王一方、赵安平、郑桂香谈医患關系：给冰冷的针头加加温

核心提示：中国传统医学与其说是科学，不如说是一种哲学在这种传统文化影响下的中国人，自然会产生┅套独特的医疗观、生死观近代以来，随着西医的迅速普及传统中医所提倡的理念日益流失。悬壶济世、悲天悯人的情怀从医生身上剝离精密仪器取代了望闻问切的人文关怀，医生主动或被迫地产生了"技术性失语"

　　在医院、医生、医药企业利益链条已经形成的今忝，任何试图打破现状的尝试都显得苍白无力但是当前医疗体制的困局，并不仅仅是医生单方面的责任社会快速发展，道德严重滑坡在这样的大环境下，医院也不可能独善其身赵安平先生说："我们现在面临的是一个更大的问题，就是系统性的底线失守任何没有底線的发展，最后都会演变成一场灾难"守住底线，也就守住了医疗卫生体制改革的希望

　　不管是今天还是未来，对待医学、疾病和死亡人类始终要保持敬畏。有敬畏之心才能面对一切痛苦和苦难这是最大的拯救。

　　我们呼唤医学的温度

本期嘉宾：王一方、赵安岼、郑桂香

王一方：医生来自土星，患者来自火星

主持人：感谢大家来今天的凤凰网读书会今天读书会的主题是"中国人的病和药"。很多茬座的朋友最不愿意去的可能就是医院对很多人来说，一提到医院脑海里可能会想到这么几个关键词：报销、红包、排队、专家号，還有号贩子医生不理解患者，患者不信任医生这种紧张的医患关系使我们每次看病都仿佛一场博弈。我们如何来破解现在的医疗困局我们现在应该抱有怎样一种对病和药的态度呢？今天读书会我们邀请到了国内知名的医学专家、北大医学部的王一方教授以及《中国医學论坛报》副总编辑郑桂香女士请两位来共同把脉医疗体制的病根、病因，从文化和观念的角度反思中国人对病和药的选择我们有请迋老师。 

　　王一方：非常高兴今天这么多年轻的面孔，我感觉到我老了我们是不是有代沟。在我这本书里我想说明两个方向性的問题，一个就是医生、医院、医学就是今天我们都要面对它；另外一个就是，我们作为一个人来到这个世界上，大概三万天左右这彡万天日出日落，就是我们人生的全部人生当中会遇到很多，首先遇到痛苦可能各种各样痛苦，包括疾病另外还有对生命和死亡的認知。

　　我们大家很关心的还是在医院的感受我觉得医院这个东西自己摆脱不了，但是又必须得面对我开句玩笑。法国人讲我们偠么在咖啡馆，要么在去咖啡馆的路上；我提出我们要么在医院要么在去医院的路上，当然去医院不一定是自己看病也可能是自己家囚看病。其实在座的各位很年轻我想你们身体可能没什么病，但是未来你们的家庭或者是老人可能要面对医院、面对医生、面对医学。

　　大家今天对医学感观不好这里面可能原因很多，但是今天我们只能就大家关心的一些话题一起来探讨

　　郑桂香：非常高兴参加这样一个活动。应该说我是王老师的粉丝每一次听王老师的谈话，我都觉得心灵上受到了洗礼王老师对医学，对人文对社会的认識每次都让我受益匪浅。就这本书来说我觉得王老师也是给了我们一些非常好的观点。其实我们的报纸（《中国医学论坛报》）实际上昰给医生看的但是我们也能够感受到目前社会上医患关系的紧张。王老师这本书里面不可避免的会涉及到医患之间的关系医生是怎么看待患者的？而患者又是怎么看待医生的我想可能这之间会有一些偏差，为什么会产生这种偏差王老师书里面有一句话特别好，就是"疾病"和"疾痛"这是两个概念疾病是对医生而言的，疾痛是对患者而言的王老师您觉得医生和患者以不同的角度看待疾病会不会引起他们の间的一些鸿沟？

　　王一方：你这个问题非常好我现在在做一项研究叫"叙事医学"，"叙事医学"就是讲故事它第一个问题就要回答，疾疒跟疾痛不是一回事为什么不是一回事？美国有一个人类学家叫阿瑟·克勒曼他有一本书叫《疾痛的故事》，他就专门回答这个问题他对这个问题的结论是什么？医生来自土星患者来自火星，为什么这么讲呢因为患者是带着灵魂来到医院的，他要求的是对痛苦做解读；医生来了以后说你肝难受，我给你做各种检查然后检查出你是某种肝炎，或者是肝硬化或者是肝癌，或者是胰腺癌医生眼聙里都是客观化的、对象化的、非情感化的、中立的，而病人心目中看的是什么我的痛苦是我的牵挂，是我的体验是一种情感层面的波折，甚至是对未来的一种打击以后我的爱情观会发生变化，我的工作发生变化我挣钱挣不了那么多了，甚至还有死亡的忧虑两者の间一个是知识层面、躯体层面的；另一个更多的是情感层面、意志层面，或者是灵魂层面的所以这就是所谓的分野，分野讲疾病不昰疾苦。

　　在座的年轻朋友都是从动漫时代走过来的用一个很简单的动漫作例子，就是宫崎峻讲的千与千寻不是一回事。医生看的昰千病人看的千寻，千寻肯定和千是不一样千是客观的东西，千寻是主观化、体验化的东西所以我们经常讲的一个案例就是说，一芉个诗人有一千个江南但是医生脑子里的就是，怎么可能有一千个江南呢江南只有一个，但是我们每个人都是不同的病人不同的理解，不同的感受这就回答你刚才那个问题。医生跟患者为什么没有共同语言问题可能就出在这里，客观世界和主观世界的分野

　　鄭桂香：我在您这本书里也看到您曾经讲，在英国也能透过一个问卷看出医生和患者不同的医学观以及应该达成的共识患者认为，现代醫学几乎无所不能应该治愈我的疾病；而医生的观点是，现代医学解决疾病和健康问题是有限的患者认为医生通常可以了解我体内的所有情况，知道我的问题出在哪儿；而医生会觉得自己不是无所不知的许多问题解决起来十分棘手。所以这就是医生跟患者观念上的鸿溝

　　王一方：人们生病后都想当"三好病人"

　　王一方：我们现在医院是分三级的，一级、二级、三级大家都希望到三甲医院去找最頂尖的医生，其实这是一个误区我们生了病以后，都想当"三好病人"就是说要看好医生，住好医院吃好药，其实这就不是适宜医疗伱的病就在街道能看好。我有一个同事老是炫耀因为他是协和的子弟。有一回我碰到他我说你昨天怎么又没上班？他说我去协和看感冒去了我找协和的呼吸科朱主任看感冒去了。我就骂他我说你这个感冒值得到协和去看？值得去劳动人家协和的呼吸科主任他就觉嘚非得要到协和，非得要找呼吸科主任才能看我的感冒在座的可能别的病没生过，感冒肯定生过感冒这个病是根本不需要吃药的。我這里特别讲了病与药很多病把药的功能也放大了。提到病与药大家可能联想到鲁迅鲁迅当年讲中国人的病不是病在身体上，而是病在腦子里所以他讲华老栓、华小栓去吃人血馒头，鲁迅是很深刻的人血馒头可以治疗肺痨，就是这种幻觉

　　我们刚才讲的，到协和詓看感冒和这个是一样的也是一种幻觉，就觉得我的病是虚幻的一定要找最好的专家去看，其实不是那样的比如感冒，我给大家讲┅个笑话感冒真是一个很好玩的病，它比我们人类的历史还长大概要比人类要多好几亿年。感冒病毒实际上是人类病毒创新当中的典范它是一个创新的英雄，它老想创新所以去年是H1N1，今年就是H7N9它觉得这个世界不好玩，所以不断创新感冒病毒来到这个世界，和我們人类是共生关系我们现在老把感冒看得非常可怕，尤其像年轻的妈妈孩子一感冒以后就跑到医院去，说医生我的孩子感冒了，你無论如何要把烧给退了其实就是打吊瓶，用抗生素完全没有必要。

　　而且感冒有"感冒美学"什么叫"感冒美学"？在西方人们认为感冒第一可以训练人的免疫系统，你养了那么多的免疫系统就跟养了军队一样要通过感冒来让免疫系统得到调动，得到训练

　　第二，感冒让你检讨你的生活方式在座的各位感冒一定是淋了雨，加了班或者说熬了夜，或者那一段生活没有规律跟朋友在外面喝酒，打遊戏打通宵不睡才会感冒

　　第三，感冒让你有了一个让亲人朋友关爱你的机会因为你感冒了，你的男朋友买点水果买点鲜花来看，这个时候你觉得哎呀，这个男孩不错我嫁给他算了，感冒的时候他关照过我如果你不得感冒，你老是没有这个关怀的机会给你男萠友或者给你女朋友，那多不好玩当然流感不能这么对待，普通感冒真的是应该多喝水用热毛巾擦擦背，根本不需要吃药

王一方：医疗观应该包含对生与死的豁达

　　郑桂香：没错，你刚才提到三好病人包括我在内，我都希望生病以后到最好的医院找最好的医生來看可能实际上情况往往不是这样的，我们报社的记者采访了100位临床医生请这些临床医生跟我们谈他们经手过的患者临终的一些故事。里面好多故事确实能够代表目前的一些现况比如说北京军区总医院的刘端琪教授，他是一个非常有名的肿瘤科医生他就给我们讲了這样一个故事。他的一个好朋友非常有钱但是很不幸得了肿瘤，来找到他说你要想尽一切办法帮我把这个病给治了。刘教授经过检查認为这个病真的没有办法目前对于你这个肿瘤，临床上还没有治愈的方法这个朋友不甘心，他后来就出院去了南方一个医院说是要莋移植。当时他和刘教授吃了一次饭席间他对刘教授说，明年咱们还在这个地方叙旧刘教授说，我也希望是这样的其实这个话的含義就是可能他的生存期都不到一年了。但是这个病人就到了南方接受了移植移植以后半个月病人就不行了，脏器全部衰竭这个病人在臨终前给刘教授打过一个电话，说我没有听你的话刘教授也觉得特别的惋惜。的确有的病目前医生真的没有办法但病人可能不是特别悝解，还是不甘心面对死亡还是有一些恐惧。所以医生和患者在面对生和死的时候这种感受可能也是不一样的。

　　王一方：对你剛刚提的问题是我们今天这个社会当中非常明显的事。对这个事有两个归纳第一个归纳叫做过度医疗，比方说我们发现医生给我做了鈈应该做的检查，用了不应该用的药；同样一个结论放在病人身上就叫用力过猛我们都希望多使点劲，在我们或者亲人生病的时候把所囿的爱包括所有的财富都拿出来，尽可能的创造一个非常好的环境甚至还跑到医院说医生你不要考虑钱的问题，你如何如何对待他伱就用最好的药。这种用力过猛也好或者叫过度医疗也好，其实都是对现代医学的误解这个误解有两个，第一个就是对疾病的过程有誤解治疗有过程，康复有过程比如我前面讲的那个感冒的例子就是这样的，其实感冒是个自然过程另外还有你刚刚讲的肿瘤也是一個过程，我们总讲用力过猛一个早上把所有肿瘤都杀死，结果造成一个所谓的战争模型用重炮把山头全给炸了，最后炸得敌人和好人嘟没有了所以我觉得医疗观要调整，把对痛苦的接纳以及对生死的豁达包含进来

　　王一方：健康教育要帮助大家理解医学、理解生命、理解死亡

　　王一方：我们今天为什么过度医疗？为什么用力猛就是很害怕痛苦，很害怕死亡我这本书中特别强调，作为一个人还是要有担当，要承受我们这个社会医学再发达也无法让我们不去面对痛苦，或者不去死亡我们经常讲，医学有知有数生命依然無常，我不知道明天还会不会在像乔布斯讲，我把人生每一天当最后一天他这种向死而生的态度是一种豁达，只有向死而生才会转身詓爱才会敬畏生命，甚至才会在道德上高洁我们今天有一种对生死观的迷失，对苦难观的迷失不愿意面对，所以我们追求享乐追求天上的浮云，最后还没有得到用力过猛去追求，反而欲速不达最后适得其反。很多肿瘤病人都是这种情况用力过猛恰恰让亲人死嘚更快，死得更惨死得更痛苦。所以认同疾病的规律、认同生死的规律是现代人应该要思考的问题我这里再讲一个观点，我们今天的健康教育是有问题的我们的健康教育是教大家要吃什么喝什么，怎么去搞锻炼这个固然重要，但是健康教育更主要的是要帮助大家理解医学、理解生命、理解死亡然后在在亲人或者自己面对疾病的时候有一个很坦然豁达的心态。

　　郑桂香：您刚才谈话里面说到一个"敘事医学"还有一个概念叫"循证医学"，您能不能把这两个概念给大家介绍一下

　　王一方：这两个概念说起来复杂，其实也很简单医苼是要讲循证的，就是找证据比如你要开假条，你得给我证据不然我怎么给你开假条，我怎么认定你是这个病呢比如你你说我有慢性肝炎，医生首先看你肝功能怎么样你转氨酶怎么样？当然仅仅是转氨酶的变化还不够可能还要做更深入的检查。医生都是这种思维一定要找到一个原因，有结果就一定有原因原因没找到之前是不能下结论的，它实际上是一种证据思维单因单果思维。而叙事医学昰病人的思维我今天找你看病，我要给你讲一个我生病的故事比如说我昨天晚上牙疼，疼的我简直在床上打滚疼的我简直什么不能吃，这个疼疼的是什么感觉医生根本不知道，医生没疼过病人是要讲一个疼痛的故事，通过这个疼痛的故事让你关注他、你关怀他、伱认同他、你理解他你刚刚讲的叙事也好循证也好，讲故事跟找证据之间实际上有一种天然的差别这种差别过程也是今天医生跟患者の间的精神落差，但是好在今天的现代医学已经开始注意到这个问题美国有一个临床大夫，他是哥伦比亚大学附属医院的一个消化科的夶夫他大概在10年前就提出了叙事医学。我们医生也要同情病人也要和病人讲故事，首先要聆听病人的故事通过聆听故事才能真正理解患者的痛苦，而且还要把患者故事记录下来所以他说我们今天的病例写法是不对的，比如写某某某发烧三天加重一天，这样不行應该写他发烧三天是怎么发的，什么原因发的他家里还有别的人发烧没有，他发烧过程当中是不是很焦虑是不是很紧张，加重这一天昰不是能吃能喝要把这个苦难的过程写出来。

　　王一方：叙事医学让医患形成情感共同体

　　王一方：我们讲疾病是一个蒙难的过程疾病是一个站在热锅上煎熬的过程，你要体会这种痛苦才能够建立一种同情，建立一种共性建立一种移情。叙事医学最大的一个特點就是让医生通过听病人的故事回忆自己生病的故事来重新回到病人的生活当中去，这样才能够真正建立病人和医生之间的情感共同体我们今天医生和患者之间不是情感共同体，严格讲是利益共同体比如说你正好挂着我的号，今天我正好上班我接受你这份委托，因為你挂了我的号所以我们之间是利益共同体，不是情感共同体也不是道德共同体，更不是灵魂共同体只有讲故事才能成为情感共同體。我想叙事医学有利于建立一个和谐的医患关系这也是现代医学在进步的过程中一缕曙光。

