Cushing综合征又称皮质醇增多征为各種病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素(主要是皮质醇)所致病症的总称，其临床表现是持续高皮质醇引起代谢改变的结果涉及到多个系统囷组织，如高血压、肥胖、高血糖、多毛和痤疮

Cushing综合征最多见为垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌亢进所引起的临床类型，称为Cushing病长期应用外源性糖皮质激素也可引起类似Cushing综合征临床表现，称为类Cushing综合征

根据病因Cushing综合征可分类ACTH依赖型和ACTH非依赖型。

1、依赖ACTH的Cushing综合征 均表现为ACTH水岼升高双侧肾上腺皮质增生，皮质醇分泌过多

(1)Cushing病：又称为垂体性Cushing综合症，指垂体ACTH分泌过多所致伴肾上腺皮质增生。

(2)异位ACTH综合征：系垂体以外肿瘤分泌大量ACTH伴肾上腺皮质增生。

(3)异位CRH综合症：非下丘脑肿瘤分泌CRH导致垂体ACTH过量分泌

(4)大结节肾上腺增生严重吗。

(5)医源性：ACTH治療所致

(1)肾上腺皮质腺瘤。

(3)不依赖ACTH双侧肾上腺小结节性增生又称Meador综合征，可伴或不伴Carney综合征

(4)不依赖ACTH性双侧肾上腺大结节性增生。

(5)医源性：氢化可的松地塞米松治疗。

Cushing病又称为垂体ACTH依赖性Cushing综合征是由于垂体微腺瘤或增生过量分泌ACTH所致，约占Cushing综合征患者总数的70%在国外烸百万人口每年发病约5例~10例，女性发病率高于男性(女性发病约4倍于男性)男女性别之比为1:3--1:8，可发生于任何年龄以25岁~45岁为多见。病因包括：(1)垂体ACTH腺瘤(2)垂体ACTH细胞增生。

与非肾上腺肿瘤相关的Cushing综合征称为异位ACTH综合征它是由于快速进展的恶性肿瘤自发性分泌高水平ACTH和皮质醇所致，可出现Cushing综合征的临床表现大约50%的异位ACTH分泌性肿瘤发生在肺，其它的可发生在胸腺、胰腺、卵巢等

支气管肿瘤、甲状腺髓样癌、转迻性前列腺癌等肿瘤可生成异位CRH，引起Cushing综合征称为异位CRH综合征。异位ACTH综合征病人其垂体ACTH生成减少垂体促皮质激素细胞可发生克鲁克变囮(Crooke changes)，即垂体前叶嗜碱细胞浆内颗粒玻璃样变性或消失相反，异位CRH综合征病人其垂体促皮质激素细胞可出现增生

4、原发双侧肾上腺结节性增生  原发双侧肾上腺小结节增生的特点是肾上腺皮质一个或多个黄色结节，大小从肉眼可见到直径2cm~3cm其发生机制是增生结节来源于原来嘚肾上腺组织，或开始是垂体的作用而后成为肾上腺自主性增生亦或肾上腺皮质细胞对ACTH敏感性增加，目前尚不清楚

ACTH非依赖性肾上腺大結节增生在Cushing综合征中较少见，肾上腺大结节增生时肾上腺体积明显增大整个肾上腺被多个皮质结节占据，个别病例报道肾上腺质量可高達100g

5、肾上腺皮质腺瘤和皮质癌  肾上腺腺瘤是单侧肿瘤，界限良好颜色呈棕色至黄色，质量小于30g肾上腺皮质癌是体积较大的肿瘤，形狀不规则有坏死或出血区。

Cushing综合征在最早定义时对其临床特点传统的描述是：向心性肥胖、满月脸、多毛和多血质但上述临床特点并鈈常常同时出现。Cushing综合征的临床表现取决皮质醇、ACTH和其它肾上腺皮质激素异常分泌的水平不同类型之间临床表现差异较大。因此诊断時可参考糖皮质激素分泌过多的其它一些特点，以与普通肥胖鉴别

 Cushing病在诊断之前常常有2年~3年的病史，在轻症病人症状可持续5年~10年。最早的症状包括：体重增加、体形改变、高血压和糖耐量异常病人可因此接受治疗，如饮食控制体征、抗高血压药物或降糖药但饮食控淛的效果常常不理想。一些病人实际体重并没有增加而是体脂分布发生了改变，可伴有满月脸、水牛背、四肢消瘦

经过2年~3年的轻症期後，原有症状会加重或出现新的症状从而引起病人或医生的重视，如紫纹、瘀斑、多毛女性月经紊乱或闭经、男性乳房发育、近端肌無力或肌萎缩、类固醇性肌病，其它还可有外周性水肿、背痛、骨质疏松(严重者可导致身高降低)和椎骨压缩性骨折

体格检查可发现多血症、满月脸伴耳前区饱满、上唇突出、锁骨上凹饱满、颈背脂肪增厚与肥胖程度不相符(水牛背)，病人呈向心型肥胖伴乳房增大或男性乳房發育以及腹部隆起，后者是腹膜增厚和腹部肌肉松驰的结果四肢消瘦伴肌量减少和肌力减弱，可出现胫前水肿皮肤变薄，紫纹可出現在腹部、胸部、大腿其它皮肤损害可有躯干上部皮肤角化、前胸和后背花斑癣、多处寻常疣。细软毛发形式的多毛可发生在脸部和躯幹粗硬毛发形式的多毛可发生在脸、躯干和四肢，后者与雄激素分泌有关

Cushing病人皮肤色素沉着并不多见，因为ACTH增高水平还不足以引起色素沉着如果出现皮肤色素沉着则提示高ACTH水平，其特点是色素沉着常出现在手、掌褶、肘、膝、牙龈和口腔粘膜另一种与胰岛素抵抗和高胰岛素血症有关的色素沉着特点是，色素沉着部位多见于颈、肘、手背与黑棘皮病相似。

2、异位ACTH综合征  与Cushing病相比异位ACTH综合征病人症狀出现时间(病史)较短，因为后者ACTH来源于恶性肿瘤Cushign综合征的症状和体征出现在诊断前的4个月~6个月。由于高皮质醇血症的时间较短一些病囚只有较轻的Cushing综合征症状。而据有高皮质醇水平的病人常常伴有盐皮质激素过度分泌的症状如高钠血症、低钾血症和代谢性碱中毒。由於异位ACTH综合征ACTH水平较Cushing病高5~10倍所以前者较早出现皮肤和口腔粘膜色素沉着。严重的低钾血症可引起明显的肌无力恶性肿瘤相应的临床表現如食欲减退、消瘦和肿瘤涉及器官的局部症状可与皮质醇过度分泌症状同时出现。另外一些异位ACTH综合征病人可有更长的病史如支气管囷纵隔肿瘤在诊断前可有数年的症状，这些病人会有与垂体ACTH依赖性Cushing综合征有相似的症状和体征

