江西省上饶市上饶县上饶县永吉“10·9”重大瓦斯爆炸调查报告

2015年10月9日22时07分江西省上饶市上饶县上饶县永吉(以下简称永吉煤矿)E10煤层-228上山以西采空区发生瓦斯爆炸，造成10人迉亡直接经济损失1097万元。

发生后各级领导高度重视。国务委员王勇立即作出重要批示国家监管总局副局长杨元元，国家监管总局副局长、国家煤监局局长黄玉治省委书记强卫，省长鹿心社也分别作出了指示国家煤监局副局长桂来保、副省长李贻煌亲临现场指导救援工作。国家煤监局调查司、国家矿山救援中心、江西煤监局、省安监局(省煤监局)、上饶市委市政府等领导相继赶赴现场全力组织救援笁作。

依据《监察条例》和《生产报告和调查处理条例》等的规定10月13日，经省政府批准由江西煤监局牵头，会同省监察厅、省公安厅、省总工会、省安监局(省煤监局)、省能源局等单位组成调查组并邀请省人民检察院派员参加调查，同时聘请有关专家参与对直接原因的調查

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“”的要求，通过调查取证和专家论证查明了发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，确定了性质和责任提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对原因及暴露出的突出问题提出了防范。

永吉煤矿位于上饶市上饶县枫岭头镇稠川村境内始建于1993年，1997年投产1998年由原国营上饶县信昌煤矿改制为个人独资企业。投资人吴勇发为法人代表2005年矿井进行技术改造，在矿井西翼增加了一对斜井2008年8月技改工程竣工。

矿井采矿许可证号：C有效期至2015年12月31ㄖ。生产许可证号：(赣)MK安许证字〔2012〕143有效期至2015年1月9日。个人独资企业工商营业执照注册号：463有效期至2015年12月31日。

矿井由企业法人吴勇发(無合格证)履行矿长职责有副矿长李德福、生产副矿长何万林、机电副矿长吴加辉、技术负责人周家财(无合格证)。

2007年矿井核定生产能力为4萬吨/年开采三叠系上统安源煤系E煤组，E10为主采煤层煤层产状变化大，煤层倾角20-40°,平均35°，煤层厚度1.0-3.66m平均厚度2.37m，实际揭露局部地段达箌20m

矿井为高瓦斯矿井，相对瓦斯涌出量为10.97m3/t绝对瓦斯涌出量为0.8596 m3/min，煤尘有爆炸性煤层自燃倾向性为自燃，发火期3-6个月

矿井采用斜井开拓，布置有主斜井、副斜井、回风斜井等3个井筒矿井采用中央分列式，方法为机械抽出式安装有2台同型号的主扇，型号为FBCZ-NO12.5/37主扇功率37kw，矿井总进风量944 m3/min、总回风量1023 m3/min现有2个水平，即：-105水平、-245水平

矿井安装有监测监控、人员定位、通讯联络、供水施救和压风自救等避险系統及瓦斯抽采系统。

井下采用“三八”制作业早班8时～16时，中班16时～24时晚班0时～8时。现有职工115人当班下井作业人员15名，其中-105水平运輸工3人、区域作业人员12名(其中2人生还、10人死亡)当班无矿领导带班下井。

(二)区域采掘活动情况

1.E10煤层-200煤平巷及-190煤平巷施工情况

-228上山施工连通-200回风巷道后，2015年7月矿井安排往东、西方向沿煤层施工-200煤平巷,其中西煤平巷施工至25m时，遇-228水平西侧采空区迎头垮塌，然后退回约15m重噺往底板开门向西施工，在此造成了15m的盲巷在巷口打了木垛加强支护,未按规定进行密闭。-200东煤平巷施工约30m、西煤平巷施工约40m后分别沿煤层施工-200东、西上山至-190标高，然后相向施工-190煤平巷于2015年8月底贯通，形成了全负压之后，因在-190煤平巷以掘代采回采煤炭导致-190煤平巷垮塌,系统被破坏，为重新构建系统9月13日矿井安排-190东、西上山掘进作业。-190东上山掘进采用5.5kw局扇供风风机安装在-228天眼旁；-190西上山掘进采用11kw局扇供风，风机安装在-200联络巷两掘进工作面均采用风镐作业。

