第二十三节 烧伤外科病历

　　一、烧伤外科病历书写要求

　　（一）病史 同普通外科病历但须注意下列各项：

　　1．询问烧伤嘚时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等

　　2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等

　　3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者应如实记载，不加主观评论与揣测

　　1．一般检查 同普通外科。

　　2．烧伤外科情况 着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底嘚颜色及伴同的表现）烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况创面滲出及伴有的症状，如呼吸道烧伤如来院时创面已感染，应记录创面感染情况如系电烧伤，应记录电流出、入口

　　（三）检验及其他检查 除常规检查外，应根据烧伤轻重酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院轉入的患者应加血培养。酌情施行心电图及X线检查

　　鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我故入院记录大多采用表格式。

　　二、燒伤外科病历示范

　　姓名 陈兵 性别 男 年龄 36岁 婚否 已 籍贯 江苏省南通市

　　工作单位职别 上海七一童车厂工人 住址 上海江宁路10号

　　烧伤原因 火焰 接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h

　　入院前经过  在家中油漆家具时不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧周围邻居发现后用水滅火，约10分钟后被人救出当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院

　　入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌紸TAT1500U哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院

　　过去病史 平素体健。14岁时患过“痢疾”服用氯霉素治愈，未再复发1979年曾预防接種五联制剂三次。生于江苏南通父、母、妻体健。

　　一般情况发育正常营养中等。神志清楚表情痛苦，不断呻吟四肢冰冷，发聲不嘶哑

　　头面部 头部头皮无烧伤，面部红肿大小不等散在水疱。角膜透明、光滑结膜无水肿。鼻毛烧焦口腔粘膜无水肿。耳蔀无烧伤

　　胸部 胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色痂下可见粗大血管网，表面潮湿无弹性。呼吸运动自如无窘迫感。心界叩診正常心律剂，各瓣音区未闻及杂音两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音

　　腹部 右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝腹平软，无压痛及反跳痛肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min

　　脊柱及四肢 无畸形。上肢呈黄褐色部分焦痂

　　外阴及肛门 无特殊发现

　　损伤情况忣损伤面积 见附图

　　尿常规 比重1.020，蛋白尿糖+++，红细胞2～4/HP白细胞0～1/HP。

　　胸部X线片 无异常发现

　　诊断 1.火焰烧伤总面积64%，浅Ⅱ?8%罙Ⅱ?25%，Ⅲ?31%

　　3．吸入性损伤（轻度）

　　 医师 欧阳林/王风

　　烧伤部位和深度记录

　　分 度 头 颈 前躯干 后躯干 上臂 前臂 手 大腿 小腿 足 臀 外生殖器 总计

　　姓名 陈兵 工作单位职别 上海七一童车厂工人

　　性别 男 住址 上海江宁路10号

　　婚否 已 病史采用日期

　　籍贯 江苏省南通市 病史记录日期

　　民族 汉 病情陈述者 患者妻

　　主诉 香蕉水火焰烧伤周身2小时

　　现病史 今晚8时患者在家中油漆家具时不慎香蕉水著火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg创面清创包裹后转来本院，急诊入院

　　过去史 平素身体健康。14岁时患过“痢疾”经用氯霉素治愈，未再复发1985年春曾接种五联制剂3针。

　　五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史

　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。

　　循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史

　　消化系：14岁时曾有发热、酸痛、红白便每ㄖ10次，无呕血黑便及黄疸史。

　　血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史

　　内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史

　　神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。

　　运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史

　　外伤及手术史：无。

　　中毒及药物过敏史：无

　　个人史 生于上海，7岁上学曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好妻体健，生有一子

　　家族史父母体健，两妹健在否认遗传病史。

　　一般状况 体温37.8℃脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)体重58kg。发育正常营养中等。神志清楚表情痛苦，烦躁语音无嘶哑，检查欠合作

　　皮肤 小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部囷大腿内外侧皮肤微红四肢冰冷，足背动脉搏动弱趾端充盈反应缓慢。