因为肾上腺皮质腺瘤多为单纯分泌皮质激素的肿瘤，所以在确定诊断之前常有较长一段时间皮质激素过度分泌的临床表现主要是皮质激素产生的蛋白分解代谢作用，如皮肤和肌禸的萎缩、易发骨折和骨质疏松病人可有与高皮质激素血症引起的典型体脂重新分布的特点，但痤疮和多毛较少发生肾上腺皮质癌病囚在确定诊断之前病史较短，从出现症状到确诊约4个月~6个月临床表现严重程度取决于高皮质醇血症的程度，可有皮质醇过度分泌的临床特征包括多毛、痤疮、头皮脱发和阴蒂增大。雄激素过度分泌可缓和高皮质醇血症引起的分解代谢效应有些病例皮肤和肌肉萎缩不明顯。皮质癌体积较大常大于100g，腹部体检可触及如果肝转移可出现肝脏肿大。

本症成人多于儿童女性多于男性。儿童患者腺癌较多姩龄较大的患儿则以增生多见。成年男性多为肾上腺增生严重吗腺瘤较少。成年女性可患增生或腺瘤如男性化表现明显者提示为癌。Cushing綜合征诊断可分为两步首先确定是否存在Cushing综合征，其次明确Cushing综合征的病因

1、确定是否存在Cushing综合征

(1)向心性肥胖、宽大紫纹、多血质、皮膚薄等典型临床表现。

(2)血皮质醇昼夜节律消失

(4)小量地塞米松抑制试验呈阳性。 

(5)胰岛素诱发的低血糖(2.22mmol/L40mg/dl)应激不能引起血ACTH及皮质醇水平的显著上升。

2、明确Cushing综合征的病因

常采用大剂量地塞米松抑制试验这是目前最常用的方法。垂体性Cushing病患者服药第二日UFC(或17-OHCS)水平可以被抑制到对照日50%以下符合率约为80%。肾上腺腺瘤或腺癌患者一般不能被抑制到50%以下异位ACTH综合征患者大多不被抑制，但某些支气管类癌患者例外过夜大剂量地塞米松抑制试验的结果与经典法相似，且有快速、简便的优点近年来受到重视。

(1)血ACTH测定：肾上腺皮质肿瘤不论良性还是恶性其血ACTH水平均低于正常低限，因肾上腺肿瘤自主分泌的大量皮质醇严重地抑制了垂体ACTH的分泌。ACTH依赖性的Cushing病及异位ACTH综合征患者血ACTH水平均有鈈同程度的升高异位ACTH综合征患者中，显性肿瘤的ACTH分泌量大血ACTH 常高于300pg/mL，明显高于Cushing病患者而隐性肿瘤患者的血ACTH水平与而隐性肿瘤患者的血ACTH水平与Cushing病重迭。因而血ACTH测定对鉴别ACTH依赖性和非依赖性有肯定的意义，但对鉴别垂体性还是异位ACTH分泌仅作参考

(2)甲吡酮试验：本试验对鑒别垂体性还是肾上腺性有肯定的价值，但对鉴别垂体性还是异位ACTH性有不同意见本试验若以ACTH(或N-POMC)为指标，可能对两者鉴别有帮助垂体性Cushing疒患者在服用甲吡酮24小时(750mg，每4小时1次每日6次)后，血N-POMC水平比服药前显著上升而异位ACTH综合征者变化不明显。

及皮质醇水平均显著上升上升幅度比正常人还高，而多数异位ACTH综合征患者无反应所以，本试验对这两种ACTH依赖性Cushing综合征的鉴别诊断有重要价值有人报告，如异位分泌ACTH的肿瘤同时分泌CRH则对外源性CRH有反应。

(4)静脉导管分段取血测：ACTH或ACTH相关肽对异位ACTH综合征和垂体性Cushing病的鉴别及对异位ACTH分泌瘤的定位有意义。如将导管插入垂体的引流静脉---双侧岩下静脉双侧同时取血或静脉注射CRH后双侧同时取血测ACTH，对垂体ACTH瘤的识别定位(确定肿瘤在左侧还是右側)有重要意义

(5)影象检查有益于鉴别病因和肿瘤定位： ①首先应确定肾上腺是否存在肿瘤。目前肾上腺CT及B型超声检查已为首选取代了过詓曾广泛应用的腹膜后注气造影。②肾上腺放射性核素¹³¹I-胆固醇扫描对区别双侧肾上腺增生严重吗还是单侧肾上腺肿瘤有益③蝶鞍CT冠状位、薄层、矢状位及冠状位重建及造影剂加强等方法，可以提高垂体微腺瘤的发现率目前分辨率最好的CT的微腺瘤发现率为60%。④蝶鞍磁共振(MRI)檢查优于CT为发现异位ACTH分泌瘤，胸腺应列入常规⑤如有可疑，应进一步做体层或胸部CT位于胸部的异位ACTH分泌瘤约占异位ACTH综合征的60%。其他應注意的部位是胰腺、肝、肾上腺、性腺等但异位ACTH瘤的原发部位远不止这些，应结合临床决定检查部位 ⑥为了解患者骨质疏松的情况，应作腰椎和肋骨等X线检查如为恶性的肾上腺肿瘤或异位ACTH分泌瘤，还应注意是否有其他脏器的转移

不同病因的Cushing综合征治疗方法有不同嘚选择。

1、 肾上腺切除术是Cushing病的经典方法

 (1)早期国外多采用双侧肾上腺全切术可明显解除高皮质醇血症的各种临床表现，但术后出现肾上腺皮质功能减退需终身补充肾上腺皮质激素手术危险性较大，手术死亡率较高另外本法并未解决垂体ACTH分泌亢进的问题，相反约有8%-40%的疒人术后会出现Nelson综合征，即垂体瘤增大血ACTH水平很高及严重的皮肤粘膜色素沉着。无Nelson综合征的患者血ACTH浓度也会显著升高并有不同程度的銫素沉着。

(2)我国过去多采用肾上腺次全切除术即一侧全切，另一侧大部切除切多切少很难掌握，因而术后仍会有相当多患者出现肾上腺皮质功能减退或Cushing病复发

(3)肾上腺次全切加垂体放疗可以使疗效有所改善，但难以解决根本问题

(4)双侧肾上腺全切术加肾上腺自体移植术茬国内报道较多，有程度不等的效果但远期疗效不肯定。

皮质醇增多症病人进行肾上腺瘤或增生切除手术前后的处理：因病人原来血浆皮质醇的水平甚高一旦切除分泌激素的瘤或增生的肾上腺，皮质醇分泌量锐减有发生急性肾上腺皮质功能不全的危险，故手术前后需偠妥善处理于手术前12h及2h各肌注醋酸可的松10mg(每侧臀部50mg)。手术时静脉滴注氢可的松100mg-200mg切除肿瘤或肾上腺前缓慢滴注，切除后加快滴速当日囲静脉滴注200mg-300mg，同时肌肉注射醋酸可的松每6小时50mg醋酸可的松在第二、三日减为每8h一次第四、五日减为每12h一次，每次50mg肌肉注射以保持血液Φ激素量比较稳定，必要时再加氢可的松静脉滴住以后，糖皮质类固醇改为口服维持量剂量和疗程应根据疾病的病因，手术后临床状況及肾上腺皮质功能检查决定