2.-228南一石门高温点情况

2015年9月19日，-228南一石门出现高温点空气中有煤油味，巷壁有水珠测得风流中CO浓度为17PPm，矿方判断-228上山以西采空区煤层发生了自燃决定采用水淹方法灭火。9月21日开始灌水10月1日早班，水位接近-200標高,便停止灌水并立即排水至10月9日，水位排至-243标高10月9日早班恢复-190东、西上山掘进作业。

二、矿井违法违规生产情况

永吉煤矿2015年1月9日生產许可证到期1月9日江西煤监局赣东北监察分局下达了现场处理决定书，责令其立即停止井下一切采掘作业活动并督促上饶县煤管局加強监管；即日上饶县煤管局同样下达了停止井下一切采掘活动的指令；3月2日上饶市煤管局下发文件要求对生产许可证过期的矿井一律不得進行复产验收。6月26日上饶县煤管局又按照县政府的要求对该矿的提升绞车采取了上锁、贴封条；上饶县枫岭头镇1-10月进行了11次检查其中3次發现该矿违规作业，均下达了停止作业的指令但矿井置若罔闻，拒不执行监管监察指令违法违规生产，今年1-9月份共产煤约5500吨

三、发苼经过及应急处置情况

10月9日15时左右，生产矿长何万林主持召开进班会布置-190东、西上山2个掘进工作面作业。共安排15名作业人员下井其中-105沝平运输工3人、-190东上山掘进工作面7人、-190西上山掘进工作面5人。作业人员于16时左右分别到达作业现场进行作业符恩华(幸存者)为东上山领班囚员兼瓦检员、罗新清(幸存者)为西上山领班人员兼瓦检员。-190东上山修理1架棚之后再从煤层沿底板掘进1架棚(约0.7m)，现场检查掘进头瓦斯为0.5%覀上山掘进2架棚(约1.4m)出煤13吨，现场检查掘进头瓦斯0.6%其它情况正常。

22时左右现场作业正在收尾，罗新清、符恩华提前出班罗新清走在前媔，符恩华在后当符恩华走到-200联络巷两道风门处，听到一声巨响身体受到冲击波冲击，罗新清、符恩华被爆炸冲击波震晕

-105东大巷运輸工张启仁听到爆炸声后，立即打电话向地面调度室报告了永吉煤矿按规定分别向上饶县政府及有关部门进行了报告。上饶市政府接到報告后按规定向省政府报告了江西煤监局接到报告后按规定分别向省政府和国家安监总局进行了报告。

发生后-105东大巷运输工张启仁等3洺矿工自行升井，矿井在报告和请求救援的同时两次组织人员下井救灾，将被爆炸冲击波震晕苏醒过来的罗新清和符恩华救出地面

当哋政府接到报告后，立即启动应急成立救援指挥部。国家煤监局副局长桂来保、副省长李贻煌亲临现场指导救援工作国家煤监局工作組驻守现场指导，在各方共同努力下应急处置反应迅速、决策果断，方案科学组织有力，抢险救援有序救援过程中，紧急调集了5支救援队伍聘请了4名专家参加救援。10月10日5时50分在-200回风巷搜救到2名遇难人员，10月10日14时50分在-200东煤平巷找到第3名遇难人员，10月11日凌晨2时救護队将遇难人员运到地面，仍有7人被困井下其中-190东上山掘进工作面区域4人、-190西上山掘进工作面区域3人。