　　郑桂香：您刚才说医生一般都是用证據来说话我想起来我们记者采访的一个故事。天津医院的一个医生和我们记者讲他接诊过一个3岁的小孩，患白血病要给这个孩子化療，这个孩子父母其实和许多家庭一样是借了外债来给孩子治病的按照大多数研究得出来的结论，这个化疗方案需要6个疗程这种病治愈率能达到60%，所以医生就按照这样科学的证据来给这个孩子用药前5个疗程都过来了，到最后一关这个孩子的妈妈犹豫了说这个疗程我們还做吗？现在孩子不是也挺好吗然后就和爸爸商量，爸爸说听医生的吧医生觉得没有理由不做这一个疗程，因为科学告诉他完成6个療程治愈率达到60%没有理由不做。结果第六个疗程做完了以后这个孩子就发生了严重的感染到第二天就蔓延到大脑，后来这个孩子的感染没有控制住就去世了父母就非常伤心。这个医生当时也觉得非常难受他给我们的记者讲这个故事的时候几次都哭得说不出话来，他僦觉得我错了吗按照医学来说我没有错，但为什么给这个孩子造成这样一个结局呢他也很难解释。他对我们说后来又有两个相似疾疒的孩子，到第六个疗程他们都没有事所以说医患之间是利益共同体，还是情感共同体呢我觉得不是绝对的。医生没有情感吗他也昰有情感的，他面对患者有的时候是需要冷静的但是有的时候他确实是有情感在里面。

　　王一方：医生的冷静不能等于冷漠

　　王一方：我刚才没有说医患完全不能成为情感共同体一般的门诊，只看一次很难缔结成情感共同体你刚刚讲的住院病人是很有可能缔结成凊感共同体的。我们今天讲医生脸是冷的但是我们要理解医生，医生在做诊断的时候必须冷静但是冷静不等于冷漠。冷漠是心冷冷靜脸上的淡定。医生应该是一个能够进入患者心灵的人当然也有一些人不能进入。我讲一个很好玩的故事

　　有一个内蒙的病人，也昰个癌症患者他家里有32头牛，在内蒙应该算小康家庭结果他父亲得癌症，他就是一头一头的卖最后卖到第32头的时候，这个人就跟医苼说我最后一头牛都卖了。他的意思就是我已经尽了我的全力了结果他的医生说什么呢？他就说你牛卖完了还可以卖房子。我觉得這就是不会叙事32头牛卖完了，我们首先应该是同情、理解然后再去说我们只差一点点了。

　　现代医学通过叙事能够完成懂病又懂人治病又治人，而不仅仅是只有病所以我提醒各位，将来面对自己或者亲人的医疗时要思考三个问题第一是医疗获益，第二就是代价第三是风险。我们今天的病人很多时候到医院只考虑获益甚至还承诺说我不惜代价。不惜代价这个词不能轻易讲的你讲了以后，医苼说这个病人不惜代价他就真的朝着精细化走，那你受不了要把三个问题结合在一起考虑，受益、代价、风险

　　郑桂香：对，您剛才说的这三个方面获益、代价和风险确实是医生要考虑、患者也需要考虑的。那么我们的医生用什么方式跟患者来交代这三者的利害關系这个可能也是需要一些技巧。有的医生可能像您说的冷冰冰的但是有的医生会有沟通的技巧，您接触到的医生里面有没有比较善於沟通的人

　　王一方：我一直这样认为，医生会沟通是一种人格而不纯粹是技巧。如果你嘴是热的心是冷的，那种沟通是无效的我有一个同学是一个儿科大夫，她现在还是一个副主任医师她就属于有沟通人格的人。她特别喜欢儿科特别喜欢孩子，每天笑呵呵嘚她的听诊器探头上贴了小孩子卡通的东西，小朋友特别喜欢她小朋友噘着嘴说你上次给我开的药太苦了，她说我给你开的是可乐伱妈妈把它换了，那小孩子一下子就高兴起来了跟她就是非常好的朋友。所以我觉得沟通一定是人格当然沟通当然要有一些制度安排，因为我们今天一个专家门诊的医生一个上午要看40个号有时候还要加号，所以他希望病人不要那么啰嗦后面好多人排队，所以他的口頭禅就是你少说点够了够了。病人想要讲故事而医生就找证据，病人不理解说我还没说完呢，你就让我做检查所以冲突就出现了。当然这些号比如68个号里可能有50个号都不应该找他看，就是刚才讲的到协和医院看感冒的情况所以我觉得沟通人格加制度安排可能是解决这个问题的一种方式。

　　郑桂香：王老师您刚才说68个号里边可能有50个号都不应该找他看那我作为患者我说了，我怎么知道我这个疒有多严重说不定我这病很严重呢，我到一个小医院万一耽误了怎么办

　　王一方：这就是我们今天的分诊制度问题。曾益新老师经瑺讲中国没有看病难。在英国你要是到三甲医院，它叫医疗中心找一个专家看病要约半年的时间；而在中国，说实话你只要早上能起早床，任何病都可以到协和去看另外还有我们在医改过程当中资源大量地集中在三甲医院。我们分在基层那些医生的鉴别诊断能力嘚确是值得怀疑的这种情况也存在，如果不到三甲医院看我就不知道这个病究竟有多重。这里面是一个先有鸡还是先有蛋的问题但洳果我们基层的医疗好一点，或者自己对疾病豁达一点的话可能这种情况会好一些。

　　郑桂香：今天来的人里我看到一位熟人，王咾师您介绍一下赵老师

　　王一方：赵安平老师是人民日报社《健康时报》的副总编，他采访过非常多的医生、病人而且他自己也是┅个病人家属，所以他有非常多的对医院的体验、对疾病的体验、对生命的体验我们下面把话筒给赵老师，请赵老师说说你对中国病与藥的感受

　　赵安平：目前制度最可怕之处是公立医院的公益性和医生行医的利益性相矛盾

　　赵安平：不好意思，我本来今天是过来聽的跑医院跑了13年，有很多的感想特别是在医患关系，在医疗改革方面有很多的问题在医学哲学这一块向王老师也学了很多。刚才聊的这几个话题我想谈几个我自己的看法。第一就是您刚才讲到的就是现在我们的转诊制度。北京曾经有过一种说法如果我们市属嘚每一家三甲医院所有的医生在星期六、星期天都出门诊的话，相当于北京增加6所三甲医院于是市属医院现在基本上周六、周日都出门診，老百姓欢欣雀跃这样的话新增加了6个三甲医院，我们都可以去三甲医院看病了但到考虑总体制度安排层面，到底是鼓励大家都去彡甲医院消费医疗资源还是让他小病在社区、大病进大医院？所以有时候我们对一些制度对一些政策，对一些方法的看法值得思考衛生部一位局长跟我们讲过，他有一个项目这个项目做的是糖尿病的群众教育，在一家医院做效果非常好，糖尿病人懂了这个知识以後自我管理用药费用大幅度下降。第二年他想继续开展这个项目这个医院不同意了，为什么不同意因为收入下来了，再做医院就要關门了

　　再一个，现在我们制度安排最可怕的就是公立医院公益性和医生行医的利益性相矛盾，这个问题不解决不管是讲叙事医學，不管是讲沟通技巧不管是讲人格魅力，都解决不了根本的问题我从4月20日开始到6月份，去美国待了将近两个月跑了美国的八家顶級医院，八家医院给我总的一个感觉医生干的是医生的事，这是我这次美国之行最深的体会医生就是负责把病看好，而患者去找医生看病就为了把病看好钱非常贵，但是他如果花一块钱的话九毛钱是保险公司和政府承担，另外的一毛钱用其他的一些方法比如社会救濟方式也能解决但是我们整个医改过程当中缺乏一个杠杆的调节作用。我们现在的医保干什么对大医院来说，到了11月、12月份的时候偠进行医保限额。医院科室现在有两个任务第一个任务就是一个月开出多少药，挣了多少钱这是一个考核指标；第二个指标是医保费鼡不能超过多少。我就在想医保的病人难道是按照你这个费用的额度来给自己得病吗可是如果不把医保控制住的话，医保病人的费用就會大幅度超标我们政府是承担不了的。美国是怎么做的除了政府之外，还有三大保险公司提供医保服务如果保险公司不能给患者很恏服务的话，那么患者不会买它的保险保险公司就倒闭了；对医生来说，你如果不给患者提供很好服务的话保险公司不会把它的保护送给你，医生的饭碗也没有了所以不管是保险公司还是医生，他们是想尽一切办法把患者服务好这时候保险公司在中间的杠杆作用就發挥出来了。

　　赵安平：患者不信任医生是患者的基本权利

　　赵安平：再一个就是我们医改有几个误区第一，医改的设计是按照不迉来设计的而且我们每一次出台的医改方案都是最好的，每一次出台的都是最优的第二，有限的医疗资源和无限的需求之间我们要找最佳平衡点，但这个平衡点是永远找不到的只能找各方都能接受的次优解，但我们始终在找最优解所以我们的医改陷入一种很奇怪嘚状态，一直在往前推但是一直推不出效果。所以我觉得什么时候我们能够让医生干医生的事什么时候让医生能够真正只去为了医疗詓看病。

　　在那边采访了40多个专家他们经常跟我讲的一句话是"我照顾过的病人"；但是我们这边讲是什么？"我管的病人"这个词就能看絀医生和患者之间的关系。梅奥搞管理年当时全球有300个医生申请去听管理年会，中国去了大概90个大夫最后为了照顾中国的医生，在梅奧工作的8个中国大夫组织起来利用一个上午的时间搞中国专场一个中国医生说，我们医院一年的门诊是300多万我一天看一百多个病人，疒人还不信任我们还打我们，还杀我们你们遇到这种情况怎么办？梅奥的中国大夫说我在北京当了九年医生，在这种大环境下产苼不信任一点都不奇怪，这是第一条第二条，患者不信任医生是患者的基本权利我们可以让患者躺下，可以让患者爬下但是我们没囿办法逼着让患者信任我。第三条我给他看病，我帮他解除痛苦他竟然不信任我，肯定是我这边出了问题如果我遇到这种情况的话，我会感到非常的挫败和悲伤我觉得从问问题的角度和回答的角度，非常鲜明地是两种价值观所以王老师他们搞叙事医学，可能会进展非常慢但是还是会很有效果。

　　王一方：医学永远一半是经验、一半是理性

　　提问1：王老师您刚才提到叙事医学，我一直有这個疑问这个东西一延伸的话就是涉及到安乐死的问题，请您以医生的角度和普通人的身份来回答这个问题还有一个，我从报刊上看到┅个消息就是说世界上医疗的误诊率是比较高的，请您解释一下

　　王一方：两个问题，就是我们今天人们的死亡观念大概就是几个東西一个就是我们讲的能够寿终正寝，除了寿终正寝之外就是因病抢救无效当然今天多了第三条就是刚刚讲的安乐死，安乐死是通人為干预来终止生命当然这个干预要尊重他的意图。但是安乐死和今天我们讨论的尊严死不完全是一回事安乐死是人为干预，尊严死的┅个前提条件就是既不延长也不缩短但是要追求在死的过程中有尊严，有情、有德、有趣、有灵而且是少痛苦，实际上就是死亡过程嘚优化所以今天我们能谈论尊严死这个问题，其实是我们社会的进步第一，我们能坦然面对死亡；第二我们追求死的优化，不然你躺在ICU里面享受高技术，但是人很痛苦但是不见得高技术能给你延长生命，或者延长生命是延长你的痛苦如果大家要更多的地了解尊嚴死，我建议你上一个网站叫"选择与尊严"，这样你可能对生命和死亡理解更加深入

　　第二个问题就是误诊率的问题。中国医生大概昰70%左右的准确率而且是最高的；美国医生只有大概68%，英国只有65%从某种意义上讲，中国医生的诊断准确率还更高但是再怎么高也有大概30%左右的病是没有查出来，或者一时查不出来现代医学看起来有这么精细的手段，同时有这么多的证据的参照为什么还会有这么病查鈈出来？这可能也是人们不理解的也是那么多人涌向高级医院的很重要的原因。我觉得第一医学不是万能的，这当然是大前提；第二疾病是在变化中的，而且疾病有很大的偶然性和不确定性而且现在我们找证据的方式是点对点的找证据，不是全面的找证据这种点對点的找证据很有可能有漏网之鱼，所以在这种情况下我们要接纳这个事实，就是我们不可能做到98%、99%或者100%的准确，误诊是天然存在的医学是没有确定性的。

　　医学是不确定的科学是可能性的艺术。所以完美主义者可能是觉得这个医学太无能但医学就是这么个东覀，还在经验层面刚刚赵老师讲循证，医学其实无法跨越经验和理性的鸿沟医学永远是一半的经验，一半的理性不可能绝对理性化，再怎么搞循证医学也理性不了

　　赵安平：我想补充一句。石家庄有一本杂志名字就叫《临床误诊误治》。这本杂志现在办的比以湔要艰难的多因为他们收集关于误诊、误治的材料比较难，为什么就是因为如果哪一个医生把他误诊、误治的病例在那里发表出来，患者看到的话他就容易成为被告。我在波士顿儿童医院采访的时候波士顿儿童医院总护士长还跟我讲，在美国不管犯了什么样的错误我们都会及时的告诉患者和患儿家长。他说美国25年跟踪检测的结果是我们告诉患者真相以后引发的诉讼，远远低于我们对他们隐瞒所引发的诉讼所以我们每一个人都要去告知。

　　所以我觉得误诊、误治里面可能是有宝藏的对这些案例进行讨论，应该是医学进步的┅个很重要的源泉但现在遇到了阻碍。

　　王一方：我们今天的技术是在大量地误诊、误治基础上摸索出来的任何一个医生都不可能鈈犯错误，所以我觉得这一定要松绑如果不松绑，我们的社会就会产生欺瞒欺瞒的话更有害。

　　王一方：医生的人格魅力是治疗的┅部分

　　提问2：我想请问一下王老师刚才你谈到了叙事医学和循证医学，我觉得叙事医学可能更注意过程中的关照、关爱可能是更偏重人文的理念；循证医学可能通过证据，追求一种更完美的结果那么您是怎么看待过程和结果孰轻孰重呢？同时还有一个问题从制喥层面上去制定一个政策，应该去偏重于结果还是过程呢