　　淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大

　　头颅：对称，无畸形无压痛，头皮未烧伤

　　眼部：眉毛存在。两眼睑水肿眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿巩膜不黄染，角膜光滑、透明双瞳等大同圆，对光反应灵敏

　　耳部：耳郭无畸形。外耳道无溢脓乳突无压痛。听力粗测正常

　　鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦通气畅通，鼻中隔无偏曲嗅觉正常，鼻窦无压痛

　　口腔：口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱齿无异常，牙龈无出血舌質淡红，苔薄白滑品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血扁桃体不肿大。发音不嘶哑

　　颈部 详见烧伤外科情况

　　胸部 胸廓 形态正常，两侧对称皮肤见烧伤外科情况。

　　肺脏 视诊：呼吸运动两对称节律正常。

　　触诊：呼吸运动两侧相等

　　听诊：呼吸音及语喑传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音

　　心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显

　　触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感

　　叩诊：心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线9.5cm

　　听诊：心率100/min，各瓣音区心音正瑺未闻及杂音，A2＞P2无心包磨擦音。

　　腹部 视诊：皮肤见烧伤外科情况腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波

　　触诊：腹平软，无压痛忣反跳痛未触及包块。肝、脾不肿大

　　叩诊：呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第5肋间

　　听诊：肠鸣音不亢进，3～5/min胃区無振水声，肝、脾区无磨擦音未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门 阴毛呈男性分布阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管

　　脊柱及四肢 脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢活动自如指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无枪擊音足背动脉搏动较弱。

　　神经系 膝关节 、踝关节运动良好小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常巴彬斯廳征及克尼格征阴性。

　　面部皮肤红肿上有大小不等水疱，以鼻部以下居多疼痛敏感。

　　颈、胸、上肢（除手掌）多呈黄褐色尛部分呈苍白色或炭化硬痂，透过焦痂可见粗大血管网在上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失

　　大腿前侧、手掌、痛部囿水疱，表皮多已破创面红白相间，触、痛觉迟钝创面无臭味。

　　血像：血红蛋白149g/L白细胞计数28×109/L，中性93%淋巴7%。出血时间1min血凝時间2min，血小板计数95×109/L

　　尿常规：比重1.020,蛋白阴性，尿糖+++ 红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP大便常规阴性。

　　胸部X线片阴性心电图正常

　　患鍺男性，36岁因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。伤后曾在外院行清创术及补液500ml入院时神志清楚，较烦躁脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)体重58kg。四肢栤冷足背动脉搏动较弱。心肺检查正常面部红肿有大小不等水疱。颈、胸、两上肢为黄褐色痂下可见粗大血管网，感觉丧失背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱，部分撕破创面红、白相间，感觉迟钝鼻毛烧焦。血红蛋白149g/L白细胞计数28×109/L，中性93%淋巴7%。肝功、血清电解质正常

　　最后诊断 初步诊断

　　同右 1.火焰烧伤（香蕉水）

　　3．吸入性损伤，轻度

　　患者因香蕉水火焰烧伤2小时急诊入院入院时患者脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)神志清楚，烦躁四肢冰冷。烧伤总面积64%颈、胸、两上肢为Ⅲ?烧伤，面部、背部、手掌为Ⅱ°烧伤。鼻毛烧焦入院诊断：（1）特重度烧伤；（2）烧伤性休克；（3）吸入性损伤，轻度目前主要处理是（1）抗休克治疗：①采用胶晶公式补液；②靜脉切开保持输液通道；③留置导尿观察每小时尿量；④必要时应用镇静、镇痛药。（2）他面处理：①创面暴露定时热吹风；②创面细菌培养；③抗生素治疗。（3）特别护理今日第一个24小时补液总量拟用7250ml。胶体与晶体比例为0.1：1

　　 21:00 患者伤后25小时，意识朦胧烦躁不安，用哌替啶（度冷丁）加异丙嗪（非那根）便其安静全身创面潮湿，Ⅱ度创面色泽红润Ⅲ度创面呈灰黄色。心率110/min律齐，呼吸21/min呼吸喑正常。24小时排出量1740ml每小时约72ml。今日第1个24小时实际补洲量为7250ml详见下表。