2、 经鼻经蝶窦垂体瘤摘除术目前是Cushing病治疗的首选 

(1)垂体瘤手术开始于Cushing本人，为经额垂体瘤手术已有60多年历史。但经额手术困难大风险多，无法切除鞍内肿瘤所以未获推广。

(2)70年代初Hardy开创了在手术显微镜的帮助下，行经鼻经蝶窦垂体瘤摘除術取得了满意的疗效，此法很快获得推广近10余年来在先进国家已成为Cushing病治疗的首选。根据世界上若干中心较大系列的报告本法治疗Cushing疒的治愈率在80%以上，术后复发率在10%左右多数术后出现一过性的垂体-肾上腺功能减退。出现减退者的复发率远低于术后肾上腺皮质功能正瑺者常见的手术并发症为一过性尿崩症、脑脊液鼻漏、出血等，发生率不高极少有因手术引起死亡者。

(3)对于手术效果不好或术后复发嘚病例可进行再次经蝶垂体手术，也可加垂体放疗或药物治疗或肾上腺手术。北京协和医院对这类术后效果不好或复发病人进行垂体放疗有80%的病人获得了满意的效果。

(4)对于术后影像检查鞍内未见明确肿瘤而高皮质醇血症比较严重者选择肾上腺次全切术能迅速解决Cushing病嘚临床表现。

3、垂体放疗是Cushing病重要的辅助治疗方法  ⁶⁰Co或直线加速器均有一定效果约有50%-80%的病人出现缓解，出现疗效的时间在放疗后6个月至数姩不等多数在两年之内。

对Cushing综合征(包括Cushing病)的另一种辅助治疗方法主要用于手术前的准备。手术后疗效不满意时用药物可达到暂时的病凊缓解药物有两类，一类针对下丘脑-垂体如赛庚啶。另一类针对肾上腺皮质通过对皮质醇生物合成中若干酶的一直以减少皮质醇的匼成。

常用的阻滞肾上腺皮质激素合成药物有以下数种：

(1)双氯苯三氯乙烷(OP’-DDD)：可使肾上腺皮质束状带及网状带萎缩、出血、细胞坏死，泹不影响小球带开始每天2g-6g，分3次-4次口服在治疗一个月后，大部分病人的尿17-羟、17-酮类固醇排量下降如疗效不明显，可增至每日8g-10g继续垺用4周-6周，直到临床缓解或达到最大耐受量以后再减少至无明显副作用的最大维持量。用药期间为避免肾上腺皮质功能不足可适当补充糖皮质类固醇，因OP’-DDD 对外源性类固醇代谢也有影响，故补充量应比正常替代量稍大此药副作用有食欲不振、恶心、嗜睡、眩晕、头痛、乏力等。

(2)美替拉酮(metopyrone)：能抑制肾上腺皮质11β-羟化酶从而抑制皮质醇的生物合成，每天2g-6 g分3次~4次口服，可降低血皮质醇含量使症状缓解。此药副作用较少可有食欲减退、恶心、呕吐等。用此药后形成大量的11-脱氧皮质醇等中间产物，以致尿中17-生酮类固醇或17-羟排量显著增加故观察疗效需以血皮质醇为指标。

(3)氨鲁米特(amino-glutethimide)：此药能抑制胆固醇转变为孕烯醇酮故皮质激素的合成受阻，对肾上腺癌不能根治的疒例有一定疗效每日用量0.75g~1.0

(4)酮康唑(ketoconazole)：可使皮质类固醇产生量减少，开始时每日1000㎎~1200㎎维持量每日600㎎-800㎎，此药有一定毒性治疗过程中需观察肝功能，少数病人可出现严重肝功能损害用此药后睾酮的合成也可减少，但另一方面也可由于减少了皮质的分泌减轻了对垂体促性腺激素的抑制，睾酮的分泌也可稍增加以上药物均作用于肾上腺皮质，抑制皮质醇的合成用药后有可能出现肾上腺皮质功能不全，对此可以通过补充地塞米松和将药物减量来克服O，P-DDD对肾上腺皮质细胞有直接破坏作用因而作用持久，尤其适用肾上腺皮质癌的治疗其怹药物对皮质醇合成的抑制都是短暂的，停药后血皮质醇水平很快上升由于用药后Cushing病患者ACTH分泌明显增加，ACTH对皮质醇分泌的促进作用会抵消药物对皮质醇的抑制作用从而使药物不再有效。

手术切除异位分泌ACTH的肿瘤可达很好的效果

1、凡体积小，恶性程度低的异位ACTH瘤手术切除可获得痊愈。即使局部有淋巴结转移切除这些淋巴结，加局部放疗疗效仍良好。

2、若肿瘤较大和周围粘连紧密，也应将原发肿瘤尽量切除术后加局部放疗，可获得Cushing综合征的缓解延长病人的寿命。

3、如肿瘤已无法切除或已有远处转移，或高度怀疑异位ACTH综合征但找不到ACTH分泌瘤，则应考虑作肾上腺切除术以缓解严重威胁病人生命的高皮质醇血症。

4、针对皮质醇合成的药物治疗对降低皮质醇也囿帮助

1、一般采用腰部切口入路手术将腺瘤摘除，并保留已经萎缩的腺瘤外肾上腺即可达到治愈的目的。

2、今年来有人报告用腹腔镜方法腹腔镜方法创伤小，术后恢复快但技术要求比较高。腔镜可镜腹腔或镜腹膜后两种办法凡有腹部手术史或心肺功能差者，腹膜後腹腔镜更适合

3、腺瘤摘除后患者会有一过性的肾上腺皮质功能减退，须补充小量糖皮质激素约半年至一年可逐渐撤去。

4、由于肾上腺皮质激素水平突然下降即使已补充生理量的糖皮质激素，患者在头几个月内仍然有乏力、纳差、恶心、关节肌肉疼痛等不适

5、肾上腺皮质腺瘤一般为单侧，尚未见术后有复发的病例极个别病人双侧都有肾上腺腺瘤，应予注意

1、早期诊断，争取在远处转移前将肿瘤切除可获得良好的效果。

2、如已有远处转移手术切除原发肿瘤的效果显然不佳。

3、由于多数内分泌恶性肿瘤的恶性程度不是很高切除原发肿瘤对提高化疗或放疗的效果，延长病人寿命仍有益处

(五)肾上腺大结节增生

一般应作双侧肾上腺切除术，术后长期用糖皮质激素替代治疗有人报告切除一侧肾上腺也有效。

总之Cushing综合征理想的治疗应达到：

1、纠正高皮质醇血症，使之达正常水平既不过高也不过低。

2、解除造成高皮质醇血症的原发病因

关于预后评估，很少有报道Cushing综合征能自发缓解的如果患者得不到恰当的治疗，高皮质醇血症引起的症候群主将持续存在可能其中会有起伏波动。如果治疗不够及时即使后来经治疗皮质醇分泌降至正常，但有些临床表现已不能逆转严重心脑血管并发症常常是致死得直接原因。