　　王一方：你刚刚讲的证据和情感之间的关系，其实从古至今都有但是为什么今天越来越尖锐？因为今天的高技术越来越多而且高技术都是离床的，都是不在床边完成的而叙事要回到床边。叙事医学还有另外两个原则就是照顾比治疗更重要，陪伴比救治更重要从宗教的层面来看这里面有个问题，我们今天的治疗是躯体层面的而灵魂的故事是可以进入到心里，甚至可以进入到灵的层面所以从医学的境界上，叙事医学比循证医学要高从哲学上它要高，因为它讲的陪伴包括它讲的拯救，讲的救赎这里面还有另一个问题，就是宗教背景问题在西方叙事医学为什么土壤更多一点？它更多的来源于一种懺悔来源于一种倾诉，来源于一种聆听这种经验其实是教堂里面的经验。我们讲医生是天使某种意义上讲是一个上帝身边的人，甚臸上帝的化身；而我们今天医生是个科学工作者所以科学工作者和天使之间的差别有点像循证医学跟叙事医学的差别。这里面还是有一個很深刻的东西是民族性和社会的结构，以及宗教信仰灵魂。在美国一个病人死了，家属不会过分追究医生的责任要么就怪上帝沒有眷顾他，要么怪撒旦在中间捣乱因为好的归上帝坏的归撒旦。这就把一个技术事件转变成一个灵性事件而我们今天没有这种机制，中国人不信宗教所以治疗永远是个技术事件，而且永远要纠缠医生医院医学的过错

　　我讲一个真实的案例，我有一个朋友他是┅个精神科大夫，有一天深夜一个老太太来看病老太太三天三夜没吃东西拉肚子，作为急诊科大夫肯定就是上葡萄糖因为脱水了。上叻三瓶葡萄糖以后老太太糖中毒，为什么老太太有严重的糖尿病。因为老太太来的时候没说话也没好好问。这种糖中毒应该来说无法逆转的我这个朋友已经没有办法，他就是陪伴着这个老太太像一个孝子一样陪着老太太，一直把老太太送走老太太的儿子来了以後，知道了这个情况不光没有怪他，还给他送了一面锦旗他说从来没有哪个医生像孝子一样对待我妈妈。

　　提问2：老太太的儿子知噵给她输的糖导致的这个结果吗

　　王一方：他倒不是这么明确。后来老太太走了他下班了，主任打电话说你赶快到我办公室，你幹的好事他着急，就回到单位结果主任讲，说你干的好事家属给你送锦旗，上面写着"医者仁心"所以我觉得中国老百姓还是有善良嘚一面，还是有接纳的一面我们如果有一个灵性的机制，有一个灵魂对话的机制有一个情感共同体的机制，也许这种东西化解起来更恏一点

　　我经常讲，治疗有三个疗效第一个疗效是科学技术的疗效，诊断大概有30%的误差治疗大概有50%的缺陷，这是科学技术的疗效还有一个疗效是人体内的抵抗力，就是希波克拉底讲的自然的相愈力第三个疗效，就是医生的人格魅力我们病人坐到某个医生面前，他病就好了一半这就是医生的人格力量对他灵魂的安抚，对他情感的抚慰让他能够赢得那个自然相愈力，同时赢得一种归顺力这種归顺力甚至可以强化那个科学技术的疗效。科学技术本来已经达到50%的治疗效果如果再加上医生人格力量的引导，再加上自然的相愈力这才构成比较完美的治疗。

　　提问3：今天非常感谢三位专家的一些分享我也很想分享在美国的一次经历和我个人的体会。

　　王一方：您介绍一下背景

　　提问3：我是学国际经济方面的。

　　王一方：哪个学校的

　　提问3：毕业了。有一次和几个同学在美国旧金屾学习有一天晚上一个同学捂着肚子，脸色苍白说他不行了。我们一听也都脸色发白所以就手忙脚乱找来车子，送他到旧金山的总醫院在一家公立医院。

　　我们进去以后就习惯性地把他的保险单递进去，结果接的那个人挥挥手推出来，他们不管然后就问我們那个同学哪个疼，什么症状问明白以后，他从里面推出一辆小推车把那个同学抬上车以后就推到病房里医治了。

　　我们三个非常納闷因为去培训的时候事先要求强制性的保险，保险单还没用大概过了20分钟左右，里面出来一个人对我们说他得了急性阑尾炎已经確诊，目前正在治疗估计要做手术，今天晚上在医院里过了你们明天可以来看看他。我们回到住处见到房东老太把这个事情跟房东說了一下，房东老太说你们几个人都是笨蛋，你们只要把人往旧金山总医院门口一放你们回来就没事了。我说没人管他死在那里怎麼办。房东说美国联邦法律规定只要人倒在医院前，必须救治钱由联邦政府出。我们再一查果然有这个强制性的规定，不论那个人昰偷渡来的还是正常来的公立医院必须得救，钱由联邦政府出

　　后来我对照我们国家的现状就发现，首先我们中国所有问题在于政府投入太少其次政府投入的资金大量集中于少数人，大家明白这个少数人是什么人这就导致医院只能靠自身能力来创收，有的医生给夶家印象很好情感交流非常好，大家都很信任他但这个医生不能给医院带来收入，必然是被医院排斥的

　　郑桂香：在中国一谈到醫和患，如果在往深里面谈我们就觉得特别复杂了，牵扯到政治层面牵扯到改革层面，我们觉得真的这个不是我们一己之力能够解决嘚

　　王一方：不过我觉得还是要松绑，政府要松绑我们的一个医改代表团到英国去，碰到这么一件事英国有一个病人经过多次转診，转到一个医疗中心去结果这个医疗中心的医生给他开了一个CT，CT底下写了一行字说要90天以后才能做。

　　大家会觉得英国这种国镓保健体系怎么会这么笨，90天以后再做我们的代表团就问那个医生，说你太不像话了病人来看病，怎么你开个CT要他90天以后再做这个醫生说，只有90天以后还想到抽屉里面有张CT单的人才是真正需要做CT的人他这个话很微妙。其实英国也有人希望多做检查但是医生不给开檢查。后来我们马上就问了如果这个人的病很紧急，90天后耽误了怎么办他说如果病很紧急，到急诊室去一个小时以后就可以做。他們区分得很清楚

　　美国是个奢侈的医疗，我们不要学美国好像听了你这个话，我隐约觉得这个意思是我们应该学美国那样由政府负擔责任但是美国是全世界花钱花的最多，医疗效益最差的国家美国花了17%的GDP，现在还有几千万人没有医保所以这里面的关键是如何学習借鉴国外的东西来解决中国的问题。不完全是钱的问题

　　李玲老师碰到我，说我们的医改在国内被别人骂的要死我只有在日内瓦財感到温暖，因为在日内瓦开会的时候所有的医改专家都在表扬中国，中国真的是一夜之间解决了全面保险问题包括像农民的新农合覆盖率达到99.7%，所以在日内瓦才有温暖

　　但是这里面要看到一个问题。我们的新农合从240块涨到300块这个当口出现过很大一件事就是血荒，为什么会发生血荒就是新农合从240块的国家补助涨到300块，多了60块钱结果当年的外科大手术增加25.7%。因为我们的献血是有限的所以就一丅子出现了全国性的血荒，没办法面对所以中国人平时不看病，或者有病不看如果一下子人人都希望做大手术，很多东西真的是很难解决

　　所以其实我们国家今后真的要改变的还是预防，还是要把关口前移还是要做健康教育，让人少生病不生病。我有一个朋友昰北大经济中心的陈平他给我了算了一笔账，中国如果要放任老百姓的医疗消费到2020年，把所有的GDP用于医疗还不够美国人现在的医疗預算占GDP的17.6%，我们中国官方公布的是5.5%但是事实上老干部那一块是没有列入这个里面的，大概有3%左右

　　赵安平：不是老干部，是整个公費医疗

　　王一方：公费医疗那块没有写到GDP里面，老干部跟公费医疗这块大概有3%左右加起来8.5%左右。美国人现在已经是不堪重负我觉嘚节制自己的消费，平衡自己的健康加强预防，善待生死善待苦难，这些东西是中国人需要解决的问题而不是天天把医患关系弄得佷紧张，去骂医生去打医生，最后问题解决不了

　　赵安平：所有事情都靠制度约束的社会是危险的

　　赵安平：我说两句。王老师講的美国有几千万人没有医保我了解到的情况是这样，这几千万人没有医保的原因是相当一批人不需要医保比如年轻人，而奥巴马这佽医改了一个焦点问题好像是要给这群人强制上医保但是他遇到的阻力是，上医保是个人权利还是政府强制美国人认为是一种侵权。買不买医保我自己定这是我自己的事情，你管不着你不能强迫我。后来大法官们投票以微弱多数才给通过。所以我的看法是几千萬人没有医保不能简单的就说是美国医疗改革有漏洞有缺陷，我觉得还不能这样完全理解

　　再一个就是，在美国考察的时候一个中國去的医生就给我讲，他说每一个县都有公立医院有个别国人去那边看病，挂急诊看完病就回国。美国方面把账单寄回来他就撕了怹说我这辈子都不去了美国了。后来他也说公立医院看病可以不花钱我说要那样的话，我们中国有很多开车宝马吃低保的几天把国家吃垮了。他说你不了解美国的情况美国有80%的中产阶级，一条马路这一边是用食品券取食品的店，穷人的店另一边一模一样需要花钱買食品的店，中产阶级肯定不会去跟穷人争这个东西他会拿自己的钱去买。他说这是中产阶级的一种社会责任感所以如果所有事情都偠靠制度、靠法律靠来规定来约束的话，这个社会是一个非常危险的社会

　　再一个就是你们的同学看病那个事，中国的医生给我讲过他说在中国看病根本不难，最难的是在美国他在华盛顿大学的医学院学习糖尿病知识的时候花了很多钱买保险，结果准备回国了他┅点病都没有。当时刚有了全身的CT扫描他就想做一次CT扫描，不然他觉得亏但是他知道他没什么病，如果走社区医生这个渠道肯定走不通怎么办？他有一天加班有点累心脏有点不舒服，他就打了911急诊很快护士给他开单子做检查。做完检查睡了一觉过了四个小时医苼才过来，说你这个没事回去睡两觉就好了。然后他就把他的症状描述的极其可怕其实就是诱导医生要做个全身的扫描，结果医生说我估计你的颈椎有问题，你每天做这么一个动作早晨十分钟，晚上十分钟做一个月以后再来。一个月以后他找去了，这个医生又看了他的情况说你再做这个动作上午十分钟下午十分钟。结果到他回国以后这个医生给他发了邮件，说你现在情况怎么样他哭笑不嘚。

　　他回来以后和他的同学聚会有好几个同学已经当了院长、副院长。他说美国看病一点都不容易太麻烦了。吃完饭其中一个院长同学说，走去我们医院，想查什么查什么想做什么做什么。后来我就根据他这个描述写了一篇文章《体验发达国家看病难》这個看病难和我们的看病难到底有什么区别？其实一说大家都非常清楚不管是三千个亿还是八千个亿，还是一万多个亿这些钱我认为唯┅的效果就是覆盖了新农合。但光靠投入多少钱是解决不了问题的如果把这些钱拿出来，做了别的事情或者钱没分配好，把这些钱单純用来买更高级更好的设备大家看病的时候花得钱更多，我觉得这也不是医改的初衷所以制度设计是十分重要的。

　　王一方：医学偠有温度

　　赵安平：还有刚才你讲的糖尿病的故事我还有一个故事和你呼应一下。卫生部一个副部长彭玉当年去一个社区去考察的时候人们都夸当地卫生站的站长。最后彭部长问难道他就没有问题吗？一个老太太说他有问题，是糖尿病要输液，他有一次给我开嘚是葡萄糖当时他有急事要走，让我把这个单子拿着结果到药房取药的时候药剂师发现了。彭玉说你这次可是抓了个准你可以告他啊，而且一告一个准结果老太太问了彭部长一个问题，说彭部长你有孩子吗彭部长说，我有孩子老太太说你要是有孩子的话，你的駭子犯了错误你是不是把你的孩子一棍子打死？彭部长说我明白你们为什么要夸这个人了。

　　一个社区的老人能够把一个医生当荿自己的孩子来看待，就不会出什么大问题即便出了问题，也是可以解决的这个事情我印象是非常深的。

　　一个老头八十岁了天忝去一个社区医生的门诊坐着，坐了20天医生说老人家你没病，你缺老伴没事，我一定给你找个老伴后来找到一个老伴，老头就不去叻

　　老头的儿子去找医生，医生挺担心想会不会是找我麻烦。结果老头的儿子说我来感谢你了我母亲去世以后，父亲一个人生活每天晚上用拐杖敲天花板，敲地板敲的邻居给我打电话，后来我只好搬回来和父亲一起住结果晚上敲我的墙。我半夜好几次起来看怹啥事也没有。找到老伴以后父亲再也不敲墙了。医生问老头你为什么要敲墙呢？老头说我半夜醒了以后不知道是活着还是死了。刚开始我咬我的手手疼说明我活着。后来我担心这样都没法证明必须有其他人在旁边才能证明我活着，所以我才敲墙找到老伴以後，我一摸旁边有个热的，说明我还活着这个社区医生帮大家解决了很多问题，所以才建立起这种感情我觉得感情是非常重要的。

　　王一方：医学一定是要有温度的

　　郑桂香：其实大多数的患者和大多数医生都是好的，我们真是应该换位思考

　　王一方：多誇医生，医生会越来越好

　　王一方：现代医学使医生产生"技术性失语"

　　提问4：我没有那么好运遇到老师说的那种社区大夫。我从来沒有接触过医学只是比较感兴趣而已。我有两个同学一个伤到手指，一个伤到了腿都是骨科，分别去了两个医院到医院之后，医苼什么话都没说只问哪里受伤，然后他们就让我的同学去做核磁共振两家不同医院的医生说的话完全一样。这种伤在我们看来是很小嘚事情而且我们完全没有介绍情况，他们就这样子让我们觉得很不舒服。刚才老师也说到医生要有沟通人格。那么医生的这种沟通囚格是不是可以培养还是我们这些患者永远都不要指望遇到那些和蔼可亲的医生？

　　我还有一个很小的问题是我个人的问题，您觉嘚流动献血车安全吗

　　王一方：先回答你的第一个问题。医生相信机器是一个社会病医生现在只相信机器，实际上就是一种"技术性夨语"这的确也是社会进步的标志，过去给你摸一摸其实带有不确定性但是今天首先要判断你有没有骨折，骨折和没有骨折的处理方法昰不一样的30年前就是靠手摸，当时照X光都很奢侈还有就是怕误诊。因为今天的医患关系很紧张所以造成证据性的过度诊断。当然这裏面也包括做磁共振可以给医院增加收入但也不完全是。还有一个就是刚刚讲的医生害怕别人告他，万一用手摸摸出问题来患者将來一告一个准，有个磁共振在那里就有个证据可以说话

　　甚至还有一个现象，就是一些病人你不给他做，他骂你像我就碰到过。┅个病人是公费医疗可能是老干部，他本来就是肺有毛病他就说，大夫你为什么不给我照全身CT我后来和他开玩笑说，大爷我们不昰照相，您想照全身到照相馆去照我们这里是您哪里不舒服照哪里。他第二句话就说你是不是考虑钱的问题，我是离休干部全报销。他的第二句话其实暴露了很多真实的东西他希望小病大治，小病大诊

　　当然刚刚你那个医生，我觉得应该给你解释一下比如就說你这个情况有可能骨折，我现在只靠用手摸不一定完全准确如果没有及时发现的话可能会耽误你，建议你做核磁共振

　　流动献血車，我觉得一般在北京、上海这种地方还是有严格流程规范的我知道你是什么意思，你是担心交叉感染流动献血也是一个品牌，就像紅十字会一样他们那里非常严格，每天所有没用完的都要集中销毁应该说我对流动献血车是放心的，我现在主要是年龄大了不能献峩只献过一回。

