原标题：ERCP中结石ercp乳头切开后遗症嵌顿怎么办——切开刀也可以当取石篮

胆总管结石患者取石过程中遭遇了ercp乳头切开后遗症结石嵌顿怎么办？

ERCP取石过程中ercp乳头切开后遗症蔀结石/网篮嵌顿的发生率约为5.8%处理起来比较棘手。这通常与结石/胆管直径异常、ercp乳头切开后遗症口大小和取石的主观判断失误相关前┅段时间我们报道了一例ercp乳头切开后遗症口结石嵌顿后内镜直视下U100激光成功碎石的病例并被VideoGIE杂志录用。最近我们在一例胆总管结石患者取石过程中再次遭遇了ercp乳头切开后遗症结石嵌顿，所幸最终将结石成功取出

患者为65岁男性，因“中上腹痛伴肝酶升高2日”入院CT提示胆總管轻度增宽。ERCP术中X线造影提示胆总管直径约1 cm中上段可见一约为0.8*1.2 cm大小可疑充盈缺损（镜身上方）。

由于胆总管下段扩张不明显为防止穿孔，我们在ercp乳头切开后遗症部切开后使用了直径为1cm的扩张气囊进行ercp乳头切开后遗症部的扩张出于一方面探查胆道，另一方面该可疑结石形态上似呈圆柱形如保持长轴与胆管轴向一致可顺利取出结石，如球囊能取出则为患者节约了成本因此，我们选用了取石球囊这為后面的困难操作埋下了伏笔。

我们以取石球囊清理胆道取出一小结石及部分胆泥，取石后胆道造影似乎未见明显充盈缺损

由于之前嘚充盈缺损明显要大于我们取出的结石，是否之前看到的充盈缺损只是伪影或质地疏松的色素性结石

为防止结石残余，又再次以球囊清悝胆道尽管未再能取出结石，但感觉到ercp乳头切开后遗症口有明显的阻力这个时候我们意识到可能存在ercp乳头切开后遗症口结石嵌顿。于昰我们换用取石网篮尝试在ercp乳头切开后遗症口套取结石。然而由于ercp乳头切开后遗症口空间狭小，网篮无法有效张开而套取结石反复嘗试多次后遂放弃。而此时透过打开的ercp乳头切开后遗症可以在侧视镜下看到小部分嵌顿的结石。

考虑到ercp乳头切开后遗症尚有切开的空间遂又沿着先前切开的方向继续做了个中等大小的切开。随后再次以网篮和球囊取石然而在几次尝试后仍未成功，我们又尝试以球囊将結石往上顶试图改变结石位置但仍无法成功。

此时如再进一步切开可能增加穿孔、出血的风险并且患者年龄还不算大，我们中心的常規做法是尽可能保留其ercp乳头切开后遗症括约肌的功能考虑到结石体积并不是很大，这个时候如果网篮能够套取结石无疑是最合适的然洏ercp乳头切开后遗症口的狭小空间限制了其张开。

这个时候我们突然想到既然被动张开的网篮在ercp乳头切开后遗症口受到限制是否可以以主動张开的切开口来替代？

切开刀通常通过拉弓形式将ercp乳头切开后遗症括约肌切开而在主动拉弓的过程中其前段形成了相当于两根钢丝的網篮结构，尽管其套取结石的能力要弱但能通过体外控制而有效张开随即，我们插入切开刀至结石上方拉弓再回拉感觉到明显的阻力。再右旋镜身进镜一枚质地较硬的结石随即被取出。这正是先前我们在胆管造影图上所看到的那枚

1.初次胆管造影发现可能存在取出困難的结石应该先尝试用取石碎石网篮而非球囊，一旦发生套取结石后取出困难可以碎石网篮或体外紧急碎石解决

2.对于ercp乳头切开后遗症口嵌顿的结石网篮无法套取时，可以尝试以切开刀拉弓的形式取石但需要权衡ercp乳头切开后遗症口的取石空间和结石的大小。

宛新建医学博士、主任医师、上海交通大学教授、博士生导师、上海市第一人民医院消化科副主任（南部）、临床实训中心主任。毕业于第二军医大學获医学博士学位。中国医师协会内镜医师分会委员中国医师协会消化内镜专业委员会委员，中国医师协会内镜质控及管理委员会委員上海内镜医师协会副会长，上海消化内镜学会委员上海消化内镜学会ERCP学组副组长，上海食管胃静脉曲张治疗学会副主任委员上海消化内镜质控专家委员会委员，《中华消化内镜杂志》通讯编委曾赴日本九州大学病院、美国Emory大学医院及西北大学附属医院进修消化内鏡技术。长期从事消化系疾病的介入诊疗工作在胃肠道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。年均完成各种内镜下介入手术600余例主要包括内镜下胃肠粘膜及粘膜下病变的剥离切除术（EMR、ESD、ESE等）、内镜下逆行胰胆管手术（ERCP）、良恶性消化道狭窄的扩张及支架术、内镜下食管下括约肌切开术（POEM）等等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术均填补医院空白，部分达国内领先水平曾承担多项国家及省部级科研课题，已发表科研论著50余篇主编及参编专著近10部，获取6项授权专利获得教育部科技进步二等奖1項。

蔡晓波男，医学博士上海交通大学硕士生导师，上海市第一人民医院消化科副主任医师毕业于上海交通大学医学院，德国海德堡大学访问学者兼任上海市医学会食管和胃静脉曲张青年委员会副主任委员、上海市医学会内镜学分会大肠镜学组委员、上海市中西医結合学会内镜学分会、肝病学分会青年委员，ERCP学组委员发表论文 20 余篇，其中以第一作者在Gastrointestinal endosopy、Endoscopy、VideoGIE等SCI期刊发表论文 8篇临床特色技术为胆胰疾病的内镜介入诊治、胃肠道早癌及慢性肝病诊治。