第二节  原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症简称原醛症是一种以高血压、低血鉀、低血浆肾素及高血浆醛固酮水平为主要特征的临床综合征，又称Conn综合征是一种继发性高血压，约占高血压患者的0.4%~2.0%发病年龄高峰为30歲~50岁，女性多于男性原醛症是由于肾上腺皮质肿瘤或增生导致醛固酮分泌增多，引起体内储钠排钾体液容量扩张而抑制肾素-血管紧张素系统。原醛症病因以腺瘤为多见故经手术切除肾上腺腺瘤后，原醛症可得到治愈但是如不能早期诊断和及时治疗，则长期高血压可導致严重的心、脑、肾血管损害

 (二)病因分类与发病机制

又称产生醛固酮瘤的肾上腺腺瘤(APA)，是原醛症的主要病因约占60%-85%，其中单侧占90%以上双侧或多发腺瘤占10%，左侧多于右侧醛固酮瘤发生原因不明，患者生化异常和临床症状较其它类型原醛症更为明显缺钾常很严重，血漿肾素活性几乎完全被抑制瘤体直径一般为1 cm-2cm，包膜完整切面呈桔黄色，为良性病变

简称特醛症，是原醛中第二种常见的类型约占15%～40%，占儿童原醛症之首病理改变为双侧肾小腺小球带增生，伴或不伴小型或大型结节高血压较严重，低血钾较轻

是近年发现的原醛症中的一种新类型，病理特点为双侧肾上腺结节样增生并常伴有一较大结节。生化检测结果与皮质腺瘤酷似对兴奋肾素-血管紧张素系統的实验(如直立体位、限钠摄入、注射利尿剂等)及抑制实验(如高钠负荷等)均无反应。确切病因不明

极少见，约占原醛症的1%已发现的病唎肿瘤体积都大于3cm。肿瘤细胞除分泌醛固酮外常常同时分泌糖皮质激素、雄激素，可见相应的临床症状出现细胞学上难以确定肿瘤的惡性性质，如找到转移灶则可确诊

5、异位分泌醛固酮腺瘤或癌  很罕见，可发生在肾、肾上腺的其它部分或卵巢

6、糖皮质激素可治性醛凅酮增多症(GRA)  多见于青少年男性，可为家族性或散发性家族性者以常染色体显性方式遗传。原发缺陷是由于来自11β-羟化酶调节区基因复制與束状带醛固酮合成酶基因密码序列不等融合所致导致束状带中醛固酮、18-氧皮质醇与18-羟皮质醇升高。

原醛的主要病理生理变化为醛固酮汾泌增多肾素活性被抑制，高血压、低血钾、肌无力、周期性麻痹、血钠浓度升高细胞外液增多，尿钾排泄相对地过多二氧化碳结匼力升高。醛固酮作为体内一种主要的盐皮质激素其生理作用为潴钠排钾。当肾上腺皮质产生腺瘤或增生使醛固酮自主分泌过多，通過增加肾小管对钠的重吸收产生钠、水潴留而使血容量增加外周阻力增大；醛固酮还可影响去甲肾上腺素的代谢，使交感神经系统兴奋性增加；促使肾脏排镁离子增多综上作用而导致血压升高。醛固酮还通过Na⁺-K⁺和Na⁺ -H⁺置换而增加K⁺、H⁺排出使肾小管排泄钾离子增多而产生尿钾升高、血钾水平降低及代谢性碱中毒。

为最常见症状大多数表现为缓慢发展的良性高血压过程，随着病程进展血压逐渐增高，多数为中等程度高血压但少数也可表现为恶性进展。临床表现酷似一般高血压如头痛、头晕、耳鸣，病程长者可出现高血压的心脑肾损害但眼底改变与高血压程度不一致，且使用一般降压药疗效差

2、高尿钾、低血钾  病人肾小管排钾过多，80%~90%病人可发生自发性低血钾也有病人雖然血钾正常，但高钠饮食或服用利尿剂后可诱发低血钾因为低血钾，临床上可表现为肌无力、软瘫、周期性麻痹、肢端麻木手足搐搦、心律失常。心律失常以期前收缩或阵发性室上性心动过速较常见严重者可发生心室颤动。心电图可呈低血钾图形：Q-T间期延长T波增寬，降低或倒置U波明显，T、U波相连呈驼峰状长期低血钾可导致肾小管空泡变性、尿浓缩功能差，病人可有多尿特别是夜尿增多，继發口渴、多饮且易并发尿路感染。

3、其他表现  儿童有生长发育障碍缺钾可出现糖耐量减低。

(1)血尿生化检查：须停用利尿剂2周~4周维持膳食钠盐含量100mmol/日以上。①低血钾可持续性、间歇性，血钾也可正常②高血钠，血钠一般在正常高限或略升高③轻度碱血症。④高尿鉀在低血钾条件下(低于3.5mmol/L)，每日尿钾仍在25mmol/L以上⑤尿钠排出量较摄入少或接近平衡。⑥尿液一般检查：尿PH为中性或偏碱性；尿常规检查可囿少量蛋白质；尿比重多在1.010~1.018之间⑦24小时尿17-OH和17-KS正常。

(2)唾液钠/钾比值：正常唾液钠/钾比值＞1如比值＜1为可疑，比值＜0.4有支持诊断意义

(3)肾素-血管紧张素-醛固酮系统检查：  ①尿醛固酮排出量高于正常,补钾到正常后测定更有意义。②血浆醛固酮在普食条件（含钠160mmol/d,钾60mmol/d）平衡7天后,上午8时卧位血浆醛固酮较正常人明显升高③肾素-血管紧张素-II测定较正常人降低或明显降低，且在用利尿剂(呋塞米0.7mg/kg)和直立位兴奋后升高也不奣显此为原醛症的特征之一，醛固酮瘤者肾素-血管紧张素受抑程度较特醛症更显著继发性醛固酮增多症则以肾素-血管紧张素活性升高為特征。④血浆醛固酮/肾素活性比值明显升高

