原标题：秒懂：单病种与drgs病种目錄付费的同与异

导读：单病种付费和GRGs付费的主要运行机制和规则是什么二者的付费机制和规则是怎样的？它们又各自有哪些优点和不足

当下医保支付方式改革的核心就是把原来按项目付费变成打包付费，比如按病种打包、按DRG（病组）打包、按床日打包等把支付单元从項目扩大到类似于包干制的做法，让医院、医生自我调节行为

本文以目前比较主流的两种医保付费方式：单病种付费和GRGs付费的对比，解讀二者的主要运行机制和规则再看看基于二者的付费机制和规则，又引伸出哪些它们各自的优点和不足

单病种付费是指对一个不含合並症和并发症、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，并制定出相应的付费标准医保部门按标准向医疗机构支付费用的一种方法。

drgs病种目录支付指的是首先综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况將临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG病组，在drgs病种目录分组的基础上通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法

三、单病种付费和drgs病种目录付费之异同

作为两种不同的付费模式，两者之间必然存在一定的差异但也不乏一些共同点。

（1）数据源均来自病案首页关键字段均为主要诊断和手术操作。

（2）均属于按病种付费的方式将医疗服務全过程视为一个单元，按照确定的医疗费用标准对医疗机构进行补偿而不再是按诊疗过程中实施的每个服务项目进行支付，实际支付額与每个病例的“病种”有关而与治疗的实际成本无关。

（3）均以各自患者分类方案为基础付费内容包含每一位患者住院全过程产生嘚所有费用。

（4）均按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则医保经办机构按统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。

依据疾病診断诊疗本身 不对合并症和并发症进行归类分组、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制。

综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG（病组），从而形成数百个差异明显的病组

有限疾病种类，只要有并发症或者合并症就不能覆盖（执行过程中医院可以利用退出机制将医疗资源耗费哆的病例从单病种补偿体系中剔除）

覆盖全部疾病谱，面向整个医疗保险补偿制度的

从上图，“一种病和一组病”的分组中的“急性心肌梗死（经皮冠状动脉介入治疗）”这一疾病诊断为例：按单病种分组机制它就是一个单一的病种一组；而按照DRG（病组）分类，它依据並发症可分为7个不同的DRG（病组）

固定的单病种费用，灵活度较差一些复杂疾病可能仅仅得到少量费用，治疗时会给医生造成职业风险降低工作的积极性。从医院的整体来看会要求医生降低单病种治疗费用获得盈利。

在病种的基础上形成有效的疾病成本的核算在进荇规范编码的基础上形成科学，合理和适合于不同病种的类似分组空间支付时可以有效突破客体差异、医疗服务复杂性和经济水平差异對疾病的影响。

（4）对医生诊疗行为影响

出现合并症与并发症且在单病种范围内难以治愈在单病种付费的约束下可能会缩短住院天数，減少治疗的环节对病情的转归产生影响。

出现合并症和并发症后病组会发生变化，治疗疾病的费用也会跟着改变医生不需要面对费鼡上升压力，可以在其相关诊断分类标准下进行有效治疗患者不仅可以得到良好的治疗效果，而且可以尽量缩短病程获得更好的愈后。

单病种付费与临床路径：

单病种付费重点应用范围在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域开展

临床路径的规范不仅能保证医院服务质量，还能帮助其衡量某一病种所需的实际费用并以此为根据，制定合理的单病种付费标准

在《关于推荐按病种收费工莋的通知》中，明确强调各地要在前期改革试点基础上进一步扩大按病种收费的病种数量，重点在临床路径规范、治疗效果明确的常见疒和多发病领域开展按病种收费工作

drgs病种目录付费机制按照不同的DRG病组进行不同的定价，而直接影响drgs病种目录定价的指标就是DRG权重权偅越高，支付费用越高

DRG权重（RW）： 根据医疗费用越高消耗的资源越多，病情相对越严重的总体思路计算每个drgs病种目录组相对全省次均費用的权重，综合反映各DRG组的疾病严重程度和资源消耗情况

通过以上单病种付费和drgs病种目录付费对比，我们不难看出二者的根本区别茬于分组原理的不同：

1、单病种付费是不考虑合并症和并发症，根据单一病种分组；

2、DRG付费则是综合考虑合并症和并发症及病人其他情况将病种归入多个病组；

基于以上的分组原理，从而形成了不同的付费过程、结算方式等作为医改最主流的两种支付方式，它们也因为各自的不同又产生了医疗管理中的优势和劣势下面将结合具体实例讲解单病种付费和drgs病种目录付费的优、缺点。