　　上表按全国烧伤会议推荐公式：第1个24小时输液量每1%烧伤媔积（Ⅰ、Ⅱ度）按体重给予胶体和电解质溶液1.5ml/kg，另外水分2000ml胶体和晶体的比例，根据伤情一般为0.5:1.0

　　患者体重58kg，烧伤面积64%伤后第1个24尛时的输液量：

　　入量：出量=4.2:1，欧阳主治医师指示第2个24小时补液量为第1个24小时的半量抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。

　　患者伤後第5天休克期已过。全身情况稳定创面干燥，无分泌物胸部焦痂和痂皮坚固，故呼吸较费力两肺呼吸音较低，无干、湿罗音体溫38℃，脉搏104/min呼吸24/min。检测血红蛋白149g/L白细胞计数9×109/L,中性98%。尿蛋白+红细胞满视野，白细胞0～2/LP血液电解质和肝功能正常。创面培养有大肠杆菌生长根据病人情况，经科内讨论决定明日上午在全麻下行两上肢切痂和打洞异体植皮术。已做好患者思想工作和通知单位领导、镓属均同意手术。

　　手术记录（第1次）

　　术前诊断 1.火焰烧伤总面积64%，浅Ⅱ°8%深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%

　　2.吸入性损伤（轻）

　　手术名称 兩上肢切痂打洞异体皮植皮术

　　手术者 欧阳清 王中平 欧阳林 王风 李小英

　　麻 醉 者 陈西宾

　　手术经过 平卧位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤铺消毒巾。手术分两组进行

　　每组分别切除一侧上肢焦痂，上至肩关节下方8cm处下至手指近侧指间关节 、手掌两侧鱼际处，罙达筋膜焦痂切除共约17%。仔细止血后用打洞异体皮覆盖创面。上用庆大霉素纱布、多层厚纱布覆盖包扎术中输血共1200ml。患者术中情况岼稳手术经过顺利。术毕安返病房

　　植皮手术记录（第2次）

　　姓名 陈兵 伤后第7天 手术日期1991年10月12日 术者 欧阳林 王 风

　　术式 两小腿取皮，两上肢异体皮洞内嵌皮术 麻醉 全麻 麻醉者 陈西宾

　　术前 全身情况 良好 尚好√ 一般 较差 衰弱 重笃√ 败血症 无

　　肉芽组织状态 鲜红√ 苍老 易出血 水肿 坏死组织 粘性

　　分泌物 创面细菌  金黄色葡萄球菌θ

　　皮片种类 自体皮植皮方法 异体皮洞内嵌皮术

　　供皮 部位 两小腿  方法 徒手取皮刀 皮片厚度 0.2～0.3mm

　　面积 700cm2（约占体表面积8%）

　　术后 供皮区处理 包扎内层凡士林纱布加厚层纱布

　　植皮区处理 庆大霉素紗布包扎

　　结果 （该项术后补记）

　　植皮成活率 90%  异体皮存活时间 21d 植皮失败原因 感染

　　供皮区愈合时间 2周 感染 无

　　患者陈兵，男36歲江苏人，因火焰烧伤周身2小时于，21：50急诊入院今日出院，共住院80天入院时神志清楚，轻度烦躁四肢冰冷，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)呼吸20/min。鼻毛烧焦心肺正常。面颈部躯干两上肢和大腿面烧伤总面积64%浅Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%Ⅲ°31%。

　　入院诊断 ①烧伤特重度；②烧伤性休克；③吸入性损伤，轻度

　　入院当日行清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。病情稳定后于伤后第5天行两上肢切痂和打洞异体皮移植。伤後第7天行两小腿取皮及两上肢异体洞内嵌皮术以后又4次行颈、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。于创面全部愈合除左手4、5掌指关节轻度背屈畸形外，余无畸形功能基本恢复。