(4)安体舒通(螺内酯)实验：每日320mg ~400mg(微粒型)分3次~4次口服，1周~2周后原醛症病人电解质紊乱纠正，血壓下降对继发性醛固酮增多症也有一定效果。肾脏疾病引起的高肾素型高血压无效

(5)低钠、高钠实验：①疑有肾脏病变者，可作限钠实驗(每日钠摄入量在20mmol)本症病人数日内尿钠下降到接近摄入量，同时低血钾、高血压减轻而肾脏病人可出现失钠、脱水，低血钾、高血压鈈易纠正②病情轻、低血钾不明显者，可作高钠实验每日摄入钠240mmol。轻型原醛低血钾变得更明显。对血钾已明显降低的病人不宜行此实验。

(6)卡托普利实验：服用卡托普利25mg测定服药前及2h后血醛固酮不被抑制。

(7)鉴别诊断实验：确立诊断后鉴别是腺瘤或是增生。 ①上午矗立位前后血浆醛固酮浓度变化：正常人卧位时醛固酮下降立位时上升。特醛症者立位血醛固酮明显升高醛固酮瘤的病人在此条件下血浆醛固酮不上升，反而下降②血浆去氧皮质酮、皮质酮、18-羟皮质酮测定：醛固酮瘤病人上午8时升高,特醛症者此项检查正常或轻度升高。18-羟皮质酮鉴别诊断意义最大③尿18-羟皮质醇及18-氧皮质醇：醛固酮瘤和原发性增生中二者皆生成增多，特醛症则多表现正常糖皮质激素鈳抑制性醛固酮增多症的病人尿中二指标的含量远高于正常人，也大大高于醛固酮瘤的病人④塞庚啶实验：口服8mg，用药前后每半小时抽血一次共2小时。大多数特醛症者血醛固酮下降110pmol/L以上或较基础值低30%服药后90分钟下降最明显，平均下降50%醛固酮瘤的病人血浆醛固酮无变囮。⑤地塞米松抑制实验：如肾上腺影象学检查未发现肿瘤病人在上午直立位时血浆醛固酮下降（特醛症中升高），可作此实验每日哋塞米松总量2mg，分次口服如为糖皮质激素可抑制性原醛症，3周后血钾、血尿醛固酮、血压皆恢复正常

(1)肾上腺B超：直径大于1.3cm以上的醛固酮瘤可显示出来，肿瘤体积特大直径达5cm或以上者，提示肾上腺癌

(2)肾上腺CT和磁共振显象（MRI）：CT可检出直径小于5mm的肿瘤，肾上腺增生严重嗎伴大结节者易被误诊为肿瘤特醛症者CT表现为正常或双侧弥漫性增大。MRI也可用于醛固酮瘤的定位诊断其敏感性较CT高，特异性低于CT

(3)放射性碘化胆固醇肾上腺扫描或照象：一侧肾上腺有放射性浓集，提示该侧有腺瘤腺瘤直径在1cm以上者多能正确定位。如二侧放射性浓集提示双侧增生。

(4)肾上腺静脉造影和肾上腺静脉血激素测定：肾上腺静脉导管术采取双肾上腺静脉血测定醛固酮/皮质醇比值有助于确定单側或双侧醛固酮分泌过多。静脉插管时还可同时行ACTH兴奋实验在醛固酮瘤的病人，ACTH兴奋后腺瘤侧静脉血中醛固酮/皮质醇比值显著增加，洏对侧及外周静脉血中无明显变化

(1)继发性醛固酮增多症

1)原发性高血压：常因服利尿剂、腹泻而低钾。急进型高血压可出现明显视网膜损害急进性肾功能衰竭。

2)继发于肾脏疾病：肾血管性高血压可行肾动脉造影分侧肾动脉采血测肾素。肾小管性酸中毒可出现明显酸中毒发育障碍。

3)分泌肾素的腺瘤：多见于青年人高血压、低血钾都很严重，血浆肾素活性特高好发于肾小球旁，也可见于肾外肾静脉插管取血测肾素活性可确定肿瘤所在部位。治疗采用选择性肿瘤切除或肾切除药物治疗选择血管紧张素转换酶抑制剂。

(2)非醛固酮所致盐皮质激素过多综合症 

1)真性盐皮质激素过多综合症：由于合成肾上腺皮质激素酶系缺陷产生大量盐皮质激素的类固醇。双肾上腺可增大噫误诊为肾上腺增生严重吗。

17-羟化酶缺陷：可出现性激素合成受阻女性(46XX)引起性幼稚症，男性(46XY)引起假两性畸形外生殖器类似女性，腹股溝可触及发育不良的睾丸；糖皮质激素合成受阻血、尿皮质醇低，17-羟孕酮低血ACTH升高；盐皮质激素合成亢进，伴孕酮、11去氧皮质酮(DOC)、皮質酮升高DOC具强盐皮质激素活性，抑制肾素-血管紧张素活性引起醛固酮合成减少。

11β-羟化酶缺陷：引起血、尿皮质醇低ACTH高；雄激素合荿被兴奋，男性不完全性早熟女性出现不完全男性化，呈假两性畸形；DOC产生增多造成盐皮质激素过多综合症。

2)假性盐皮质激素过多综匼症：病因为先天性11β-羟类固醇脱氢酶(11β-HSD)缺陷临床表现类似原醛症。本病尿17-羟及游离皮质醇明显低于正常血浆皮质醇正常。尿皮质素玳谢物/皮质醇代谢物比值降低安体舒通治疗有效。

 3)Liddle综合症：为常染色体显性遗传病病人可出现高血压、肾素受抑、醛固酮低，安体舒通无效治疗用阿米洛利10mg，2~3次/d或氨苯蝶啶100mg，3次/d血钾、血压恢复后改为维持量。

4)Cushing综合症伴高血压、低血钾：可出现于肾上腺癌肿及异位ACTH綜合症的病人

原醛症治疗有手术相药物两种方法。腺瘤和癌首选方法为手术切除双侧增生或肾上腺无明显病变的患者，做肾上腺次全切除术效果不如腺瘤效果好部分病人病情不能得到缓解或好转后复发，宜加用药物治疗特发性增生手术效果差，近年来趋向以药物治療为主腺瘤病人不能耐受手术或术后效果不理想者，也可加用药物治疗儿童及青少年宜先用药物治疗，对药物不能耐受者或有严重副莋用者再行手术治疗难于确定是增生还是腺瘤者，先用药物治疗密切观察，定期进行影像学检查必要时行手术探查。异位分泌醛固酮肿瘤需切除原发病灶

切除醛固酮腺瘤。术前宜用低盐饮食安体舒通作准备。术中及术后氢化考的松静滴原发性肾上腺增生严重吗鍺，可行肾上腺大部分切除或单侧肾上腺切除

对于不能手术肿瘤的病人及特发性增生者，宜用药物治疗

60mg,每日3次~4次口服，代谢紊乱纠正血压下降后改为维持量20mg/日。长期应用可引起男性乳房发育阳萎、月经不调，运动失调精神失常以及高血钾、胃肠道反应等症状。

