注成像的理论基础为核医学的放射性示踪剂稀释原理和中心容积定律(central volume principle)：BF= BV/MTT。 BF指在单位时间内流经一定量组织血管结构的血流量(ml/min/ml)； BV指存在于一定量组织血管结构内的血容量(ml/g)；MTT指血液流经血管结构时,包括动脉、毛细血管、静脈窦、静脉所经过的路径不同，其通过时间也不同因此用平均通过时间表示，主要反映的是对比剂通过毛细血管的时间(S)；TTP指TDC上从对比劑开始出现到对比剂达峰值的时间(S) 二．磁共振灌注成像（Perfusion-weighted MR imaging，PWI） 磁共振灌注成像是指用来反映组织的微血管灌注分布及血流灌注情况的磁囲振检查技术目前依据其成像原理可大致分为二种类型，即对比剂首过灌注成像、动脉血质子自旋标记技术 一、对比剂首过灌注成像 （dynamic contrast enhanced MRI，DCE MRI） 动态增强磁共振成像技术的方法与CT增强扫描方法大致相同所不同的是注入顺磁性造影剂如Gd-DTPA。顺磁性的钆剂一进入毛细血管床便在毛细血管内外建立起多个小的局部磁场即形成一定的磁敏感性差别，类似于在毛细管与组织间建立了无数小梯度磁场这样不仅使组织質子所经历的磁场均匀性降低，而且导致质子相位相干的损失即加速了质子的失相位过程，从而使组织的T1、T2时间均缩短这时使用T2*敏感序列进行测量，即可观察到组织信号的显著减小即所谓的“负性增强（negative enhancement）”；如果用对T1时间敏感的序列检查，则表现为组织的正性增强这种方法能综合评价组织灌注，血容量以及血管的渗透率 二、流入法——动脉自旋标记法（artery spin-labeling） 将血液水分子作为内在的弥散标记物，磁化标记成像层面上游的动脉血液内水分子然后观察它弥散进入组织的效应，具体做法是在感兴趣的层面之前即用反转或预饱和技术将動脉血中的水分子标记当其进入感兴趣区，扩散进入细胞外空间并与未受干扰的组织自旋相作用，组织净磁化矢量就变小从而导致信号下降1%～2%。局部的信号强度取决于血流和T1驰豫间的相互作用将标记后获得的图像与未标记所获得的图像比较可计算组织的灌注。目前反转技术是较为理想的灌注成像方法反转可以得到双倍的观察效果

类似病例分析 病例2 右侧皮质前型WSI 疒例3 右侧皮质前、后和上型WSI 皮质前型 皮质后型 皮质上型 临床表现 发病年龄多在50岁以上有高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病、低血压病史，部分患者有TIA发作史起病时血压常偏低。 具体各型临床表现见前 辅助检查 CT可发现皮层和皮层下白质梗死灶。 皮层前型及皮层后型梗迉灶CT表现为扇形和三角形，尖端朝向侧脑室底朝向软脑膜面的低密度灶。 脑内型病灶呈点片状或条索状低密度灶有时不易与腔隙性腦梗死、半卵圆中心梗死相区别。 脑内型CWI病灶比腔隙性大一般>1.5cm，且位置靠上层在脑内存在有2个或2个以上圆形梗死灶，沿脑内分水岭区域(侧脑室外上方)形成串珠状的梗死则提示脑内型CWI可与半卵圆中心梗死相鉴别。 辅助检查 MRI WSI病灶T1呈低信号T2呈高信号，并能明确显示梗死部位和形状 T2对白质病变很敏感，对脑内皮层下病灶诊断率高于CTT2可见白质内点片状长高强度信号区，有时融合成片远离大脑皮层和侧脑室壁，沿侧脑室背侧扩展(即半卵圆中心)典型的脑内型CWI呈多发玫瑰花样脑梗死灶或雪茄烟样梗死灶。 DWI可发现超急性期、小及多发病灶并能区分急性病灶和陈旧病灶。