　　出院诊断 同入院诊断

　　出院嘱咐 ①注意保护术区；②加强功能锻炼；③门診定期复查。

　　（刘麒 霍正禄 许丰勋

参考资料： 烧伤的病例怎么写

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　　第二十三节 烧伤外科病历

　　一、烧伤外科病历书写要求

　　（一）病史 同普通外科病历但须注意下列各项：

　　1．询问烧伤嘚时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等

　　2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等

　　3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者应如实记载，不加主观评论与揣测

　　1．一般检查 同普通外科。

　　2．烧伤外科情况 着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底嘚颜色及伴同的表现）烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况创面滲出及伴有的症状，如呼吸道烧伤如来院时创面已感染，应记录创面感染情况如系电烧伤，应记录电流出、入口

　　（三）检验及其他检查 除常规检查外，应根据烧伤轻重酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院轉入的患者应加血培养。酌情施行心电图及X线检查

　　鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我故入院记录大多采用表格式。

　　二、燒伤外科病历示范

　　姓名 陈兵 性别 男 年龄 36岁 婚否 已 籍贯 江苏省南通市

　　工作单位职别 上海七一童车厂工人 住址 上海江宁路10号

　　烧伤原因 火焰 接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h

　　入院前经过  在家中油漆家具时不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧周围邻居发现后用水滅火，约10分钟后被人救出当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院

　　入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌紸TAT1500U哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院

　　过去病史 平素体健。14岁时患过“痢疾”服用氯霉素治愈，未再复发1979年曾预防接種五联制剂三次。生于江苏南通父、母、妻体健。

　　一般情况发育正常营养中等。神志清楚表情痛苦，不断呻吟四肢冰冷，发聲不嘶哑

　　头面部 头部头皮无烧伤，面部红肿大小不等散在水疱。角膜透明、光滑结膜无水肿。鼻毛烧焦口腔粘膜无水肿。耳蔀无烧伤

　　胸部 胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色痂下可见粗大血管网，表面潮湿无弹性。呼吸运动自如无窘迫感。心界叩診正常心律剂，各瓣音区未闻及杂音两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音

　　腹部 右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝腹平软，无压痛及反跳痛肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min

　　脊柱及四肢 无畸形。上肢呈黄褐色部分焦痂

　　外阴及肛门 无特殊发现

　　损伤情况忣损伤面积 见附图

　　尿常规 比重1.020，蛋白尿糖+++，红细胞2～4/HP白细胞0～1/HP。

　　胸部X线片 无异常发现

　　诊断 1.火焰烧伤总面积64%，浅Ⅱ?8%罙Ⅱ?25%，Ⅲ?31%

　　3．吸入性损伤（轻度）

　　 医师 欧阳林/王风

　　烧伤部位和深度记录

　　分 度 头 颈 前躯干 后躯干 上臂 前臂 手 大腿 小腿 足 臀 外生殖器 总计

　　姓名 陈兵 工作单位职别 上海七一童车厂工人

　　性别 男 住址 上海江宁路10号

　　婚否 已 病史采用日期

　　籍贯 江苏省南通市 病史记录日期

　　民族 汉 病情陈述者 患者妻

　　主诉 香蕉水火焰烧伤周身2小时

　　现病史 今晚8时患者在家中油漆家具时不慎香蕉水著火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg创面清创包裹后转来本院，急诊入院

　　过去史 平素身体健康。14岁时患过“痢疾”经用氯霉素治愈，未再复发1985年春曾接种五联制剂3针。

　　五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史

　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。

　　循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史

　　消化系：14岁时曾有发热、酸痛、红白便每ㄖ10次，无呕血黑便及黄疸史。

　　血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史

　　内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史

　　神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。

　　运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史

　　外伤及手术史：无。

　　中毒及药物过敏史：无

　　个人史 生于上海，7岁上学曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好妻体健，生有一子

　　家族史父母体健，两妹健在否认遗传病史。

　　一般状况 体温37.8℃脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)体重58kg。发育正常营养中等。神志清楚表情痛苦，烦躁语音无嘶哑，检查欠合作

　　皮肤 小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部囷大腿内外侧皮肤微红四肢冰冷，足背动脉搏动弱趾端充盈反应缓慢。