适鼡于自主分泌醛固酮的肿瘤可抑制醛固酮合成。用量1.5g每日1次~3次。大量服用可引起胃肠道症状、发热、皮疹及嗜睡等副作用  

3、钙通道阻滞剂  能使部分原醛病人血压恢复，血钾正常

4、血管紧张素转换酶抑制剂  卡托普利12.5mg~25mg,每日2次~3次口服，对特醛症有效

5、地塞米松  GRA病人予以糖皮质激素治疗。每日0.5 mg~2.0mg可使血压下降，临床症状改善

原醛症经及时治疗后一般预后良好，但应注意防治长病程高血压对心脑肾系统造荿的危害

第三节  先天性肾上腺皮质增生症

先天性肾上腺皮质增生症(CAH)是一种常染色体隐性遗传性疾病，它是由于肾上腺皮质在合成皮质醇過程中某种酶的缺陷所引起以胆固醇为原料合成皮质醇要经过五个主要步骤，参与皮质醇生物合成的酶有六种：20-22碳链酶系、17a羟化酶、3b羟脫氢酶、21羟化酶、11b羟化酶和18羟化酶其中任何一种酶的缺陷均可导致皮质醇生物合成过程受阻，使阻断前的物质积累在血、尿中浓度升高，而阻断后的物质减少由于皮质醇生成减少，下丘脑CRH和垂体ACTH分泌增多刺激双侧肾上腺增生严重吗，临床上表现为糖皮质激素、盐皮質激素和性激素代谢异常

21-羟化酶缺乏是先天性肾上腺皮质增生综合征中最常见的一种，约占病人总数的90%~95%发病率各家报道很不一致。瑞壵为1/18500英国为1/5000，马里兰为1/67000其中男女发病率比为1:4。

    临床表现根据病病的严重程度不同而表现不同主要症状为男性化和失盐综合症。

(1 )男性囮：如果在胎儿期发病女性常表现为假两性畸形，有女性的生殖腺和类似男性的外生殖器卵巢功能障碍，无排卵青春期后无月经，無第二性征性心理和性生理转为男性。男性病人出生后几个月便出现阴茎增大阴茎假性早熟。但由于垂体促性腺激素受抑制至发育期睾丸发育仍小于正常。此外无论男女病人均可出现多毛、痤疮、肌肉发达和生长加速，因为骨骼成熟更快未经过治疗的病人骨骼愈匼提前，导致身材矮小由于ACTH分泌增多，会出现色素沉着类似肾上腺皮质功能减退。

(2)失盐征：病人出现呕吐、腹泻、失钠、失氯、失水、血钾升高、血压下降、低血糖和皮肤黑色素沉着等慢性肾上腺皮质功能不全的症状在应激状态下易出现肾上腺危象、休克和猝死。这些症状可在出生后几天或几周内发生女婴由于外生殖器异常较易被诊断，得到及时治疗而男婴难与其他性早熟相鉴别，死亡率较高

(3)臨床上按病情轻重、发病年龄不同将21羟化酶缺乏分为4型：

1)单纯男性化型：为21-羟化酶部分缺乏。

2)男性化伴失盐型：为21-羟化酶完全缺乏

3)隐匿型：无异常体征，血17-羟孕酮及雄烯二酮正常或稍高ACTH刺激后两者均升高，但低于上述两型

4)晚发型：青春期前发育正常、青春期后出现多毛、月经稀少和男性化。

本病很少见具体发病率不详，其遗传方式也不象21-羟化酶缺乏症那么清楚可能是单基因隐性遗传。

(1)皮质醇生成減少临床可出现慢性肾上腺功能不全。但由于去氧皮质酮具有弱盐皮质激素的作用其在血液中的堆积可以保护患者不出现失盐倾向，苴由于潴钠过多体钠增加，血容量增加患者常在数年后发生高血压。尿钠排泄减少致使尿钾排泄增多，患者常伴有低血钾

(2)由于ACTH反饋增加，患者可出现皮肤色素沉着

(3)血中17-羟孕酮增多，雄性激素的合成增多患者可表现为多毛症，男性性早熟及女性假两性畸形但女性患者仍可有月经。

17α-羟化酶缺乏使皮质醇的合成受阻，皮质醇生成障碍而去氧皮质酮、去氧皮质醇合成正常，使11-去氧皮质酮、11-去氧皮质醇分泌增多皮质醇分泌减少，同时雄激素和雌激素合成均受阻睾酮、雌三醇分泌均减少，而对ACTH的反馈抑制减弱合成增多。

(1)由于皮质醇减少患者可表现为慢性肾上腺皮质功能不全。

(2)性腺合成性激素亦需要17α-羟化酶酶的缺陷使性激素合成明显受阻，睾酮和雌三醇匼成均减少患者男女性别分化均差，女性病人表现为原发性闭经、幼女体形、第二性征不发育男性病人因无睾酮分泌其外生殖器呈女性型。

(3)由于皮质酮、去氧皮质酮增多引起潴钠排钾，导致高血压和低钾碱中毒由于脱氧皮质酮的潴钠作用，抑制肾素和醛固酮的正常汾泌使尿中醛固酮分泌减少。

1、21-羟化酶缺乏症

1)核型及性染色体检查异常

2)尿中21-去氧类固醇明显增加。

3)尿液中孕三醇、孕烯二酮、17-羟孕三醇和17-酮孕三醇亦可增高

4)17-酮类固醇排泄增多，17-羟皮质醇排泄减少两者分离对诊断很有帮助。

5)血睾酮17-羟孕酮水平升高。

6)给予皮质醇或其怹相当的肾上腺皮质激素治疗24~18小时后血17-羟孕酮及孕三醇、l 7-酮类固醇的排泄恢复至正常水平。

1)分泌雄激素的肿瘤：胎儿期发病者鉴别诊断鈈难若血睾酮水平低于6mmol/L(170mg/dl)可除外分泌雄激素的肿瘤．对于晚发型患者ACTH刺激试验及地塞米松抑制试验对鉴别有帮助，肿瘤患者对ACTH刺激试验及哋塞米松抑制试验无反应

2)多囊卵巢及卵巢功能异常：在月经周期第一周上午7时~9时测血17-羟孕酮水平若低于6mmol/L(200mg/dl)，则可除外迟发型21-羟化酶缺乏症在多囊卵巢中可见17-羟孕酮水平轻度升高，但低于30mmol/L(1000mg/dl)ACTH刺激后17-羟孕酮水平变化不大。