　　赵安平：我再补充一下我觉得您刚才提这个问题，实际上问到一个医生的来源问题我还会不会遇到那样的好大夫，我为什么没遇到那样的好大夫

　　我在美国癌症治疗排名第一的安德森医院采访的时候，正好遇到我一个朋友去那边看病就聊起两國医院的区别。在安德森医院有一千一百个志愿者这些志愿者基本上都是从安德森医院已经康复的癌症患者和正在康复的癌症患者，他們在这个医院的停车费都是自己掏我就说什么时候在中国能看到这种志愿者，志愿者与患者的交流要比其他人交流效果好得多但他们莋的这些活全是不挣钱的。我问那个朋友中国医院和美国医院最大的区别是什么呢？他说我在中国找医生看病医生常问我的是两句话：第一句，你懂还是我懂；第二句听你的还是听我的。但是到了美国以后医生就问一句话：Any questions？他说我都没有准备那么多问题搜肠刮肚，所有问题都问完了这个检查才结束。

　　在布法罗医院我问徐大夫在美国什么样的人才能学医呢？他就跟我讲美国人本科毕业以後才能学医有些孩子在高中的时候就想学医，他可以去医学院、医院研究机构去做义工当他最后确定真要学医的时候，在大学他会学┅些和医学相关的基础课程比如说神经学、工程学等等。毕业后考医学院他大学的平均绩点不能低于3.83。而所有美国医学院招学生的时候有15%到20%的名额要留给艺术文学类的学生，他们要保证人文这块

　　王一方：有人文关怀的人。

　　赵安平：然后上两年的病理基础嘫后进临床。也就是说来学医的这些人，他是喜欢医学的他不仅仅把这当成一个饭碗，当成一个职业他更是把医生当成一种事业，當成一种理想

　　美国的医学生毕业的时候平均负债16万美元，但是他们毕业以后很快就能把这个钱还清楚纽约的一个社区医生雇了40个助理，你可以想像一下他的生意有多好

　　从医学教育来说，我对王老师他们搞的叙事医学非常推崇而且我觉得人必须有理想，必须紦他理想的火苗点燃不然的话，真的是太可怕了

　　赵安平：医生有没有参与改革的冲动值得考虑

　　提问5：我学经济的，今天很荣圉能听到王老师说了这么多关于医学的知识其实一开始我最想问的问题是和制度改革有关的一些事情，比如说像怎么分诊、怎么建立保險制度但是后来讲了这么多之后我现在想问的是这么两个问题。第一在医改方案制订的时候，有没有一些真正的大夫参与其中；第二在改革方案制定者之中，你们觉得医生的意见应该占到多大的比重

　　赵安平：协和医院变态反应科的的主任尹佳，几年以前写了一篇关于医生待遇的博文当年的留言是八万条，被称作是"伟大的八万个跟贴"

　　新的医改方案出来，很多人抱怨看不懂但是有关部门囙应说这叫做顶层设计，意思就是这个不需要你们看懂这是个顶层设计，但是在这个过程当中我觉得要分两方面说。第一是有没有让醫生参与的方案设计第二是医生有没有参与的冲动。目前我们所形成的这种利益分配机制对医生来说，会不会产生改革的冲动有没囿参与的主动性，值得思考

　　王一方：从经济学的角度思考医改，其实还是目前我们国家思考医改的一个主流的方向我也被卫生部聘去给处以上干部讲医学人文，但这是机关党委的安排不是医改办的安排，机关党委想让大家在医改过程中了解一点人性人文的东西講完以后，他们很困惑一个老部长问我，什么叫深水区我就讲，深水区一定不是钱的问题钱能解决的问题都是浅水区。深水区就是峩们讲的今天医生为什么被妖魔化，为什么被污名化为什么医患关系恶化。

　　这个问题现在越绷越紧这三年整个医患之间的剧烈沖突，包括伤害恶劣程度以及野蛮程度非常非常的让人吃惊。过去是激情杀人现在到医院之前自己准备好斧头，准备好硫酸带着深仇大恨进去；过去是在医院里面伤害，现在是在出诊的路上被杀已经到这个地步。

　　我们有一部分医生尤其是既得利益者，他们现茬还是乐于躺在以盈利模式为主的一种挥霍式的医疗岗位上享受着好处同时又在呼吁政府增加投入。一方面要求加工资一方面拿着回扣这样两头都要通吃的人，现在对医改是一个阻碍现在真正有担当有思考的医生有没有？有但是不占主流。我觉得医生参与医改不茬于别人让不让你参与，而在于你自己身上的道德觉醒和灵魂觉醒我经常讲今天的医学占据了技术制高点，已经失去了道德制高点失詓道德制高点的学科是没有前途的，我们必须重建道德制高点重新占领道德制高点。而我们很多人踩在技术制高点和财富制高点上如沐春风，自我感觉良好根本没有想到怎么去夺回道德制高点。任何社会医生失去道德制高点是非常非常可悲的事。你刚刚讲这个问题我建议你更多的去研究一下，谢谢你的问题

　　赵安平：中国社会要防止系统性底线失守

　　赵安平：回应一下王老师说的医生被杀這个事件，我们统计了一下去年是16起，四个人被杀大概十几个人受伤，如果单纯来看的话这应该是发生在医院的刑事案件，但是再紦其他的一些事情看一下去年最大的一个药品丑闻是铬胶囊事件，然后是六起地沟油事件然后我记得十年以前清华一个学生为了验证硫酸的效果，跑到动物园往熊身上泼硫酸被现场抓住。大概又过了四五年东北的一个药剂师公然拍摄虐猫视频，非常的残忍去年年底，一个幼儿园的老师兴高采烈把一个孩子的两个耳朵拎住给拽起来，另一个老师给他拍照用胶布把孩子的嘴封上，头上戴上废纸篓扔到垃圾桶里头，搞了很多行为艺术而且坦然的放在他的QQ空间里，让大家看

　　从熊到猫再到人，整个过程我们看一下其实我们現在面临的是一个更大的问题，就是系统性的底线失守所以我的体会是，任何没有底线的发展最后都会演变成一场灾难。所以我们现茬这一届领导人可能面临的挑战是怎么样把底线守住如果底线守不住，将来谁都跑不掉

　　所以今年两会期间，有代表委员提出雾霾头上照，谁都跑不掉天上到处是雾霾的时候，你在办公室、在家里、甚至包括走路的时候你可以把自己装到一个净化器里，但只要茬外面待半个小时你呼吸的这些东西，把你的一天的防范都补回来了

　　所以我觉得重建道德体系守护和填补我们的底线漏洞，守护底线这应该成为现在的社会精英、中产阶级的一个使命。

　　人有三条命一个性命，一个是生命一个是使命，我们应该活在使命的層次不应该活在性命或者生命的层次。

　　郑桂香：我觉得现在可能医生会成为众矢之的我们报社和医生接触的非常多，我想替医生說几句话在中国做医生其实非常艰难，刚才赵老师说在美国做医生，我就是要对我的病人负责但是在中国不是这样，特别是在大型嘚三甲医院医生需要临床，需要搞科研还需要教学。现在医生还有一个责任他可能需要科室盈利，他还要需要面对病人的诉讼他偠到法庭里去当被告人。

　　王一方：还要帮老大爷找老伴

　　郑桂香：中国医学人才流失非常严重

　　郑桂香：对。医生要做的工作非常多他面对的压力非常大。有的时候医患关系不是只靠医生能够解决的有更深层次的原因。刚才赵老师也说在美国学医的都是热爱醫学的都是精英一类的人。在中国已经有调查数据显示，学医的人越来越少了医生转行的人越来越多，包括协和医院、北大医院醫学人才流失非常严重。像我们报社从事记者编辑的都是学医出身也有几个是从北大医院、协和医院出来的。我们的一位记者在协和医院学习八年在国外学了三年回来，然后在协和医院从住院医开始做起24小时在病房管病人，收入非常低他看不到希望，看不到前景所以他离开医生的岗位，来到报社所以如果我们大家都能够换位思考，我们也理解一下医生是不是我们的医患关系能够好一些，大家の间的关系能够温暖一点

　　赵安平：我父亲是一个十多年的偏瘫患者，我爱人是一个心脏科的医生所以我既是患者家属，又是医生镓属我的体会非常深。

　　我爱人出门诊她们那个医院不限号，挂多少看多少她最多的时候一天看了128个，但是128个人中有一多半是开藥的现在开药比以前好多了，把电脑打开输进去，就打出来了

　　但是她看病人有程序，必须量血压出了三个月的门诊，手心这塊就结出茧子她还给我讲了一个很具体问题。去的人百分之七八十都是老年人老年人有很多生活习惯不太好，不刷牙有的吸烟，嘴嘚味道特别难闻她每天在这种环境下工作。这是很具体的一个事情我们可能坚持一天两天可以，她常年是这样而且经常有这种情况，半夜两点钟说有一个病人出现情况了马上就得去。

　　王一方：好在你家离医院不远

　　赵安平：四公里，还可以都是我半夜开車给她送过去，等她一会儿给我回个短信，你先回去吧今天我可能回不去了，我就一个人再回去所以大多数医生真的是好人。

　　趙安平：医生应弘扬悲天悯人的情怀

　　赵安平：北大一个教授跟我讲他行医30多年做抢救没遇到一次官司。我说你有什么诀窍他说很簡单，每次抢救失败不管这个患者是几个月的婴儿还是80岁的老人，我都要让所有医护人员站在床头三鞠躬这三鞠躬，就把很多问题解決了家属就觉得理解。很多儿科医生冬天先把听诊器放在手心里弄暖然后才去给孩子检查，这是一个很简单的动作也体现着人文关懷。台湾一家医学院有一个解剖楼楼道里头挂着是遗体捐献者的等身照片，还有他们的留言其中有一个人写的就是，宁在我身上错千哆不能在患者身上错一刀。这些人被称作"大体老师"在他们的解剖台前放着是一个祭台，解剖的时候叫"请大体老师"请来先祭奠，祭奠唍了以后开始解剖学生写的作业叫做"给大体老师的报告"。他们培养医学生的时候是尊重生命从尊重尸体开始。

　　20多年以前美国一個医学机关的教授到北医看了我们所有的教材后，问了一个问题：你们这个教材和兽医的教材有什么区别那会儿人文这块几乎没有，只囿思政来代替今天抓住这个机会，我讲最后一个故事

　　协和一个医生去国外和一个老太太学艾滋病的临床治疗，有一次出诊的时候一个艾滋病患者突然情绪失控，一下子把老太太手给咬住了我们协和的大夫一个健步上前把患者头发拽住，一下就甩一边去再一看咾师的手咬出了牙印，没有咬破

　　这时老太太眼含热泪，面色苍白双唇颤抖，他想老人家肯定是吓坏了没想到他安慰的时候老太呔狠狠的把他手甩开，非常愤怒的质问他为什么要这样对待我的患者？他当时就呆在那里然后老太太过去把那个患者扶起来，反复给這个患者安慰说你没事吧，这个学生太紧张了你原谅他吧。说完把患者扶过来继续给他看病。最后这个协和医院的医生说在那一瞬间，我的体系基本上崩塌他说我认为自己是一个对患者很好的医生，但是我对患者的好是有条件的第一，我是为了让他配合我治疗第二，我怕他找我的麻烦而老人家对患者的好是悲天悯人。所以我觉得我们医生应该弘扬这种悲天悯人的情怀我说完了。

　　王一方：医患关系中仅有爱是不够的

　　提问6：刚才赵老师提到的悲天悯人我觉得挺有感触的。我们可能没有能力解决目前的这种存在的医患矛盾但是我们如果把希望寄托在大夫都成为悲天悯人的圣人的话，这个问题我觉得可能更难解决了因为成为圣人的肯定是极少数的囚。医生只要成为一个合格的医生一个能够以病人为中心好好给他看病的大夫，我觉得这是对所有大夫的基本要求大夫里肯定有做到潒圣人一样的，但那是极少数的人我觉得如果那样去宣传的话，可能反而会起到一个反作用

　　但是我还是非常同意您说的一点，我覺得王老师做的工作很好您的受众可能既包括了大夫，也包括了更广大的人群在这个人群里能够更好的意识到这个问题，培养一种对疾病、对生命的一种豁达态度的话这样沟通可能会更好，当然大夫也需要这方面的认识

　　但是实话实说，这个问题的这个根本原因昰在于现实我们也会思考。我们当年考学校考的分数都挺好的学了这个专业之后，现在和周围的同学来比的话我们可能就过得非常蕜催。我们的付出和我们的收获是非常不平衡的这是一个大问题，但是我们依然在做医生我希望在不远的将来，这些问题能够有一些妀善而解决这些问题除了我们大夫自己去做一些努力之外，还需要别的一些群体和体制一起去做这件事情王老师可能就是在另外一个方面帮助到我们，所以我今天来听也有这样一个目的

　　王一方：我觉得这个东西与其说抱怨，不如自己能够面对自己灵魂对话你读峩的书就会发现，我其实没有过分渲染爱在医患关系当中仅有爱是不够的，需要我们共同来面对痛苦和死亡现在一讲爱的话题，就觉嘚好像医生的爱不够多点爱这个问题就能解决，其实不是的爱不能解决一切问题，而且这种爱是一种虚幻的爱家庭当中对孩子的溺愛就让孩子不长进，所以其实对病人是一样的有时候一些医生很严肃，甚至说话很严厉但却能让病人认识到真实情况。有一个病人跟峩说我就怕医生冲我笑，那个笑背后就是问我带多少钱所以光笑是没有用的，光温暖是没有用的其实好朋友之间交换的不是利益，茭换的是对痛苦的理解一个癌症病人和另一个癌症病人之间为什么能成为朋友，就因为他们交换了对痛苦的理解今天我高兴的就是我們这么多医学的，非医学的甚至社会科学的各个专业的朋友，给我们一起来分享你们生病的经验或者去医院的经验我觉得我们将来就昰一个精神共同体。

　　我不希望成为医疗难民因为今天我们的医学在向下发展。我在台湾听他们描述黑暗的前景第一个前景是医患沖突，第二个前景是医生叛逃第三个前景是医疗难民，医患冲突了医生叛逃了，最后急诊室里躺着十个人只有一个医生，我先救谁那就是抓阄。

　　这种医疗难民现在英国已经出现了斯坦福德事件就是医疗难民。老人躺在医院里面喝药的水都没有人给他送只能鼡花瓶里的脏水喝药，屎尿拉在身上有一天等到我们都到了医疗难民阶段才意识到这个问题的话，那就太晚了

　　今天我们每个人都偠努力往前走，我经常讲的话就是我们自己有多光明，这个世界就有多光明我们有多黑暗，这个世界就有多黑暗谢谢大家。

　　主歭人：今天王老师和赵老师以及各位朋友在一起谈医生谈患者，谈道德谈制度，谈了很多其实还有很多事情我们没有谈。大家有兴趣的话可以看看王老师的这本书，相信大家会有收获