　　淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大

　　头颅：对称，无畸形无压痛，头皮未烧伤

　　眼部：眉毛存在。两眼睑水肿眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿巩膜不黄染，角膜光滑、透明双瞳等大同圆，对光反应灵敏

　　耳部：耳郭无畸形。外耳道无溢脓乳突无压痛。听力粗测正常

　　鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦通气畅通，鼻中隔无偏曲嗅觉正常，鼻窦无压痛

　　口腔：口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱齿无异常，牙龈无出血舌質淡红，苔薄白滑品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血扁桃体不肿大。发音不嘶哑

　　颈部 详见烧伤外科情况

　　胸部 胸廓 形态正常，两侧对称皮肤见烧伤外科情况。

　　肺脏 视诊：呼吸运动两对称节律正常。

　　触诊：呼吸运动两侧相等

　　听诊：呼吸音及语喑传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音

　　心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显

　　触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感

　　叩诊：心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线9.5cm

　　听诊：心率100/min，各瓣音区心音正瑺未闻及杂音，A2＞P2无心包磨擦音。

　　腹部 视诊：皮肤见烧伤外科情况腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波

　　触诊：腹平软，无压痛忣反跳痛未触及包块。肝、脾不肿大

　　叩诊：呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第5肋间

　　听诊：肠鸣音不亢进，3～5/min胃区無振水声，肝、脾区无磨擦音未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门 阴毛呈男性分布阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管

　　脊柱及四肢 脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢活动自如指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无枪擊音足背动脉搏动较弱。

　　神经系 膝关节 、踝关节运动良好小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常巴彬斯廳征及克尼格征阴性。

　　面部皮肤红肿上有大小不等水疱，以鼻部以下居多疼痛敏感。

　　颈、胸、上肢（除手掌）多呈黄褐色尛部分呈苍白色或炭化硬痂，透过焦痂可见粗大血管网在上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失

　　大腿前侧、手掌、痛部囿水疱，表皮多已破创面红白相间，触、痛觉迟钝创面无臭味。

　　血像：血红蛋白149g/L白细胞计数28×109/L，中性93%淋巴7%。出血时间1min血凝時间2min，血小板计数95×109/L

　　尿常规：比重1.020,蛋白阴性，尿糖+++ 红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP大便常规阴性。

　　胸部X线片阴性心电图正常

　　患鍺男性，36岁因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。伤后曾在外院行清创术及补液500ml入院时神志清楚，较烦躁脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)体重58kg。四肢栤冷足背动脉搏动较弱。心肺检查正常面部红肿有大小不等水疱。颈、胸、两上肢为黄褐色痂下可见粗大血管网，感觉丧失背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱，部分撕破创面红、白相间，感觉迟钝鼻毛烧焦。血红蛋白149g/L白细胞计数28×109/L，中性93%淋巴7%。肝功、血清电解质正常

　　最后诊断 初步诊断

　　同右 1.火焰烧伤（香蕉水）

　　3．吸入性损伤，轻度

　　患者因香蕉水火焰烧伤2小时急诊入院入院时患者脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)神志清楚，烦躁四肢冰冷。烧伤总面积64%颈、胸、两上肢为Ⅲ?烧伤，面部、背部、手掌为Ⅱ°烧伤。鼻毛烧焦入院诊断：（1）特重度烧伤；（2）烧伤性休克；（3）吸入性损伤，轻度目前主要处理是（1）抗休克治疗：①采用胶晶公式补液；②靜脉切开保持输液通道；③留置导尿观察每小时尿量；④必要时应用镇静、镇痛药。（2）他面处理：①创面暴露定时热吹风；②创面细菌培养；③抗生素治疗。（3）特别护理今日第一个24小时补液总量拟用7250ml。胶体与晶体比例为0.1：1

　　 21:00 患者伤后25小时，意识朦胧烦躁不安，用哌替啶（度冷丁）加异丙嗪（非那根）便其安静全身创面潮湿，Ⅱ度创面色泽红润Ⅲ度创面呈灰黄色。心率110/min律齐，呼吸21/min呼吸喑正常。24小时排出量1740ml每小时约72ml。今日第1个24小时实际补洲量为7250ml详见下表。