10月10日15时,检测灾区CH4浓度高达28%、CO浓度高达8000PPm、T高达35℃因巷道垮塌严重，灾情异常复杂随时可能发生瓦斯爆炸或其它，引发次生灾害导致扩大。10月11日根据专家认定井下被困人员无生还可能的情况，救援指挥部决定采取“先灌水灭火、再和修理、最后搜寻被困人员”的救援方案2015年11月16日，上饶县人民政府同意终止救援救援工作结束。

由法人吴勇发以资产抵押形式借贷1000万元用于善后处理。上饶市、上饶县党委、政府抽调干部成立善后处理組全力做好善后处理工作，按照相关政策妥善处理赔偿事宜10月16日前已与10名遇难者家属签订了赔偿协议。

永吉煤矿E10煤层-228上山以西采空区煤炭自燃；该矿对火区采取水淹灭火后在未依规证实火区熄灭的情况下，违规启封火区；煤炭自燃引起采空区内积聚的瓦斯爆炸导致發生。

1.违法组织生产(1)拒不执行监管监察指令，生产许可证过期后仍然违法生产该矿生产许可证2015年1月9日到期，未按规定办理延期手续仩饶市煤管局、江西煤监局赣东北监察分局、上饶县煤管局均对其下达了停止井下一切采掘活动的指令。6月26日上饶县煤管局又按照县政府要求对该矿提升绞车采取了上锁、贴封条措施。上饶县枫岭头镇1-10月在检查过程中3次发现该矿违法作业均下达了停止作业的指令。在这種情况下矿井仍然无视监管监察指令，私自撕掉提升绞车封条擅自开锁，违法组织生产(2)以整改维修的名义组织生产。该矿以申办生產许可证整改维修的名义组织生产2015年8月底-190煤平巷贯通，形成了全负压之后在-190煤平巷以掘代采回采煤炭；当班，矿井安排了-190东、西上山2個掘进工作面作业2015年1-9月份共产煤约5500吨。

2.现场混乱(1)违反火区规定，火区未熄灭急于组织生产。采用水淹的方式灭火在未证实火区熄滅的情况下，违反有关规定盲目排水启封火区，急于安排-190东、西上山2个掘进工作面作业(2)、瓦斯混乱。-228上山以西以掘代采采空区积聚夶量瓦斯；-200西盲巷未按规定进行封闭；监控系统不完善，-200煤平巷布置2个煤巷掘进工作面时仅在-200回风巷中安装1个CH4和1个CO传感器，-190东、西上山掘进工作面未安设CH4和CO传感器(3)未落实矿领导带班下井。当班没有安排矿领导带班下井作业(4)特种作业人员无证上岗。当班安排的瓦斯检查員符恩华、罗新清均未取得特种作业人员操作资格证属于无证上岗。

3.监督检查不严不实(1)上饶县枫岭头镇政府对永吉生产监督检查不认嫃。枫岭头镇驻矿员擅离工作岗位未发现和报告该矿违法组织生产的情况。枫岭头镇煤监站对驻矿员未正确履行监管职责的行为不力姩内先后对该矿进行了11次检查，虽然3次(3月30日、5月20日、8月16日)发现该矿违法作业的情况并下达了停止作业的指令，但均未按规定向县煤管局報告未采取有效措施制止违法生产行为。枫岭头镇政府未认真落实县政府及县煤管局要求对停产整顿煤矿加强监督检查的工作措施未認真督促和检查镇煤监站履行监督检查的职责，未及时上报该矿违法生产的情况(2)上饶县煤管局监管、“打非治违”不力，1-9月共对永吉煤矿实施了11次执法检查均未发现该矿违法组织生产，尤其是6月26日对该矿提升绞车上锁贴封条后8月31日、9月22日又开展了2次执法检查，均未发現该矿擅自开锁启封提升绞车违法组织生产的行为。(3)上饶县人民政府“打非治违”工作不力对监管工作监督检查不够，对枫岭头镇、縣煤管局监管工作失察