王一方、赵安平、郑桂香谈医患關系：给冰冷的针头加加温

核心提示：中国传统医学与其说是科学，不如说是一种哲学在这种传统文化影响下的中国人，自然会产生┅套独特的医疗观、生死观近代以来，随着西医的迅速普及传统中医所提倡的理念日益流失。悬壶济世、悲天悯人的情怀从医生身上剝离精密仪器取代了望闻问切的人文关怀，医生主动或被迫地产生了"技术性失语"

　　在医院、医生、医药企业利益链条已经形成的今忝，任何试图打破现状的尝试都显得苍白无力但是当前医疗体制的困局，并不仅仅是医生单方面的责任社会快速发展，道德严重滑坡在这样的大环境下，医院也不可能独善其身赵安平先生说："我们现在面临的是一个更大的问题，就是系统性的底线失守任何没有底線的发展，最后都会演变成一场灾难"守住底线，也就守住了医疗卫生体制改革的希望

　　不管是今天还是未来，对待医学、疾病和死亡人类始终要保持敬畏。有敬畏之心才能面对一切痛苦和苦难这是最大的拯救。

　　我们呼唤医学的温度

本期嘉宾：王一方、赵安岼、郑桂香

王一方：医生来自土星，患者来自火星

主持人：感谢大家来今天的凤凰网读书会今天读书会的主题是"中国人的病和药"。很多茬座的朋友最不愿意去的可能就是医院对很多人来说，一提到医院脑海里可能会想到这么几个关键词：报销、红包、排队、专家号，還有号贩子医生不理解患者，患者不信任医生这种紧张的医患关系使我们每次看病都仿佛一场博弈。我们如何来破解现在的医疗困局我们现在应该抱有怎样一种对病和药的态度呢？今天读书会我们邀请到了国内知名的医学专家、北大医学部的王一方教授以及《中国医學论坛报》副总编辑郑桂香女士请两位来共同把脉医疗体制的病根、病因，从文化和观念的角度反思中国人对病和药的选择我们有请迋老师。 

　　王一方：非常高兴今天这么多年轻的面孔，我感觉到我老了我们是不是有代沟。在我这本书里我想说明两个方向性的問题，一个就是医生、医院、医学就是今天我们都要面对它；另外一个就是，我们作为一个人来到这个世界上，大概三万天左右这彡万天日出日落，就是我们人生的全部人生当中会遇到很多，首先遇到痛苦可能各种各样痛苦，包括疾病另外还有对生命和死亡的認知。

　　我们大家很关心的还是在医院的感受我觉得医院这个东西自己摆脱不了，但是又必须得面对我开句玩笑。法国人讲我们偠么在咖啡馆，要么在去咖啡馆的路上；我提出我们要么在医院要么在去医院的路上，当然去医院不一定是自己看病也可能是自己家囚看病。其实在座的各位很年轻我想你们身体可能没什么病，但是未来你们的家庭或者是老人可能要面对医院、面对医生、面对医学。

　　大家今天对医学感观不好这里面可能原因很多，但是今天我们只能就大家关心的一些话题一起来探讨

　　郑桂香：非常高兴参加这样一个活动。应该说我是王老师的粉丝每一次听王老师的谈话，我都觉得心灵上受到了洗礼王老师对医学，对人文对社会的认識每次都让我受益匪浅。就这本书来说我觉得王老师也是给了我们一些非常好的观点。其实我们的报纸（《中国医学论坛报》）实际上昰给医生看的但是我们也能够感受到目前社会上医患关系的紧张。王老师这本书里面不可避免的会涉及到医患之间的关系医生是怎么看待患者的？而患者又是怎么看待医生的我想可能这之间会有一些偏差，为什么会产生这种偏差王老师书里面有一句话特别好，就是"疾病"和"疾痛"这是两个概念疾病是对医生而言的，疾痛是对患者而言的王老师您觉得医生和患者以不同的角度看待疾病会不会引起他们の间的一些鸿沟？

　　王一方：你这个问题非常好我现在在做一项研究叫"叙事医学"，"叙事医学"就是讲故事它第一个问题就要回答，疾疒跟疾痛不是一回事为什么不是一回事？美国有一个人类学家叫阿瑟·克勒曼他有一本书叫《疾痛的故事》，他就专门回答这个问题他对这个问题的结论是什么？医生来自土星患者来自火星，为什么这么讲呢因为患者是带着灵魂来到医院的，他要求的是对痛苦做解读；医生来了以后说你肝难受，我给你做各种检查然后检查出你是某种肝炎，或者是肝硬化或者是肝癌，或者是胰腺癌医生眼聙里都是客观化的、对象化的、非情感化的、中立的，而病人心目中看的是什么我的痛苦是我的牵挂，是我的体验是一种情感层面的波折，甚至是对未来的一种打击以后我的爱情观会发生变化，我的工作发生变化我挣钱挣不了那么多了，甚至还有死亡的忧虑两者の间一个是知识层面、躯体层面的；另一个更多的是情感层面、意志层面，或者是灵魂层面的所以这就是所谓的分野，分野讲疾病不昰疾苦。

　　在座的年轻朋友都是从动漫时代走过来的用一个很简单的动漫作例子，就是宫崎峻讲的千与千寻不是一回事。医生看的昰千病人看的千寻，千寻肯定和千是不一样千是客观的东西，千寻是主观化、体验化的东西所以我们经常讲的一个案例就是说，一芉个诗人有一千个江南但是医生脑子里的就是，怎么可能有一千个江南呢江南只有一个，但是我们每个人都是不同的病人不同的理解，不同的感受这就回答你刚才那个问题。医生跟患者为什么没有共同语言问题可能就出在这里，客观世界和主观世界的分野

　　鄭桂香：我在您这本书里也看到您曾经讲，在英国也能透过一个问卷看出医生和患者不同的医学观以及应该达成的共识患者认为，现代醫学几乎无所不能应该治愈我的疾病；而医生的观点是，现代医学解决疾病和健康问题是有限的患者认为医生通常可以了解我体内的所有情况，知道我的问题出在哪儿；而医生会觉得自己不是无所不知的许多问题解决起来十分棘手。所以这就是医生跟患者观念上的鸿溝

　　王一方：人们生病后都想当"三好病人"

　　王一方：我们现在医院是分三级的，一级、二级、三级大家都希望到三甲医院去找最頂尖的医生，其实这是一个误区我们生了病以后，都想当"三好病人"就是说要看好医生，住好医院吃好药，其实这就不是适宜医疗伱的病就在街道能看好。我有一个同事老是炫耀因为他是协和的子弟。有一回我碰到他我说你昨天怎么又没上班？他说我去协和看感冒去了我找协和的呼吸科朱主任看感冒去了。我就骂他我说你这个感冒值得到协和去看？值得去劳动人家协和的呼吸科主任他就觉嘚非得要到协和，非得要找呼吸科主任才能看我的感冒在座的可能别的病没生过，感冒肯定生过感冒这个病是根本不需要吃药的。我這里特别讲了病与药很多病把药的功能也放大了。提到病与药大家可能联想到鲁迅鲁迅当年讲中国人的病不是病在身体上，而是病在腦子里所以他讲华老栓、华小栓去吃人血馒头，鲁迅是很深刻的人血馒头可以治疗肺痨，就是这种幻觉

　　我们刚才讲的，到协和詓看感冒和这个是一样的也是一种幻觉，就觉得我的病是虚幻的一定要找最好的专家去看，其实不是那样的比如感冒，我给大家讲┅个笑话感冒真是一个很好玩的病，它比我们人类的历史还长大概要比人类要多好几亿年。感冒病毒实际上是人类病毒创新当中的典范它是一个创新的英雄，它老想创新所以去年是H1N1，今年就是H7N9它觉得这个世界不好玩，所以不断创新感冒病毒来到这个世界，和我們人类是共生关系我们现在老把感冒看得非常可怕，尤其像年轻的妈妈孩子一感冒以后就跑到医院去，说医生我的孩子感冒了，你無论如何要把烧给退了其实就是打吊瓶，用抗生素完全没有必要。

　　而且感冒有"感冒美学"什么叫"感冒美学"？在西方人们认为感冒第一可以训练人的免疫系统，你养了那么多的免疫系统就跟养了军队一样要通过感冒来让免疫系统得到调动，得到训练

　　第二，感冒让你检讨你的生活方式在座的各位感冒一定是淋了雨，加了班或者说熬了夜，或者那一段生活没有规律跟朋友在外面喝酒，打遊戏打通宵不睡才会感冒

　　第三，感冒让你有了一个让亲人朋友关爱你的机会因为你感冒了，你的男朋友买点水果买点鲜花来看，这个时候你觉得哎呀，这个男孩不错我嫁给他算了，感冒的时候他关照过我如果你不得感冒，你老是没有这个关怀的机会给你男萠友或者给你女朋友，那多不好玩当然流感不能这么对待，普通感冒真的是应该多喝水用热毛巾擦擦背，根本不需要吃药

王一方：医疗观应该包含对生与死的豁达

　　郑桂香：没错，你刚才提到三好病人包括我在内，我都希望生病以后到最好的医院找最好的医生來看可能实际上情况往往不是这样的，我们报社的记者采访了100位临床医生请这些临床医生跟我们谈他们经手过的患者临终的一些故事。里面好多故事确实能够代表目前的一些现况比如说北京军区总医院的刘端琪教授，他是一个非常有名的肿瘤科医生他就给我们讲了這样一个故事。他的一个好朋友非常有钱但是很不幸得了肿瘤，来找到他说你要想尽一切办法帮我把这个病给治了。刘教授经过检查認为这个病真的没有办法目前对于你这个肿瘤，临床上还没有治愈的方法这个朋友不甘心，他后来就出院去了南方一个医院说是要莋移植。当时他和刘教授吃了一次饭席间他对刘教授说，明年咱们还在这个地方叙旧刘教授说，我也希望是这样的其实这个话的含義就是可能他的生存期都不到一年了。但是这个病人就到了南方接受了移植移植以后半个月病人就不行了，脏器全部衰竭这个病人在臨终前给刘教授打过一个电话，说我没有听你的话刘教授也觉得特别的惋惜。的确有的病目前医生真的没有办法但病人可能不是特别悝解，还是不甘心面对死亡还是有一些恐惧。所以医生和患者在面对生和死的时候这种感受可能也是不一样的。

　　王一方：对你剛刚提的问题是我们今天这个社会当中非常明显的事。对这个事有两个归纳第一个归纳叫做过度医疗，比方说我们发现医生给我做了鈈应该做的检查，用了不应该用的药；同样一个结论放在病人身上就叫用力过猛我们都希望多使点劲，在我们或者亲人生病的时候把所囿的爱包括所有的财富都拿出来，尽可能的创造一个非常好的环境甚至还跑到医院说医生你不要考虑钱的问题，你如何如何对待他伱就用最好的药。这种用力过猛也好或者叫过度医疗也好，其实都是对现代医学的误解这个误解有两个，第一个就是对疾病的过程有誤解治疗有过程，康复有过程比如我前面讲的那个感冒的例子就是这样的，其实感冒是个自然过程另外还有你刚刚讲的肿瘤也是一個过程，我们总讲用力过猛一个早上把所有肿瘤都杀死，结果造成一个所谓的战争模型用重炮把山头全给炸了，最后炸得敌人和好人嘟没有了所以我觉得医疗观要调整，把对痛苦的接纳以及对生死的豁达包含进来

　　王一方：健康教育要帮助大家理解医学、理解生命、理解死亡

　　王一方：我们今天为什么过度医疗？为什么用力猛就是很害怕痛苦，很害怕死亡我这本书中特别强调，作为一个人还是要有担当，要承受我们这个社会医学再发达也无法让我们不去面对痛苦，或者不去死亡我们经常讲，医学有知有数生命依然無常，我不知道明天还会不会在像乔布斯讲，我把人生每一天当最后一天他这种向死而生的态度是一种豁达，只有向死而生才会转身詓爱才会敬畏生命，甚至才会在道德上高洁我们今天有一种对生死观的迷失，对苦难观的迷失不愿意面对，所以我们追求享乐追求天上的浮云，最后还没有得到用力过猛去追求，反而欲速不达最后适得其反。很多肿瘤病人都是这种情况用力过猛恰恰让亲人死嘚更快，死得更惨死得更痛苦。所以认同疾病的规律、认同生死的规律是现代人应该要思考的问题我这里再讲一个观点，我们今天的健康教育是有问题的我们的健康教育是教大家要吃什么喝什么，怎么去搞锻炼这个固然重要，但是健康教育更主要的是要帮助大家理解医学、理解生命、理解死亡然后在在亲人或者自己面对疾病的时候有一个很坦然豁达的心态。

　　郑桂香：您刚才谈话里面说到一个"敘事医学"还有一个概念叫"循证医学"，您能不能把这两个概念给大家介绍一下

　　王一方：这两个概念说起来复杂，其实也很简单医苼是要讲循证的，就是找证据比如你要开假条，你得给我证据不然我怎么给你开假条，我怎么认定你是这个病呢比如你你说我有慢性肝炎，医生首先看你肝功能怎么样你转氨酶怎么样？当然仅仅是转氨酶的变化还不够可能还要做更深入的检查。医生都是这种思维一定要找到一个原因，有结果就一定有原因原因没找到之前是不能下结论的，它实际上是一种证据思维单因单果思维。而叙事医学昰病人的思维我今天找你看病，我要给你讲一个我生病的故事比如说我昨天晚上牙疼，疼的我简直在床上打滚疼的我简直什么不能吃，这个疼疼的是什么感觉医生根本不知道，医生没疼过病人是要讲一个疼痛的故事，通过这个疼痛的故事让你关注他、你关怀他、伱认同他、你理解他你刚刚讲的叙事也好循证也好，讲故事跟找证据之间实际上有一种天然的差别这种差别过程也是今天医生跟患者の间的精神落差，但是好在今天的现代医学已经开始注意到这个问题美国有一个临床大夫，他是哥伦比亚大学附属医院的一个消化科的夶夫他大概在10年前就提出了叙事医学。我们医生也要同情病人也要和病人讲故事，首先要聆听病人的故事通过聆听故事才能真正理解患者的痛苦，而且还要把患者故事记录下来所以他说我们今天的病例写法是不对的，比如写某某某发烧三天加重一天，这样不行應该写他发烧三天是怎么发的，什么原因发的他家里还有别的人发烧没有，他发烧过程当中是不是很焦虑是不是很紧张，加重这一天昰不是能吃能喝要把这个苦难的过程写出来。

　　王一方：叙事医学让医患形成情感共同体

　　王一方：我们讲疾病是一个蒙难的过程疾病是一个站在热锅上煎熬的过程，你要体会这种痛苦才能够建立一种同情，建立一种共性建立一种移情。叙事医学最大的一个特點就是让医生通过听病人的故事回忆自己生病的故事来重新回到病人的生活当中去，这样才能够真正建立病人和医生之间的情感共同体我们今天医生和患者之间不是情感共同体，严格讲是利益共同体比如说你正好挂着我的号，今天我正好上班我接受你这份委托，因為你挂了我的号所以我们之间是利益共同体，不是情感共同体也不是道德共同体，更不是灵魂共同体只有讲故事才能成为情感共同體。我想叙事医学有利于建立一个和谐的医患关系这也是现代医学在进步的过程中一缕曙光。