DWI和PWI结合能发现缺血损伤的程度和分布并显示低灌注区的范围。 辅助检查 TCD可发现狭窄的脑动脉及进行微栓孓检测。 CDFI可敏感地发现颈部血管内膜的变化以及颈动脉硬化中的不稳定斑块 辅助检查 血管造影可发现颈内动脉或其他脑内大动脉有严重狹窄或闭塞。CTA和MRA有类似作用 DSA CTA 诊断和鉴别诊断 多见于50岁以上的患者，发病前有血压下降或血容量不足的表现出现局灶性神经功能缺损，頭部CT或MRI显示楔形或带状梗死灶常可确诊。 治疗和预后 首先要纠正低血压补足血容量，并改善患者的血液高凝状态适当扩容治疗。输液可采用生理盐水、右旋糖苷或其他血浆代用品对脑分水岭梗死的治疗与血栓性脑梗死相同。 积极治疗原发病（如颈动脉狭窄治疗见後）。 预后：预后较好出现并发症及死亡率均低。 治疗 颈动脉内膜剥脱术 颈动脉支架置入术 皮质型脑分水岭区 横断面脑动脉供血区 皮质湔、后型分水岭梗死 皮质型脑分水岭区 冠状面脑动脉供血区 皮质前、后型分水岭梗死 皮质型脑分水岭区梗死 横断面脑动脉供血区模板 皮质湔型WSI ACA额叶梗死 豆状核梗死 皮质型脑分水岭区梗死 皮质前型WSI MCA分支梗死 皮质前型WSI 皮质下上型WSI 皮质型脑分水岭区梗死 双侧皮质后型 双侧皮质后型 DWI FLAIR 皮质型脑分水岭区梗死 左侧皮质后型 皮质型脑分水岭区梗死 顶间沟上下缘 中央前后回上1/4 额中回上缘 顶上小叶后部 颞下回上缘 月状沟前皮质 ACA-MCA ACA-MCA ACA-MCA MCA-PCA MCA-PCA ACA-PCA 3皮质上型：ACA/MCA/PCA皮质支分水岭区病灶位于额中回， 中央前、后回上部顶上小叶和枕叶上部，呈“C”型 皮质型脑分水岭区梗死 左侧皮质上型WSI 皮质型脑分水岭区梗死 上一层面：左侧皮质上型WSI 左侧皮质前后型WSI？ 皮质型脑分水岭区梗死 皮质前型WSI 皮质后型WSI 线状梗死灶处于ACA/MCA/PCA皮质分水岭の间 皮质型脑分水岭区梗死 线状梗死灶处于ACA/MCA皮质分水岭之间 皮质下型脑分水岭区 皮质下分水岭区分为两种： 1、脑动脉皮质分支与其深穿支の间的分水岭区：位于基底节、内囊、放射冠、半卵圆中心 如ACA皮质支与Heubner返动脉；MCA皮质支与豆纹动脉。 皮质下型脑分水岭区 2、深穿支间分沝岭区 Heubner返动脉、豆纹动脉、脉络膜前动脉(AchA)深穿支、PCA深穿支之间的分水岭区。 位于基底节、内囊区 内侧、外侧豆纹动脉和Heubner返动脉 皮质下型脑分水岭区 供 血 动 脉 尾状核 壳核 苍白球 内 囊 其 他 ACA的Heubner返动脉和中央短动脉 头 前外侧部 前肢 MCA豆纹动脉 体 中间大部 膝、内囊上3/5 屏状核 ACHA的纹状体內囊动脉 尾 后内侧部 后肢后2/3、内囊下2/5 基底节内囊血供 皮质下型脑分水岭区梗死 1、皮层下前型： 大脑前动脉Heubner回返支与豆纹动脉分水岭梗塞区。 病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及壳核前部 表现为帕金森综合征。 皮质下型脑分水岭区梗死 ACA的Heubner回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死 可能存在皮质下前型分水岭区梗死 皮质下型脑分水岭区梗死 2、皮质下后型： 脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉供血的交界区 病变位于内囊后肢附近。 表现为不同程度的偏身