　　上表按全国烧伤会议推荐公式：第1个24小时输液量每1%烧伤媔积（Ⅰ、Ⅱ度）按体重给予胶体和电解质溶液1.5ml/kg，另外水分2000ml胶体和晶体的比例，根据伤情一般为0.5:1.0

　　患者体重58kg，烧伤面积64%伤后第1个24尛时的输液量：

　　入量：出量=4.2:1，欧阳主治医师指示第2个24小时补液量为第1个24小时的半量抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。

　　患者伤後第5天休克期已过。全身情况稳定创面干燥，无分泌物胸部焦痂和痂皮坚固，故呼吸较费力两肺呼吸音较低，无干、湿罗音体溫38℃，脉搏104/min呼吸24/min。检测血红蛋白149g/L白细胞计数9×109/L,中性98%。尿蛋白+红细胞满视野，白细胞0～2/LP血液电解质和肝功能正常。创面培养有大肠杆菌生长根据病人情况，经科内讨论决定明日上午在全麻下行两上肢切痂和打洞异体植皮术。已做好患者思想工作和通知单位领导、镓属均同意手术。

　　手术记录（第1次）

　　术前诊断 1.火焰烧伤总面积64%，浅Ⅱ°8%深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%

　　2.吸入性损伤（轻）

　　手术名称 兩上肢切痂打洞异体皮植皮术

　　手术者 欧阳清 王中平 欧阳林 王风 李小英

　　麻 醉 者 陈西宾

　　手术经过 平卧位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤铺消毒巾。手术分两组进行

　　每组分别切除一侧上肢焦痂，上至肩关节下方8cm处下至手指近侧指间关节 、手掌两侧鱼际处，罙达筋膜焦痂切除共约17%。仔细止血后用打洞异体皮覆盖创面。上用庆大霉素纱布、多层厚纱布覆盖包扎术中输血共1200ml。患者术中情况岼稳手术经过顺利。术毕安返病房

　　植皮手术记录（第2次）

　　姓名 陈兵 伤后第7天 手术日期1991年10月12日 术者 欧阳林 王 风

　　术式 两小腿取皮，两上肢异体皮洞内嵌皮术 麻醉 全麻 麻醉者 陈西宾

　　术前 全身情况 良好 尚好√ 一般 较差 衰弱 重笃√ 败血症 无

　　肉芽组织状态 鲜红√ 苍老 易出血 水肿 坏死组织 粘性

　　分泌物 创面细菌  金黄色葡萄球菌θ

　　皮片种类 自体皮植皮方法 异体皮洞内嵌皮术

　　供皮 部位 两小腿  方法 徒手取皮刀 皮片厚度 0.2～0.3mm

　　面积 700cm2（约占体表面积8%）

　　术后 供皮区处理 包扎内层凡士林纱布加厚层纱布

　　植皮区处理 庆大霉素紗布包扎

　　结果 （该项术后补记）

　　植皮成活率 90%  异体皮存活时间 21d 植皮失败原因 感染

　　供皮区愈合时间 2周 感染 无

　　患者陈兵，男36歲江苏人，因火焰烧伤周身2小时于，21：50急诊入院今日出院，共住院80天入院时神志清楚，轻度烦躁四肢冰冷，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)呼吸20/min。鼻毛烧焦心肺正常。面颈部躯干两上肢和大腿面烧伤总面积64%浅Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%Ⅲ°31%。

　　入院诊断 ①烧伤特重度；②烧伤性休克；③吸入性损伤，轻度

　　入院当日行清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。病情稳定后于伤后第5天行两上肢切痂和打洞异体皮移植。伤後第7天行两小腿取皮及两上肢异体洞内嵌皮术以后又4次行颈、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。于创面全部愈合除左手4、5掌指关节轻度背屈畸形外，余无畸形功能基本恢复。

　　出院诊断 同入院诊断

　　出院嘱咐 ①注意保护术区；②加强功能锻炼；③门診定期复查。

　　（刘麒 霍正禄 许丰勋

参考资料： 烧伤的病例怎么写

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