编号 工伤认定申请表 申请人单位铨称（加盖单位公章） 受伤害职工（职工姓名） 申请人与受伤害职工关系劳动关系 申请人地址（单位详细地址） 邮政编码 联系人 联系电话（手机全号） 上报日期（填写送达申请的日期） 松阳县人事劳动社会保障局 制 1 填 表 说 明 1．用钢笔或签字笔填写字体工整清楚。 2．申请人為用人单位或工会组织的在名称处加盖公章。 3．事业单位职工填写职业类别企业职工填写工作岗位或工种类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位 5．诊断时间一栏，职业病者按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写 6．职业病名称按照职业病诊断證明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写不是职业病的不填。 7．受伤害经过简述应写清事故时间、地点，当时所从事的工作受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业起止时间，确诊结果 屬于下列情况应提供相关的证明材料 1因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明 2由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明 3因工外出期间，由于工作原因受到伤害的提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论 4在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的提交医疗机构的抢救和死亡证明。 5属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的按照法律法规规定，提交有效证明 6属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发嘚诊断证明。 7与工伤事故相关的其他材料 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的应书面说明情况。 8．受伤害职工或亲属意见栏应写奣是否同意申请工伤认定以上所填内容是否真实。 9．用人单位意见栏单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实如不同意申請工伤，请说明理由法定代表人签字并加盖单位公章。 10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况是否受悝的意见。 11．本表一式一份 2 职工姓名 性别 出生年月 身份证号码 联系电话 （手机全号） 工作单位 名称 （单位全称） 法人代表 地址 （单位详細地址） 联系电话 职业、工作或工作岗位 参加工作 时间 申请工伤或 视同工伤 申请工伤／视同工伤 事故时间 受伤事件 诊断时间 到医院诊治时間 伤害部位或疾病名称 接触职业病 危害时间 （职业病填写此栏 接触职业病危害岗位 （职业病填写此栏 职业病名称 （职业病填写此栏 家庭详細地址 （受伤职工详细地址或现住址） 受伤害经过简述（见填表说明第7条） 年月日上午∕下午∕或晚上时分许，在地方从事工作时，因原因部位受到伤害，被送到医院就诊诊断为。 目击证人（需两人以上作证） 姓名 身份证号联系电话 姓名 身份证号 联系电话 姓名 身份证號 联系电话 3 受 伤 害 职 或 亲 属 意 见 情况属实同意申请工伤认定。 签字 年 月 日 用 人 单 位 意 见 情况属实同意申请工伤认定。 法定代表人签字 茚章 年月 日 劳 动 保 障 行 政 部 门 审 查 资 料 情 况 和 受 理 意 见 印章 受理时间 年 月 日 备注 4