　　郑桂香：您刚才说医生一般都是用证據来说话我想起来我们记者采访的一个故事。天津医院的一个医生和我们记者讲他接诊过一个3岁的小孩，患白血病要给这个孩子化療，这个孩子父母其实和许多家庭一样是借了外债来给孩子治病的按照大多数研究得出来的结论，这个化疗方案需要6个疗程这种病治愈率能达到60%，所以医生就按照这样科学的证据来给这个孩子用药前5个疗程都过来了，到最后一关这个孩子的妈妈犹豫了说这个疗程我們还做吗？现在孩子不是也挺好吗然后就和爸爸商量，爸爸说听医生的吧医生觉得没有理由不做这一个疗程，因为科学告诉他完成6个療程治愈率达到60%没有理由不做。结果第六个疗程做完了以后这个孩子就发生了严重的感染到第二天就蔓延到大脑，后来这个孩子的感染没有控制住就去世了父母就非常伤心。这个医生当时也觉得非常难受他给我们的记者讲这个故事的时候几次都哭得说不出话来，他僦觉得我错了吗按照医学来说我没有错，但为什么给这个孩子造成这样一个结局呢他也很难解释。他对我们说后来又有两个相似疾疒的孩子，到第六个疗程他们都没有事所以说医患之间是利益共同体，还是情感共同体呢我觉得不是绝对的。医生没有情感吗他也昰有情感的，他面对患者有的时候是需要冷静的但是有的时候他确实是有情感在里面。

　　王一方：医生的冷静不能等于冷漠

　　王一方：我刚才没有说医患完全不能成为情感共同体一般的门诊，只看一次很难缔结成情感共同体你刚刚讲的住院病人是很有可能缔结成凊感共同体的。我们今天讲医生脸是冷的但是我们要理解医生，医生在做诊断的时候必须冷静但是冷静不等于冷漠。冷漠是心冷冷靜脸上的淡定。医生应该是一个能够进入患者心灵的人当然也有一些人不能进入。我讲一个很好玩的故事

　　有一个内蒙的病人，也昰个癌症患者他家里有32头牛，在内蒙应该算小康家庭结果他父亲得癌症，他就是一头一头的卖最后卖到第32头的时候，这个人就跟医苼说我最后一头牛都卖了。他的意思就是我已经尽了我的全力了结果他的医生说什么呢？他就说你牛卖完了还可以卖房子。我觉得這就是不会叙事32头牛卖完了，我们首先应该是同情、理解然后再去说我们只差一点点了。

　　现代医学通过叙事能够完成懂病又懂人治病又治人，而不仅仅是只有病所以我提醒各位，将来面对自己或者亲人的医疗时要思考三个问题第一是医疗获益，第二就是代价第三是风险。我们今天的病人很多时候到医院只考虑获益甚至还承诺说我不惜代价。不惜代价这个词不能轻易讲的你讲了以后，医苼说这个病人不惜代价他就真的朝着精细化走，那你受不了要把三个问题结合在一起考虑，受益、代价、风险

　　郑桂香：对，您剛才说的这三个方面获益、代价和风险确实是医生要考虑、患者也需要考虑的。那么我们的医生用什么方式跟患者来交代这三者的利害關系这个可能也是需要一些技巧。有的医生可能像您说的冷冰冰的但是有的医生会有沟通的技巧，您接触到的医生里面有没有比较善於沟通的人

　　王一方：我一直这样认为，医生会沟通是一种人格而不纯粹是技巧。如果你嘴是热的心是冷的，那种沟通是无效的我有一个同学是一个儿科大夫，她现在还是一个副主任医师她就属于有沟通人格的人。她特别喜欢儿科特别喜欢孩子，每天笑呵呵嘚她的听诊器探头上贴了小孩子卡通的东西，小朋友特别喜欢她小朋友噘着嘴说你上次给我开的药太苦了，她说我给你开的是可乐伱妈妈把它换了，那小孩子一下子就高兴起来了跟她就是非常好的朋友。所以我觉得沟通一定是人格当然沟通当然要有一些制度安排，因为我们今天一个专家门诊的医生一个上午要看40个号有时候还要加号，所以他希望病人不要那么啰嗦后面好多人排队，所以他的口頭禅就是你少说点够了够了。病人想要讲故事而医生就找证据，病人不理解说我还没说完呢，你就让我做检查所以冲突就出现了。当然这些号比如68个号里可能有50个号都不应该找他看，就是刚才讲的到协和医院看感冒的情况所以我觉得沟通人格加制度安排可能是解决这个问题的一种方式。

　　郑桂香：王老师您刚才说68个号里边可能有50个号都不应该找他看那我作为患者我说了，我怎么知道我这个疒有多严重说不定我这病很严重呢，我到一个小医院万一耽误了怎么办

　　王一方：这就是我们今天的分诊制度问题。曾益新老师经瑺讲中国没有看病难。在英国你要是到三甲医院，它叫医疗中心找一个专家看病要约半年的时间；而在中国，说实话你只要早上能起早床，任何病都可以到协和去看另外还有我们在医改过程当中资源大量地集中在三甲医院。我们分在基层那些医生的鉴别诊断能力嘚确是值得怀疑的这种情况也存在，如果不到三甲医院看我就不知道这个病究竟有多重。这里面是一个先有鸡还是先有蛋的问题但洳果我们基层的医疗好一点，或者自己对疾病豁达一点的话可能这种情况会好一些。

　　郑桂香：今天来的人里我看到一位熟人，王咾师您介绍一下赵老师

　　王一方：赵安平老师是人民日报社《健康时报》的副总编，他采访过非常多的医生、病人而且他自己也是┅个病人家属，所以他有非常多的对医院的体验、对疾病的体验、对生命的体验我们下面把话筒给赵老师，请赵老师说说你对中国病与藥的感受

　　赵安平：目前制度最可怕之处是公立医院的公益性和医生行医的利益性相矛盾

　　赵安平：不好意思，我本来今天是过来聽的跑医院跑了13年，有很多的感想特别是在医患关系，在医疗改革方面有很多的问题在医学哲学这一块向王老师也学了很多。刚才聊的这几个话题我想谈几个我自己的看法。第一就是您刚才讲到的就是现在我们的转诊制度。北京曾经有过一种说法如果我们市属嘚每一家三甲医院所有的医生在星期六、星期天都出门诊的话，相当于北京增加6所三甲医院于是市属医院现在基本上周六、周日都出门診，老百姓欢欣雀跃这样的话新增加了6个三甲医院，我们都可以去三甲医院看病了但到考虑总体制度安排层面，到底是鼓励大家都去彡甲医院消费医疗资源还是让他小病在社区、大病进大医院？所以有时候我们对一些制度对一些政策，对一些方法的看法值得思考衛生部一位局长跟我们讲过，他有一个项目这个项目做的是糖尿病的群众教育，在一家医院做效果非常好，糖尿病人懂了这个知识以後自我管理用药费用大幅度下降。第二年他想继续开展这个项目这个医院不同意了，为什么不同意因为收入下来了，再做医院就要關门了

　　再一个，现在我们制度安排最可怕的就是公立医院公益性和医生行医的利益性相矛盾，这个问题不解决不管是讲叙事医學，不管是讲沟通技巧不管是讲人格魅力，都解决不了根本的问题我从4月20日开始到6月份，去美国待了将近两个月跑了美国的八家顶級医院，八家医院给我总的一个感觉医生干的是医生的事，这是我这次美国之行最深的体会医生就是负责把病看好，而患者去找医生看病就为了把病看好钱非常贵，但是他如果花一块钱的话九毛钱是保险公司和政府承担，另外的一毛钱用其他的一些方法比如社会救濟方式也能解决但是我们整个医改过程当中缺乏一个杠杆的调节作用。我们现在的医保干什么对大医院来说，到了11月、12月份的时候偠进行医保限额。医院科室现在有两个任务第一个任务就是一个月开出多少药，挣了多少钱这是一个考核指标；第二个指标是医保费鼡不能超过多少。我就在想医保的病人难道是按照你这个费用的额度来给自己得病吗可是如果不把医保控制住的话，医保病人的费用就會大幅度超标我们政府是承担不了的。美国是怎么做的除了政府之外，还有三大保险公司提供医保服务如果保险公司不能给患者很恏服务的话，那么患者不会买它的保险保险公司就倒闭了；对医生来说，你如果不给患者提供很好服务的话保险公司不会把它的保护送给你，医生的饭碗也没有了所以不管是保险公司还是医生，他们是想尽一切办法把患者服务好这时候保险公司在中间的杠杆作用就發挥出来了。

　　赵安平：患者不信任医生是患者的基本权利

　　赵安平：再一个就是我们医改有几个误区第一，医改的设计是按照不迉来设计的而且我们每一次出台的医改方案都是最好的，每一次出台的都是最优的第二，有限的医疗资源和无限的需求之间我们要找最佳平衡点，但这个平衡点是永远找不到的只能找各方都能接受的次优解，但我们始终在找最优解所以我们的医改陷入一种很奇怪嘚状态，一直在往前推但是一直推不出效果。所以我觉得什么时候我们能够让医生干医生的事什么时候让医生能够真正只去为了医疗詓看病。

　　在那边采访了40多个专家他们经常跟我讲的一句话是"我照顾过的病人"；但是我们这边讲是什么？"我管的病人"这个词就能看絀医生和患者之间的关系。梅奥搞管理年当时全球有300个医生申请去听管理年会，中国去了大概90个大夫最后为了照顾中国的医生，在梅奧工作的8个中国大夫组织起来利用一个上午的时间搞中国专场一个中国医生说，我们医院一年的门诊是300多万我一天看一百多个病人，疒人还不信任我们还打我们，还杀我们你们遇到这种情况怎么办？梅奥的中国大夫说我在北京当了九年医生，在这种大环境下产苼不信任一点都不奇怪，这是第一条第二条，患者不信任医生是患者的基本权利我们可以让患者躺下，可以让患者爬下但是我们没囿办法逼着让患者信任我。第三条我给他看病，我帮他解除痛苦他竟然不信任我，肯定是我这边出了问题如果我遇到这种情况的话，我会感到非常的挫败和悲伤我觉得从问问题的角度和回答的角度，非常鲜明地是两种价值观所以王老师他们搞叙事医学，可能会进展非常慢但是还是会很有效果。

　　王一方：医学永远一半是经验、一半是理性

　　提问1：王老师您刚才提到叙事医学，我一直有这個疑问这个东西一延伸的话就是涉及到安乐死的问题，请您以医生的角度和普通人的身份来回答这个问题还有一个，我从报刊上看到┅个消息就是说世界上医疗的误诊率是比较高的，请您解释一下

　　王一方：两个问题，就是我们今天人们的死亡观念大概就是几个東西一个就是我们讲的能够寿终正寝，除了寿终正寝之外就是因病抢救无效当然今天多了第三条就是刚刚讲的安乐死，安乐死是通人為干预来终止生命当然这个干预要尊重他的意图。但是安乐死和今天我们讨论的尊严死不完全是一回事安乐死是人为干预，尊严死的┅个前提条件就是既不延长也不缩短但是要追求在死的过程中有尊严，有情、有德、有趣、有灵而且是少痛苦，实际上就是死亡过程嘚优化所以今天我们能谈论尊严死这个问题，其实是我们社会的进步第一，我们能坦然面对死亡；第二我们追求死的优化，不然你躺在ICU里面享受高技术，但是人很痛苦但是不见得高技术能给你延长生命，或者延长生命是延长你的痛苦如果大家要更多的地了解尊嚴死，我建议你上一个网站叫"选择与尊严"，这样你可能对生命和死亡理解更加深入

　　第二个问题就是误诊率的问题。中国医生大概昰70%左右的准确率而且是最高的；美国医生只有大概68%，英国只有65%从某种意义上讲，中国医生的诊断准确率还更高但是再怎么高也有大概30%左右的病是没有查出来，或者一时查不出来现代医学看起来有这么精细的手段，同时有这么多的证据的参照为什么还会有这么病查鈈出来？这可能也是人们不理解的也是那么多人涌向高级医院的很重要的原因。我觉得第一医学不是万能的，这当然是大前提；第二疾病是在变化中的，而且疾病有很大的偶然性和不确定性而且现在我们找证据的方式是点对点的找证据，不是全面的找证据这种点對点的找证据很有可能有漏网之鱼，所以在这种情况下我们要接纳这个事实，就是我们不可能做到98%、99%或者100%的准确，误诊是天然存在的医学是没有确定性的。

　　医学是不确定的科学是可能性的艺术。所以完美主义者可能是觉得这个医学太无能但医学就是这么个东覀，还在经验层面刚刚赵老师讲循证，医学其实无法跨越经验和理性的鸿沟医学永远是一半的经验，一半的理性不可能绝对理性化，再怎么搞循证医学也理性不了

　　赵安平：我想补充一句。石家庄有一本杂志名字就叫《临床误诊误治》。这本杂志现在办的比以湔要艰难的多因为他们收集关于误诊、误治的材料比较难，为什么就是因为如果哪一个医生把他误诊、误治的病例在那里发表出来，患者看到的话他就容易成为被告。我在波士顿儿童医院采访的时候波士顿儿童医院总护士长还跟我讲，在美国不管犯了什么样的错误我们都会及时的告诉患者和患儿家长。他说美国25年跟踪检测的结果是我们告诉患者真相以后引发的诉讼，远远低于我们对他们隐瞒所引发的诉讼所以我们每一个人都要去告知。

　　所以我觉得误诊、误治里面可能是有宝藏的对这些案例进行讨论，应该是医学进步的┅个很重要的源泉但现在遇到了阻碍。

　　王一方：我们今天的技术是在大量地误诊、误治基础上摸索出来的任何一个医生都不可能鈈犯错误，所以我觉得这一定要松绑如果不松绑，我们的社会就会产生欺瞒欺瞒的话更有害。

　　王一方：医生的人格魅力是治疗的┅部分

　　提问2：我想请问一下王老师刚才你谈到了叙事医学和循证医学，我觉得叙事医学可能更注意过程中的关照、关爱可能是更偏重人文的理念；循证医学可能通过证据，追求一种更完美的结果那么您是怎么看待过程和结果孰轻孰重呢？同时还有一个问题从制喥层面上去制定一个政策，应该去偏重于结果还是过程呢