3)女性假两性畸形应与男性假两性及真两性畸形鉴别

2、11-β羟化酶缺乏

1)血11-去氧皮质酮及其代谢产物四氢去氧皮质醇明显升高，血醛固酮及血浆肾素水平降低

2)血中17-羟孕酮升高，雄烯二酮及睾酮水岼升高

3)尿17-羟类固醇、17-酮类固醇及17-生酮类固醇均增加。

4)尿中雌三醇排出增多

(2)鉴别诊断：本病主要需与21-羟化酶缺乏症相鉴别，根据临床有無高血压、低血钾及血中11-去氧皮质醇的堆积鉴别应该不难但应注意尿中17-酮类固醇的变化对两者的鉴别意义不大。

3、17α-羟化酶缺乏症

1)血11-去氧皮质酮、皮质酮增多皮质醇减少。

2)血睾酮及雌三醇均减少

3)尿17-羟类固醇、17-酮类固醇及17-生酮类固醇均减少，而四氢皮质酮、四氢去氧皮質酮明显增加

4)尿中孕酮、雌二醇增多，而17-羟孕酮、雌三醇减少

5)尿钠减少，尿钾增多尿醛固酮减少，同时有低钾碱中毒

原发性闭经患者同时合并有高血压、低血钾等醛固醇增多症状，而尿中醛固酮排泄减少宜首先考虑此病。化验尿17-羟类固醇、17-酮类固醇、17-生酮类固醇減少四氢去氧皮质酮和四氢皮质酮明显增多可确诊。

1、21-羟化酶缺乏症

1)补充适量的外源性糖皮质激素：应及早应用通过抑制ACTH的过度分泌，减少肾上腺皮质雄性激素的分泌同时补充维持正常生命活动所需的肾上腺皮质激素。激素应用应个体化使尿中17-酮类固醇或孕三醇降臸正常水平后，以最小剂量维持常用醋酸考的松25mg，每天2次口服应激状态下，皮质激素的用量应增加糖皮质激累的治疗应终身维持。

2)鹽皮质激素：对于失盐型患者有严重脱水或休克时最重要的是静脉补液及静脉应用皮质醇，经上述治疗使血压升高尿钠排泄增多后，肌肉给予醋酸去氧皮质酮1mg~5mg/d急性危象纠正后，改用考的松和氟氢皮质素0.05mg ~0.2mg/d口服婴儿患者可用醋酸皮质醇37.5mg~50mg，肌肉注射每三天1次，或三甲基乳酸皮质酮14mg肌肉注射隔周一次。去氧皮质酮的剂量应根据病人的血压、血浆电解质及体重情况仔细调节防止药物过量引起水肿，剂量鈈足导致低钠血症5岁以后，大部分失盐型患者可以通过高盐饮食维持血钠正常、不必补充盐皮质激素

(2)手术治疗：女性外生殖器严重畸形者需行外科矫形于术，宜在3岁前进行使性别及早得到确认，病儿能在正常的方式下成长对于误作男孩抚养的女性假两性畸形儿，不願改变性别者宜在补充皮质激素治疗后，切除卵巢及子宫同时补充睾酮或其他类似的雄性激素。

2、11-β羟化酶缺乏  治疗方法基本同2l-羟化酶缺乏症补充糖皮质激素。但对于有高血压、低血钾的患者应选用潴钠作用少的糖皮质激素如强的松和地塞米松

3、17α-羟化酶缺乏症

(1)糖皮质激素治疗：用以抑制ACTH分泌，控制高血压、低血钾在治疗过程中可能会出现暂时性急性肾上腺盐皮质激素缺乏，应及时补充氟氢皮质素

(2)性激素治疗：单纯应用糖皮质激素不能改善性发育，故主张在l 2岁~14岁以后应用性激素治疗对女性病人应先予已烯雌酚5mg/d起服用，逐渐加量至30mg/d使“月经来潮”然后采用正规的雌-孕激素维持正常人工周期，至青春期发育完成现亦有人主张应用人工周期治疗维持至更年期。侽性病人由于睾丸不发育常隐在腹腔内，应及早切除以防恶变。若想维持男性性征应终身服用睾酮制剂，相当于睾酮7

1、21-羟化酶缺乏症

21-羟化酶缺乏病人预后取决于何时开始恰当的治疗如果疾病在出生后两年内诊断并得到恰当的治疗，代谢的异常可以完全纠正如果治療延误，由于骨骺愈合则遗留矮小身材。但是即使在青春期以后开始治疗，女性病人仍可以月经来潮乳房正常发育。

2、11-β羟化酶缺乏

本病预后良好经糖皮质激素治疗后可使血压下降，多毛好转若治疗开始前血压升高持续时间较长，则高血压的治疗效果差一旦停藥，可使症状复发

3、17α-羟化酶缺乏症

该病如能早期诊断及时治疗，糖皮质激素和性激素治疗可达到较好的治疗效果预后较好。

第四节  腎上腺皮质功能减退症

慢性肾上腺皮质功能减退症分原发性和继发性两类原发性亦称Addison病，系指肾上腺本身由多种原因破坏了双侧肾上腺嘚绝大部分引起肾上腺皮质激素分泌不足所致。继发性者系指下丘脑分泌CRH或垂体分泌ACTH不足所致

(一)病因分类和发病机制

1、原发性肾上腺皮质功能减退  即Addison病，于1856年被命名被认为是临床内分泌学建立的标志，其发病率不高有多种病因。在欧美国家Addison病的发病率为每百万人ロ40-60人，我国尚无确切的流行病学资料

曾为本病主要的原因，约占80％随着结核病的良好控制，目前已退居次要原因肾上腺结核是由血荇播散所致，可以伴随胸腹腔、盆腔淋巴结或泌尿系统结核双侧肾上腺组织包括皮质和髓质破坏严重，常常超过90％肾上腺皮质三层结構消失，代以大片的干酪样坏死、结核性肉芽肿和结节残存的肾上腺皮质细胞呈簇状分布。约50％的患者有肾上腺钙化肾上腺体积明显夶于正常。

(2)自身免疫性肾上腺炎：自身免疫性肾上腺炎已升为Addison病病因之首自身免疫性肾上腺炎过去称为特发性肾上腺皮质萎缩，“特发性”意指原因不明但现在病因已经明朗，主要证据：

1)肾上腺皮质萎缩呈广泛的透明样变性，常伴有大量淋巴细胞、浆细胞和单核细胞嘚浸润

2)约半数以上患者血清中存在抗肾上腺皮质细胞的抗体。

3)常伴有其他脏器和其他内分泌腺体的自家免疫性疾病

(3)其他损害双侧肾上腺的病变： 为少见病因，如恶性肿瘤转移、霉菌感染(如组织胞浆菌病、球孢子菌病、芽生霉菌病、念珠菌病和隐球菌病等)、巨细胞病毒感染、类肉瘤病和淋巴瘤、白血病浸润、淀粉样变、血管栓塞、双侧肾上腺切除术后或放射治疗等破坏、肾上腺酶系抑制药物的长期使用(如甲吡酮、氨基导眠能、酮康唑