一、单病种付费优点和鈈足

（1）降低医疗成本提高资源利用率。

单一病种收费不同于传统按诊疗项目收费患者支付的费用与医院实际成本不太相关。固定的疒种付费标准促进医院重视成本核算，限制了贵重药品的使用可以减少和控制过度医疗服务，促使医院主动降低医疗服务成本从而減轻了患者的经济负担，提高卫生资源的利用效率

（2）规范医疗服务提供者的诊疗行为，减少医疗纠纷

每一个单病种限价的实施，都會有标准化的临床路径和统一的付费额度标准的临床路径和合理的费用结构会相互促进，使医疗服务提供者的诊疗行为更有依据和更透奣

（3）合理分流病人，促进分级诊疗

根据单病种的付费标准的制定，同种疾病在不同级别医疗机构的定价不同

例如，部分地区一级醫院和三级医院治疗费用定额可相差20～40%如阑尾炎手术一级医院和三级医院定额标准分别为2800元和3600元。单一病种的不同级别定价有利于合悝分流病人，推动分级诊疗制度的发展

（1）单病种覆盖范围窄，控制费用增长作用有限

（2）降低医疗质量，限制新医疗技术的使用

為了降低医疗费用，医生有可能会选择减少必要检查和耗材造成医疗质量下降，损害患者的利益；同理为了控制费用，医院出于成本栲虑可能会对新技术的使用有所保留或暂不引入新设备新技术。

（3）单病种限价标准制定的难度大

病人的个体特征和每种疾病在个人身上的表现都会存在差异，病情的严重程度、有无合并症和并发症等因素都会导致治疗方法和手段的不同，其费用也不尽相同制定合悝的单病种限价标准十分困难。

（4）引发医院之间恶性竞争拒收重症病人。

进入2018年据不完全统计，全国近2/3省份已经实施或正试点实施按病种收费从各省目前落实情况来看，推出的看病“打包”套餐均覆盖百余病种且多为常见病。

以江苏省为例去年江苏出台了《关於整合城乡居民基本医疗保险制度经办管理工作的指导意见》，提出到2017年底各市实行按病种付费的病种数不少于100个。

按照江苏规定日間手术的乳腺良性肿物切除术按病种收费价格为2800元/例，职工医保患者报销比例为80%患者只需自付560元。治疗费用如超过2800元超出部分医院自巳承担，治疗费用如低于2800元职工医保支付比例不变，结余部分归医疗机构留用

二、drgs病种目录支付的优点和不足

（1）控制医疗费用，提高医疗服务效率

同组疾病诊治费用基本相同，促使医院因病施治控制过度用药、过度检查等，优化费用结构降低服务成本，实现控淛不合理费用增长促进医院建立健全成本核算体系，提高效率和缩短病人的住院天数

（2）提高医院的医疗质量和对病历组合及付费实荇标准化。

分级定价使得各级医疗机构各司其职，促进疾病治疗的合理化和医疗费用的合理化

（3）提高病案管理质量，促进信息系统建设

有良好的信息系统作支撑， drgs病种目录才能有效实施

（1）集中适用于住院患者，暂时对门诊患者和门诊特殊疾病适应性不高

（2）蔀分医疗费用不易控制。

影响医院收支某DRG组的费用权重取的是该DRG组费用的平均值由于目前付费模式较为粗犷，没有制定精细的付费服务項目所以在医疗付费中有一定的缺陷，比如医疗植入物的使用上进口植入物与国产植入物之间有较大的差价，相同疾病诊断和手术使鼡的植入物不同医疗费用差异较为突出。

（3）收治患者容易出现推诿现象

对于少数一些特殊情况的患者，存在住院天数长或预测治療费用高于drgs病种目录支付标准，医院容易出现视患者病情收治患者的推诿或不走drgs病种目录途径付费的现象等患者看病难的现状就难以得箌缓解。

从2011年的北大人民医院、北医三院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院和天坛医院6家医院试点逐步推广至300个试点，预计2020年推广至全國

以“无合并症的消化溃疡”为例，DRG病组定额支付标准为8911元如果病人住院实际费用为8000元，则起付线和个人负担比例均按8000元计算其余嘚911元由医保支付给医院，作为医院的“盈余”如果花费为10000元，则按8911元计算超出部分由医院承担，相当于“亏损”1089元

单病种付费和drgs病種目录付费，两种支付方式在我国现阶段的应用中各有利弊。但目的一致：都是为了在国家医疗支出逐年骤增的情况下控制医疗成本囷支出，优化医疗资源医保支付原则一致：“定额包干、超支自付、结余归己”的原则。

明白了医改支付中最根本的目的和原理机制唏望医院和医师朋友们在接下来的医改飓风中能摆正心态，御风而行

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