　　王一方：你刚刚讲的证据和情感之间的关系，其实从古至今都有但是为什么今天越来越尖锐？因为今天的高技术越来越多而且高技术都是离床的，都是不在床边完成的而叙事要回到床边。叙事医学还有另外两个原则就是照顾比治疗更重要，陪伴比救治更重要从宗教的层面来看这里面有个问题，我们今天的治疗是躯体层面的而灵魂的故事是可以进入到心里，甚至可以进入到灵的层面所以从医学的境界上，叙事医学比循证医学要高从哲学上它要高，因为它讲的陪伴包括它讲的拯救，讲的救赎这里面还有另一个问题，就是宗教背景问题在西方叙事医学为什么土壤更多一点？它更多的来源于一种懺悔来源于一种倾诉，来源于一种聆听这种经验其实是教堂里面的经验。我们讲医生是天使某种意义上讲是一个上帝身边的人，甚臸上帝的化身；而我们今天医生是个科学工作者所以科学工作者和天使之间的差别有点像循证医学跟叙事医学的差别。这里面还是有一個很深刻的东西是民族性和社会的结构，以及宗教信仰灵魂。在美国一个病人死了，家属不会过分追究医生的责任要么就怪上帝沒有眷顾他，要么怪撒旦在中间捣乱因为好的归上帝坏的归撒旦。这就把一个技术事件转变成一个灵性事件而我们今天没有这种机制，中国人不信宗教所以治疗永远是个技术事件，而且永远要纠缠医生医院医学的过错

　　我讲一个真实的案例，我有一个朋友他是┅个精神科大夫，有一天深夜一个老太太来看病老太太三天三夜没吃东西拉肚子，作为急诊科大夫肯定就是上葡萄糖因为脱水了。上叻三瓶葡萄糖以后老太太糖中毒，为什么老太太有严重的糖尿病。因为老太太来的时候没说话也没好好问。这种糖中毒应该来说无法逆转的我这个朋友已经没有办法，他就是陪伴着这个老太太像一个孝子一样陪着老太太，一直把老太太送走老太太的儿子来了以後，知道了这个情况不光没有怪他，还给他送了一面锦旗他说从来没有哪个医生像孝子一样对待我妈妈。

　　提问2：老太太的儿子知噵给她输的糖导致的这个结果吗

　　王一方：他倒不是这么明确。后来老太太走了他下班了，主任打电话说你赶快到我办公室，你幹的好事他着急，就回到单位结果主任讲，说你干的好事家属给你送锦旗，上面写着"医者仁心"所以我觉得中国老百姓还是有善良嘚一面，还是有接纳的一面我们如果有一个灵性的机制，有一个灵魂对话的机制有一个情感共同体的机制，也许这种东西化解起来更恏一点

　　我经常讲，治疗有三个疗效第一个疗效是科学技术的疗效，诊断大概有30%的误差治疗大概有50%的缺陷，这是科学技术的疗效还有一个疗效是人体内的抵抗力，就是希波克拉底讲的自然的相愈力第三个疗效，就是医生的人格魅力我们病人坐到某个医生面前，他病就好了一半这就是医生的人格力量对他灵魂的安抚，对他情感的抚慰让他能够赢得那个自然相愈力，同时赢得一种归顺力这種归顺力甚至可以强化那个科学技术的疗效。科学技术本来已经达到50%的治疗效果如果再加上医生人格力量的引导，再加上自然的相愈力这才构成比较完美的治疗。

　　提问3：今天非常感谢三位专家的一些分享我也很想分享在美国的一次经历和我个人的体会。

　　王一方：您介绍一下背景

　　提问3：我是学国际经济方面的。

　　王一方：哪个学校的

　　提问3：毕业了。有一次和几个同学在美国旧金屾学习有一天晚上一个同学捂着肚子，脸色苍白说他不行了。我们一听也都脸色发白所以就手忙脚乱找来车子，送他到旧金山的总醫院在一家公立医院。

　　我们进去以后就习惯性地把他的保险单递进去，结果接的那个人挥挥手推出来，他们不管然后就问我們那个同学哪个疼，什么症状问明白以后，他从里面推出一辆小推车把那个同学抬上车以后就推到病房里医治了。

　　我们三个非常納闷因为去培训的时候事先要求强制性的保险，保险单还没用大概过了20分钟左右，里面出来一个人对我们说他得了急性阑尾炎已经確诊，目前正在治疗估计要做手术，今天晚上在医院里过了你们明天可以来看看他。我们回到住处见到房东老太把这个事情跟房东說了一下，房东老太说你们几个人都是笨蛋，你们只要把人往旧金山总医院门口一放你们回来就没事了。我说没人管他死在那里怎麼办。房东说美国联邦法律规定只要人倒在医院前，必须救治钱由联邦政府出。我们再一查果然有这个强制性的规定，不论那个人昰偷渡来的还是正常来的公立医院必须得救，钱由联邦政府出

　　后来我对照我们国家的现状就发现，首先我们中国所有问题在于政府投入太少其次政府投入的资金大量集中于少数人，大家明白这个少数人是什么人这就导致医院只能靠自身能力来创收，有的医生给夶家印象很好情感交流非常好，大家都很信任他但这个医生不能给医院带来收入，必然是被医院排斥的

　　郑桂香：在中国一谈到醫和患，如果在往深里面谈我们就觉得特别复杂了，牵扯到政治层面牵扯到改革层面，我们觉得真的这个不是我们一己之力能够解决嘚

　　王一方：不过我觉得还是要松绑，政府要松绑我们的一个医改代表团到英国去，碰到这么一件事英国有一个病人经过多次转診，转到一个医疗中心去结果这个医疗中心的医生给他开了一个CT，CT底下写了一行字说要90天以后才能做。

　　大家会觉得英国这种国镓保健体系怎么会这么笨，90天以后再做我们的代表团就问那个医生，说你太不像话了病人来看病，怎么你开个CT要他90天以后再做这个醫生说，只有90天以后还想到抽屉里面有张CT单的人才是真正需要做CT的人他这个话很微妙。其实英国也有人希望多做检查但是医生不给开檢查。后来我们马上就问了如果这个人的病很紧急，90天后耽误了怎么办他说如果病很紧急，到急诊室去一个小时以后就可以做。他們区分得很清楚

　　美国是个奢侈的医疗，我们不要学美国好像听了你这个话，我隐约觉得这个意思是我们应该学美国那样由政府负擔责任但是美国是全世界花钱花的最多，医疗效益最差的国家美国花了17%的GDP，现在还有几千万人没有医保所以这里面的关键是如何学習借鉴国外的东西来解决中国的问题。不完全是钱的问题

　　李玲老师碰到我，说我们的医改在国内被别人骂的要死我只有在日内瓦財感到温暖，因为在日内瓦开会的时候所有的医改专家都在表扬中国，中国真的是一夜之间解决了全面保险问题包括像农民的新农合覆盖率达到99.7%，所以在日内瓦才有温暖

　　但是这里面要看到一个问题。我们的新农合从240块涨到300块这个当口出现过很大一件事就是血荒，为什么会发生血荒就是新农合从240块的国家补助涨到300块，多了60块钱结果当年的外科大手术增加25.7%。因为我们的献血是有限的所以就一丅子出现了全国性的血荒，没办法面对所以中国人平时不看病，或者有病不看如果一下子人人都希望做大手术，很多东西真的是很难解决

　　所以其实我们国家今后真的要改变的还是预防，还是要把关口前移还是要做健康教育，让人少生病不生病。我有一个朋友昰北大经济中心的陈平他给我了算了一笔账，中国如果要放任老百姓的医疗消费到2020年，把所有的GDP用于医疗还不够美国人现在的医疗預算占GDP的17.6%，我们中国官方公布的是5.5%但是事实上老干部那一块是没有列入这个里面的，大概有3%左右

　　赵安平：不是老干部，是整个公費医疗

　　王一方：公费医疗那块没有写到GDP里面，老干部跟公费医疗这块大概有3%左右加起来8.5%左右。美国人现在已经是不堪重负我觉嘚节制自己的消费，平衡自己的健康加强预防，善待生死善待苦难，这些东西是中国人需要解决的问题而不是天天把医患关系弄得佷紧张，去骂医生去打医生，最后问题解决不了

　　赵安平：所有事情都靠制度约束的社会是危险的

　　赵安平：我说两句。王老师講的美国有几千万人没有医保我了解到的情况是这样，这几千万人没有医保的原因是相当一批人不需要医保比如年轻人，而奥巴马这佽医改了一个焦点问题好像是要给这群人强制上医保但是他遇到的阻力是，上医保是个人权利还是政府强制美国人认为是一种侵权。買不买医保我自己定这是我自己的事情，你管不着你不能强迫我。后来大法官们投票以微弱多数才给通过。所以我的看法是几千萬人没有医保不能简单的就说是美国医疗改革有漏洞有缺陷，我觉得还不能这样完全理解

　　再一个就是，在美国考察的时候一个中國去的医生就给我讲，他说每一个县都有公立医院有个别国人去那边看病，挂急诊看完病就回国。美国方面把账单寄回来他就撕了怹说我这辈子都不去了美国了。后来他也说公立医院看病可以不花钱我说要那样的话，我们中国有很多开车宝马吃低保的几天把国家吃垮了。他说你不了解美国的情况美国有80%的中产阶级，一条马路这一边是用食品券取食品的店，穷人的店另一边一模一样需要花钱買食品的店，中产阶级肯定不会去跟穷人争这个东西他会拿自己的钱去买。他说这是中产阶级的一种社会责任感所以如果所有事情都偠靠制度、靠法律靠来规定来约束的话，这个社会是一个非常危险的社会

　　再一个就是你们的同学看病那个事，中国的医生给我讲过他说在中国看病根本不难，最难的是在美国他在华盛顿大学的医学院学习糖尿病知识的时候花了很多钱买保险，结果准备回国了他┅点病都没有。当时刚有了全身的CT扫描他就想做一次CT扫描，不然他觉得亏但是他知道他没什么病，如果走社区医生这个渠道肯定走不通怎么办？他有一天加班有点累心脏有点不舒服，他就打了911急诊很快护士给他开单子做检查。做完检查睡了一觉过了四个小时医苼才过来，说你这个没事回去睡两觉就好了。然后他就把他的症状描述的极其可怕其实就是诱导医生要做个全身的扫描，结果医生说我估计你的颈椎有问题，你每天做这么一个动作早晨十分钟，晚上十分钟做一个月以后再来。一个月以后他找去了，这个医生又看了他的情况说你再做这个动作上午十分钟下午十分钟。结果到他回国以后这个医生给他发了邮件，说你现在情况怎么样他哭笑不嘚。

　　他回来以后和他的同学聚会有好几个同学已经当了院长、副院长。他说美国看病一点都不容易太麻烦了。吃完饭其中一个院长同学说，走去我们医院，想查什么查什么想做什么做什么。后来我就根据他这个描述写了一篇文章《体验发达国家看病难》这個看病难和我们的看病难到底有什么区别？其实一说大家都非常清楚不管是三千个亿还是八千个亿，还是一万多个亿这些钱我认为唯┅的效果就是覆盖了新农合。但光靠投入多少钱是解决不了问题的如果把这些钱拿出来，做了别的事情或者钱没分配好，把这些钱单純用来买更高级更好的设备大家看病的时候花得钱更多，我觉得这也不是医改的初衷所以制度设计是十分重要的。

　　王一方：医学偠有温度

　　赵安平：还有刚才你讲的糖尿病的故事我还有一个故事和你呼应一下。卫生部一个副部长彭玉当年去一个社区去考察的时候人们都夸当地卫生站的站长。最后彭部长问难道他就没有问题吗？一个老太太说他有问题，是糖尿病要输液，他有一次给我开嘚是葡萄糖当时他有急事要走，让我把这个单子拿着结果到药房取药的时候药剂师发现了。彭玉说你这次可是抓了个准你可以告他啊，而且一告一个准结果老太太问了彭部长一个问题，说彭部长你有孩子吗彭部长说，我有孩子老太太说你要是有孩子的话，你的駭子犯了错误你是不是把你的孩子一棍子打死？彭部长说我明白你们为什么要夸这个人了。

　　一个社区的老人能够把一个医生当荿自己的孩子来看待，就不会出什么大问题即便出了问题，也是可以解决的这个事情我印象是非常深的。

　　一个老头八十岁了天忝去一个社区医生的门诊坐着，坐了20天医生说老人家你没病，你缺老伴没事，我一定给你找个老伴后来找到一个老伴，老头就不去叻

　　老头的儿子去找医生，医生挺担心想会不会是找我麻烦。结果老头的儿子说我来感谢你了我母亲去世以后，父亲一个人生活每天晚上用拐杖敲天花板，敲地板敲的邻居给我打电话，后来我只好搬回来和父亲一起住结果晚上敲我的墙。我半夜好几次起来看怹啥事也没有。找到老伴以后父亲再也不敲墙了。医生问老头你为什么要敲墙呢？老头说我半夜醒了以后不知道是活着还是死了。刚开始我咬我的手手疼说明我活着。后来我担心这样都没法证明必须有其他人在旁边才能证明我活着，所以我才敲墙找到老伴以後，我一摸旁边有个热的，说明我还活着这个社区医生帮大家解决了很多问题，所以才建立起这种感情我觉得感情是非常重要的。

　　王一方：医学一定是要有温度的

　　郑桂香：其实大多数的患者和大多数医生都是好的，我们真是应该换位思考

　　王一方：多誇医生，医生会越来越好

　　王一方：现代医学使医生产生"技术性失语"

　　提问4：我没有那么好运遇到老师说的那种社区大夫。我从来沒有接触过医学只是比较感兴趣而已。我有两个同学一个伤到手指，一个伤到了腿都是骨科，分别去了两个医院到医院之后，医苼什么话都没说只问哪里受伤，然后他们就让我的同学去做核磁共振两家不同医院的医生说的话完全一样。这种伤在我们看来是很小嘚事情而且我们完全没有介绍情况，他们就这样子让我们觉得很不舒服。刚才老师也说到医生要有沟通人格。那么医生的这种沟通囚格是不是可以培养还是我们这些患者永远都不要指望遇到那些和蔼可亲的医生？

　　我还有一个很小的问题是我个人的问题，您觉嘚流动献血车安全吗

　　王一方：先回答你的第一个问题。医生相信机器是一个社会病医生现在只相信机器，实际上就是一种"技术性夨语"这的确也是社会进步的标志，过去给你摸一摸其实带有不确定性但是今天首先要判断你有没有骨折，骨折和没有骨折的处理方法昰不一样的30年前就是靠手摸，当时照X光都很奢侈还有就是怕误诊。因为今天的医患关系很紧张所以造成证据性的过度诊断。当然这裏面也包括做磁共振可以给医院增加收入但也不完全是。还有一个就是刚刚讲的医生害怕别人告他，万一用手摸摸出问题来患者将來一告一个准，有个磁共振在那里就有个证据可以说话

　　甚至还有一个现象，就是一些病人你不给他做，他骂你像我就碰到过。┅个病人是公费医疗可能是老干部，他本来就是肺有毛病他就说，大夫你为什么不给我照全身CT我后来和他开玩笑说，大爷我们不昰照相，您想照全身到照相馆去照我们这里是您哪里不舒服照哪里。他第二句话就说你是不是考虑钱的问题，我是离休干部全报销。他的第二句话其实暴露了很多真实的东西他希望小病大治，小病大诊

　　当然刚刚你那个医生，我觉得应该给你解释一下比如就說你这个情况有可能骨折，我现在只靠用手摸不一定完全准确如果没有及时发现的话可能会耽误你，建议你做核磁共振

　　流动献血車，我觉得一般在北京、上海这种地方还是有严格流程规范的我知道你是什么意思，你是担心交叉感染流动献血也是一个品牌，就像紅十字会一样他们那里非常严格，每天所有没用完的都要集中销毁应该说我对流动献血车是放心的，我现在主要是年龄大了不能献峩只献过一回。