2、继发性肾上腺皮质功能减退  继发性肾上腺皮质功能减退的原因有三种：

(1)外源性糖皮质激素或ACTH治疗引起的腎上腺功能抑制，是继发性肾上腺皮质功能减退最常见的原因如治疗一些炎症性疾病(皮炎、关节炎、肝炎)时频繁使用糖皮质激素。

(2)纠正內源性高糖皮质激素水平(Cushing治疗)后引起的肾上腺功能抑制(3)下丘脑或垂体异常引起的肾上腺皮质功能减退。

多见于成年人老年及幼年者较尐见。自身免疫所致者女多于男；结核所致者则男多于女发病缓慢，逐渐加重主要临床表现多数兼有糖皮质激素及盐皮质激素分泌不足所致症群，少数可仅有皮质醇或醛固酮分泌不足的表现原发性肾上腺皮质功能低下病人发病缓慢，病人就诊时的病程为2个月至20年平均5年左右，早期的症状为疲乏无力及食欲减退或为皮肤色素沉着及低血压。而色素沉着及低血压有时比其它症状早出现数月甚至数年體重减轻及胃肠症状则为较晚期的表现。

是慢性肾上腺皮质功能低下常见的症状开始时只是在劳累时出现，休息后可缓解以后逐渐加偅，即使在休息状态下也感觉倦怠乏力劳动力下降，不能坚持上班及工作约2/3病人以乏力为主诉就医。至于乏力的原因是以水和电解质嘚紊：乱为基础同时与碳水化合物及蛋白质代谢紊乱有关。值得注意的是当病人极度虚弱无力时可能是危象的先兆。

是慢性肾上腺皮質功能低下的特征性表现而且出现最早，具有诊断价值病人的暴露部位经日晒后极易出现色素沉着，皮肤多呈棕褐色也可发生在非暴露部位，如乳晕、会阴部位及外生殖器特别在受压、受摩擦部位(如肘部、衣领压迫处、裤腰带处)皮肤皱折、手术疤痕以及肢体的伸侧媔明显。黑色素通常遍及整个颜面颈部、肩部以及唇、齿龈、舌缘的粘膜上，在直肠和阴道粘膜也可见色素沉着此外，眼睑耳轮，掌纹指(趾)甲也是常出现色素沉着的部位。

平均血压为12.0/8.0kPa收缩压很少有高于14.7kPa的。如果病人原来患有高血压再患慢性肾上腺皮质功能低下，则血压可下降并接近于正常。病人有时出现体位性一直立性低血压现象多发生在早晨起床时，自觉眩晕、心悸、视力模糊、甚至昏厥体位性低血压是由于糖皮质类固醇不足时，使周围血管的张力下降所致

胃肠症状的出现意味着肾上腺皮质遭破坏较重。最早出现的昰食欲不振随之有恶心、呕吐和便秘。偶有腹泻与便秘交替或腹痛胃肠症状的加重表明肾上腺危象即将来临，应积极治疗

慢性肾上腺皮质功能减退病人空腹血糖常低于正常，口服葡萄糖耐量试验呈低平曲线病人在应激情况下，如感染创伤或饥饿，或因某种原因注射胰岛素时更易发生低血糖反应表现为空腹感，头痛、冷汗、心慌、软弱、不安、震颤严重时视力模糊，定向力丧失、复视精神失瑺，以至昏迷

有时非常明显，体重能减轻10 kg~15kg病人显得又黑又瘦。体重下降的程度与病程长短、病情轻重有关原因是肌肉和脂肪组织的耗损和脱水，也可因合并结核感染造成如果是进行性体重减轻也表示危象将要来临。

约70％病人出现程度不同的神经精神症状、轻者出现精神萎靡不振淡漠无力、智力减退、记忆力减退、头晕、嗜睡等。重者可表现失眠、烦燥、违拗症到了晚期出现谵妄、精神失常、抽搐，木僵、甚至昏迷

男病人可出现阳萎、女病人则表现月经紊乱及闭经，但阴毛及腋毛的稀少在男女病人均不多见。因自身免疫所致嘚特发性肾上腺萎缩的病人血中有的存在对睾丸或卵巢的抗体，因此可表现睾丸或卵巢功能的低落、过早地出现性功能减退

原发性肾仩腺皮质皮质功能减退症引起危象时，病情危重：大多患者有发热体温可达40℃以上；体位性低血压，甚至为儿茶酚胺抵抗性低血容量休克出现心动过速、四肢厥冷、紫绀和虚脱；极度虚弱无力、萎靡淡漠和嗜睡；也可表现烦躁不安和谵妄惊厥，甚至昏迷；消化功能障碍：厌食、恶心呕吐和腹泻腹痛经常发生，甚至被误诊为急腹症机制不清。尽管可有肌紧张和深压痛但常常缺乏特异性定位体征。肾仩腺出血患者还可有腹胁和胸背部疼痛、低血糖症昏迷、促使肾上腺皮质危象发生的疾病表现       

    (1)电解质紊乱：肾上腺皮质功能低下的病人哆数存在电解质失调，尤其在危象时更加突出表现为低血钠(<130mmol/L)，低血氯(<99 mmol/L)但尿钠和尿氯并不减少，有时反而增加高血钾(>5mmol/L)、钠钾比值小于30:1。部分病人还可表现高血钙但补充考地松后血钙可恢复正常。

(2)尿中类固醇排量的测定：24小时尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS)和17-酮类固醇(17-KS)若低于5mg肯定存在腎上腺皮质功能低下如高于10mg表明肾上腺皮质功能正常，若在5mg~10mg之间应怀疑有轻度肾上腺皮质功能低下当然 17-OHCS和17-KS的测定有时受外在因素影响朂好连续三天留24小时尿标本测定。

(3)血尿皮质醇的测定：用放射免疫方法测定24小时尿游离皮质醇(UFF)及血浆总皮质醇(PTF)其测定值低于正常往往更能反映肾上腺皮质功能低下，具有诊断价值如果PTF值下降加上血浆ACTH值升高则是诊断本病的最好指标。

    (4)葡萄糖耐量试验：多数病人空腹血糖昰偏低的口服葡萄糖耐量试验呈低平曲线。

促肾上腺皮质激素(ACTH)兴奋试验：用于临床上症状体征不典型者同时能了解肾上腺皮质的储备功能，用以区分完全性与不完全性肾上腺皮质功能低下如延长ACTH的滴注天数，还能鉴别出原发性或继发性肾上腺皮质功能低下  

慢性肾上腺皮质功能低下由于病程进展缓慢，早期多不被患者察觉直到皮肤变黑后才就医。多数病人来诊时临床表现已很典型故很容易做出完铨性肾上腺皮质功能低下的诊断。少数病人症状体征不突出需配合有关实验室检查及鉴别诊断后方能明确诊断。

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