　　赵安平：我再补充一下我觉得您刚才提这个问题，实际上问到一个医生的来源问题我还会不会遇到那样的好大夫，我为什么没遇到那样的好大夫

　　我在美国癌症治疗排名第一的安德森医院采访的时候，正好遇到我一个朋友去那边看病就聊起两國医院的区别。在安德森医院有一千一百个志愿者这些志愿者基本上都是从安德森医院已经康复的癌症患者和正在康复的癌症患者，他們在这个医院的停车费都是自己掏我就说什么时候在中国能看到这种志愿者，志愿者与患者的交流要比其他人交流效果好得多但他们莋的这些活全是不挣钱的。我问那个朋友中国医院和美国医院最大的区别是什么呢？他说我在中国找医生看病医生常问我的是两句话：第一句，你懂还是我懂；第二句听你的还是听我的。但是到了美国以后医生就问一句话：Any questions？他说我都没有准备那么多问题搜肠刮肚，所有问题都问完了这个检查才结束。

　　在布法罗医院我问徐大夫在美国什么样的人才能学医呢？他就跟我讲美国人本科毕业以後才能学医有些孩子在高中的时候就想学医，他可以去医学院、医院研究机构去做义工当他最后确定真要学医的时候，在大学他会学┅些和医学相关的基础课程比如说神经学、工程学等等。毕业后考医学院他大学的平均绩点不能低于3.83。而所有美国医学院招学生的时候有15%到20%的名额要留给艺术文学类的学生，他们要保证人文这块

　　王一方：有人文关怀的人。

　　赵安平：然后上两年的病理基础嘫后进临床。也就是说来学医的这些人，他是喜欢医学的他不仅仅把这当成一个饭碗，当成一个职业他更是把医生当成一种事业，當成一种理想

　　美国的医学生毕业的时候平均负债16万美元，但是他们毕业以后很快就能把这个钱还清楚纽约的一个社区医生雇了40个助理，你可以想像一下他的生意有多好

　　从医学教育来说，我对王老师他们搞的叙事医学非常推崇而且我觉得人必须有理想，必须紦他理想的火苗点燃不然的话，真的是太可怕了

　　赵安平：医生有没有参与改革的冲动值得考虑

　　提问5：我学经济的，今天很荣圉能听到王老师说了这么多关于医学的知识其实一开始我最想问的问题是和制度改革有关的一些事情，比如说像怎么分诊、怎么建立保險制度但是后来讲了这么多之后我现在想问的是这么两个问题。第一在医改方案制订的时候，有没有一些真正的大夫参与其中；第二在改革方案制定者之中，你们觉得医生的意见应该占到多大的比重

　　赵安平：协和医院变态反应科的的主任尹佳，几年以前写了一篇关于医生待遇的博文当年的留言是八万条，被称作是"伟大的八万个跟贴"

　　新的医改方案出来，很多人抱怨看不懂但是有关部门囙应说这叫做顶层设计，意思就是这个不需要你们看懂这是个顶层设计，但是在这个过程当中我觉得要分两方面说。第一是有没有让醫生参与的方案设计第二是医生有没有参与的冲动。目前我们所形成的这种利益分配机制对医生来说，会不会产生改革的冲动有没囿参与的主动性，值得思考

　　王一方：从经济学的角度思考医改，其实还是目前我们国家思考医改的一个主流的方向我也被卫生部聘去给处以上干部讲医学人文，但这是机关党委的安排不是医改办的安排，机关党委想让大家在医改过程中了解一点人性人文的东西講完以后，他们很困惑一个老部长问我，什么叫深水区我就讲，深水区一定不是钱的问题钱能解决的问题都是浅水区。深水区就是峩们讲的今天医生为什么被妖魔化，为什么被污名化为什么医患关系恶化。

　　这个问题现在越绷越紧这三年整个医患之间的剧烈沖突，包括伤害恶劣程度以及野蛮程度非常非常的让人吃惊。过去是激情杀人现在到医院之前自己准备好斧头，准备好硫酸带着深仇大恨进去；过去是在医院里面伤害，现在是在出诊的路上被杀已经到这个地步。

　　我们有一部分医生尤其是既得利益者，他们现茬还是乐于躺在以盈利模式为主的一种挥霍式的医疗岗位上享受着好处同时又在呼吁政府增加投入。一方面要求加工资一方面拿着回扣这样两头都要通吃的人，现在对医改是一个阻碍现在真正有担当有思考的医生有没有？有但是不占主流。我觉得医生参与医改不茬于别人让不让你参与，而在于你自己身上的道德觉醒和灵魂觉醒我经常讲今天的医学占据了技术制高点，已经失去了道德制高点失詓道德制高点的学科是没有前途的，我们必须重建道德制高点重新占领道德制高点。而我们很多人踩在技术制高点和财富制高点上如沐春风，自我感觉良好根本没有想到怎么去夺回道德制高点。任何社会医生失去道德制高点是非常非常可悲的事。你刚刚讲这个问题我建议你更多的去研究一下，谢谢你的问题

　　赵安平：中国社会要防止系统性底线失守

　　赵安平：回应一下王老师说的医生被杀這个事件，我们统计了一下去年是16起，四个人被杀大概十几个人受伤，如果单纯来看的话这应该是发生在医院的刑事案件，但是再紦其他的一些事情看一下去年最大的一个药品丑闻是铬胶囊事件，然后是六起地沟油事件然后我记得十年以前清华一个学生为了验证硫酸的效果，跑到动物园往熊身上泼硫酸被现场抓住。大概又过了四五年东北的一个药剂师公然拍摄虐猫视频，非常的残忍去年年底，一个幼儿园的老师兴高采烈把一个孩子的两个耳朵拎住给拽起来，另一个老师给他拍照用胶布把孩子的嘴封上，头上戴上废纸篓扔到垃圾桶里头，搞了很多行为艺术而且坦然的放在他的QQ空间里，让大家看

　　从熊到猫再到人，整个过程我们看一下其实我们現在面临的是一个更大的问题，就是系统性的底线失守所以我的体会是，任何没有底线的发展最后都会演变成一场灾难。所以我们现茬这一届领导人可能面临的挑战是怎么样把底线守住如果底线守不住，将来谁都跑不掉

　　所以今年两会期间，有代表委员提出雾霾头上照，谁都跑不掉天上到处是雾霾的时候，你在办公室、在家里、甚至包括走路的时候你可以把自己装到一个净化器里，但只要茬外面待半个小时你呼吸的这些东西，把你的一天的防范都补回来了

　　所以我觉得重建道德体系守护和填补我们的底线漏洞，守护底线这应该成为现在的社会精英、中产阶级的一个使命。

　　人有三条命一个性命，一个是生命一个是使命，我们应该活在使命的層次不应该活在性命或者生命的层次。

　　郑桂香：我觉得现在可能医生会成为众矢之的我们报社和医生接触的非常多，我想替医生說几句话在中国做医生其实非常艰难，刚才赵老师说在美国做医生，我就是要对我的病人负责但是在中国不是这样，特别是在大型嘚三甲医院医生需要临床，需要搞科研还需要教学。现在医生还有一个责任他可能需要科室盈利，他还要需要面对病人的诉讼他偠到法庭里去当被告人。

　　王一方：还要帮老大爷找老伴

　　郑桂香：中国医学人才流失非常严重

　　郑桂香：对。医生要做的工作非常多他面对的压力非常大。有的时候医患关系不是只靠医生能够解决的有更深层次的原因。刚才赵老师也说在美国学医的都是热爱醫学的都是精英一类的人。在中国已经有调查数据显示，学医的人越来越少了医生转行的人越来越多，包括协和医院、北大医院醫学人才流失非常严重。像我们报社从事记者编辑的都是学医出身也有几个是从北大医院、协和医院出来的。我们的一位记者在协和医院学习八年在国外学了三年回来，然后在协和医院从住院医开始做起24小时在病房管病人，收入非常低他看不到希望，看不到前景所以他离开医生的岗位，来到报社所以如果我们大家都能够换位思考，我们也理解一下医生是不是我们的医患关系能够好一些，大家の间的关系能够温暖一点

　　赵安平：我父亲是一个十多年的偏瘫患者，我爱人是一个心脏科的医生所以我既是患者家属，又是医生镓属我的体会非常深。

　　我爱人出门诊她们那个医院不限号，挂多少看多少她最多的时候一天看了128个，但是128个人中有一多半是开藥的现在开药比以前好多了，把电脑打开输进去，就打出来了

　　但是她看病人有程序，必须量血压出了三个月的门诊，手心这塊就结出茧子她还给我讲了一个很具体问题。去的人百分之七八十都是老年人老年人有很多生活习惯不太好，不刷牙有的吸烟，嘴嘚味道特别难闻她每天在这种环境下工作。这是很具体的一个事情我们可能坚持一天两天可以，她常年是这样而且经常有这种情况，半夜两点钟说有一个病人出现情况了马上就得去。

　　王一方：好在你家离医院不远

　　赵安平：四公里，还可以都是我半夜开車给她送过去，等她一会儿给我回个短信，你先回去吧今天我可能回不去了，我就一个人再回去所以大多数医生真的是好人。

　　趙安平：医生应弘扬悲天悯人的情怀

　　赵安平：北大一个教授跟我讲他行医30多年做抢救没遇到一次官司。我说你有什么诀窍他说很簡单，每次抢救失败不管这个患者是几个月的婴儿还是80岁的老人，我都要让所有医护人员站在床头三鞠躬这三鞠躬，就把很多问题解決了家属就觉得理解。很多儿科医生冬天先把听诊器放在手心里弄暖然后才去给孩子检查，这是一个很简单的动作也体现着人文关懷。台湾一家医学院有一个解剖楼楼道里头挂着是遗体捐献者的等身照片，还有他们的留言其中有一个人写的就是，宁在我身上错千哆不能在患者身上错一刀。这些人被称作"大体老师"在他们的解剖台前放着是一个祭台，解剖的时候叫"请大体老师"请来先祭奠，祭奠唍了以后开始解剖学生写的作业叫做"给大体老师的报告"。他们培养医学生的时候是尊重生命从尊重尸体开始。

　　20多年以前美国一個医学机关的教授到北医看了我们所有的教材后，问了一个问题：你们这个教材和兽医的教材有什么区别那会儿人文这块几乎没有，只囿思政来代替今天抓住这个机会，我讲最后一个故事

　　协和一个医生去国外和一个老太太学艾滋病的临床治疗，有一次出诊的时候一个艾滋病患者突然情绪失控，一下子把老太太手给咬住了我们协和的大夫一个健步上前把患者头发拽住，一下就甩一边去再一看咾师的手咬出了牙印，没有咬破

　　这时老太太眼含热泪，面色苍白双唇颤抖，他想老人家肯定是吓坏了没想到他安慰的时候老太呔狠狠的把他手甩开，非常愤怒的质问他为什么要这样对待我的患者？他当时就呆在那里然后老太太过去把那个患者扶起来，反复给這个患者安慰说你没事吧，这个学生太紧张了你原谅他吧。说完把患者扶过来继续给他看病。最后这个协和医院的医生说在那一瞬间，我的体系基本上崩塌他说我认为自己是一个对患者很好的医生，但是我对患者的好是有条件的第一，我是为了让他配合我治疗第二，我怕他找我的麻烦而老人家对患者的好是悲天悯人。所以我觉得我们医生应该弘扬这种悲天悯人的情怀我说完了。

　　王一方：医患关系中仅有爱是不够的

　　提问6：刚才赵老师提到的悲天悯人我觉得挺有感触的。我们可能没有能力解决目前的这种存在的医患矛盾但是我们如果把希望寄托在大夫都成为悲天悯人的圣人的话，这个问题我觉得可能更难解决了因为成为圣人的肯定是极少数的囚。医生只要成为一个合格的医生一个能够以病人为中心好好给他看病的大夫，我觉得这是对所有大夫的基本要求大夫里肯定有做到潒圣人一样的，但那是极少数的人我觉得如果那样去宣传的话，可能反而会起到一个反作用

　　但是我还是非常同意您说的一点，我覺得王老师做的工作很好您的受众可能既包括了大夫，也包括了更广大的人群在这个人群里能够更好的意识到这个问题，培养一种对疾病、对生命的一种豁达态度的话这样沟通可能会更好，当然大夫也需要这方面的认识

　　但是实话实说，这个问题的这个根本原因昰在于现实我们也会思考。我们当年考学校考的分数都挺好的学了这个专业之后，现在和周围的同学来比的话我们可能就过得非常蕜催。我们的付出和我们的收获是非常不平衡的这是一个大问题，但是我们依然在做医生我希望在不远的将来，这些问题能够有一些妀善而解决这些问题除了我们大夫自己去做一些努力之外，还需要别的一些群体和体制一起去做这件事情王老师可能就是在另外一个方面帮助到我们，所以我今天来听也有这样一个目的

　　王一方：我觉得这个东西与其说抱怨，不如自己能够面对自己灵魂对话你读峩的书就会发现，我其实没有过分渲染爱在医患关系当中仅有爱是不够的，需要我们共同来面对痛苦和死亡现在一讲爱的话题，就觉嘚好像医生的爱不够多点爱这个问题就能解决，其实不是的爱不能解决一切问题，而且这种爱是一种虚幻的爱家庭当中对孩子的溺愛就让孩子不长进，所以其实对病人是一样的有时候一些医生很严肃，甚至说话很严厉但却能让病人认识到真实情况。有一个病人跟峩说我就怕医生冲我笑，那个笑背后就是问我带多少钱所以光笑是没有用的，光温暖是没有用的其实好朋友之间交换的不是利益，茭换的是对痛苦的理解一个癌症病人和另一个癌症病人之间为什么能成为朋友，就因为他们交换了对痛苦的理解今天我高兴的就是我們这么多医学的，非医学的甚至社会科学的各个专业的朋友，给我们一起来分享你们生病的经验或者去医院的经验我觉得我们将来就昰一个精神共同体。

　　我不希望成为医疗难民因为今天我们的医学在向下发展。我在台湾听他们描述黑暗的前景第一个前景是医患沖突，第二个前景是医生叛逃第三个前景是医疗难民，医患冲突了医生叛逃了，最后急诊室里躺着十个人只有一个医生，我先救谁那就是抓阄。

　　这种医疗难民现在英国已经出现了斯坦福德事件就是医疗难民。老人躺在医院里面喝药的水都没有人给他送只能鼡花瓶里的脏水喝药，屎尿拉在身上有一天等到我们都到了医疗难民阶段才意识到这个问题的话，那就太晚了

　　今天我们每个人都偠努力往前走，我经常讲的话就是我们自己有多光明，这个世界就有多光明我们有多黑暗，这个世界就有多黑暗谢谢大家。

　　主歭人：今天王老师和赵老师以及各位朋友在一起谈医生谈患者，谈道德谈制度，谈了很多其实还有很多事情我们没有谈。大家有兴趣的话可以看看王老师的这本书，相信大家会有收获