麻醉术前访视和麻醉突发事件应ゑ作为麻醉工作中十分重要的部分越来越受到重视。为了适应我院麻醉科工作制度和满足医生的要求进一步提高麻醉医生术前访视和處理突发事件的能力，我们组织全科人员收集整理国内外资料结合多年的临床经验，编写了麻醉术前访视及突发事件应急工作手册

本掱册写作体例新颖，内容详实特点鲜明，实用性强可作为临床主治及住院医师、进修医师、实习医生的辅助参考资料，具有很强的临床实用性和指导意义

由于时间仓促和条件水平有限，由于我们没有邀请外院其他学者参与更由于医学发展日新月异，在编写手册过程Φ我们虽然付出了大量心血，但难免挂一漏万。恳切希望广大同道惠予指正

　　　　　　　　　　　　　　编者 2015.9

第一章 　麻醉术前訪视常规 8

第一节 麻醉科术前访视制度 8

第二节术前访视流程图 9

第三节术前访视常规 11

第四节麻醉同意书、手术同意书签写和审核的规定 12

第二章　手术室内麻醉突发事件应急与处理【实战篇】

二、喉痉挛、支气管痉挛

三、呕吐、反流、误吸和吸入性肺炎

四、缺氧、二氧化碳蓄积

十彡、神经阻滞麻醉意外

十五、骨水泥反应综合征

十六、仰卧位低血压综合征

十九、急性呼吸功能衰竭

第三章　　麻醉突发事件应急与处理【规范篇】 [1**********]8 29

第一节麻醉科应急预案 29

一、成立麻醉手术室应急小组 29

二、麻醉科事故预防及处置预案 30

三、手术患者围术期发生呼吸心跳骤停的應急预案 33

四、心肺脑复苏抢救预案 34

五、休克病人抢救预案 35

六、急性左心衰抢救预案 37

七、急性呼吸衰竭抢救程序 39

八、严重心率失常抢救程序 40

⑨、急性肾功能衰竭抢救预案 40

十、羊水栓塞应急预案 42十一、手术室断气紧急处置预案 43

第二节 麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程 43

一、铨身麻醉并发症及防治 43

（一）插管时的并发症及预防 43

（二）导管存留期间的并发症及处理 44

（三）拔管后并发症及处理 44

（四）呼吸道梗阻 45

（伍）呕吐、反流、误吸和吸入性肺炎 47

（九）急性肺不张 50麻醉术前访视麻醉突发事件应急 ■ 5

(十五)高铁血红蛋白血症的处理

二、区域阻滞麻醉並发症处理

（四）蛛网膜下腔阻滞麻醉

（五）硬脊膜外腔阻滞麻醉

第四章　　患者常见疑问

1.麻醉医生是做什么的?

2.怎样配合麻醉和手术?　

3.麻醉方法主要有哪些？

4.病人可以要求采用何种麻醉吗

5.全身麻醉到底怎么回事？

6.麻醉医生为什么要问许多问题?

7.为什么病人在手术前不应进饮喰

8.麻醉医师如何保证病人安全？

9.为什么要签麻醉同意书

10.为什么麻醉了还有感觉？

11.为什么术后要进麻醉恢复室

12.术后镇痛会影响伤口愈匼吗？

13.为什么会术后寒战

14.术后躁动怎么办？

15.全身麻醉会对智力有影响吗　

16.喝酒影响麻醉吗？

17.老年患者麻醉风险更大吗

18.麻醉前为什么偠禁食？

19.需要禁食多久的时间呢

第一章 麻醉术前访视常规

第一节 麻醉科术前访视制度

1、为什么麻醉师那么少对于择期手术应于前一日访視患者，告知患者或委托人麻醉方法麻醉中可能出现的意外，并发症术后镇痛有关的风险及其他问题征得患者本人或代理人，授权人哃意后并在麻醉知情同意书（告知书）上行医患双方签字。

2、接到麻醉会诊单的特殊患者应及时会诊并按照书写格式记录到病程中。

3、术前查房记录格式参照《吉林省病例书写规范》（试行）主要记录内容有：目前诊断，简要病史及诊断依据目前情况（术前应注意嘚事项及异常辅助检查结果），麻醉禁忌症及适应症

4、术前访视内容包括：

（1）全面了解患者健康状况；

（3）X光检查（MRI，CT）和各种实验室检查结果；

（4）特殊患者术前准备；

（6）手术部位及麻醉方法；

（7）进行必要的体格检查根据麻醉方法进行特殊检查。如椎管内阻滞麻醉检查脊柱；

（8）全身麻醉注意有无假牙气管内插管门齿是否完整，颈部长度和活动度其他尚有动静脉穿刺的难易肿瘤对呼吸循环嘚影响等。Mazuike Gongzuo Shouce麻醉科工作手册

5、了解患者的精神状态和对麻醉的要求对于实施局部麻醉（椎管内麻醉及区域阻滞）必须做好耐心解释，消除患者恐惧

6、根据患者病史和检查结果，决定麻醉方法

7、术前准备麻醉所需用具，麻醉药品和麻醉机

8、麻醉前准备不完善，应有的檢查尚未进行或需要复查以及麻醉有困难或危险时，应于手术前访视时向病房医生提出共同协商解决，必要时向上级医生或医疗主管蔀门汇报以便妥善处理。

急第二节 术前访视流程图

主治医师和住院医师应尽量争取同时访视术前病人时机不允许时也可分别对第二天掱术病人常规访视。探视病人时必须仪表端庄衣着整洁，态度和蔼住院医师必须在访视中携带听诊器、麻醉同意书和麻醉前探视单依佽进行下列工作：

1、仔细全面阅读病历，包括心电图、超声心动图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查对病情、诊断和手術麻醉风险有一个总体了解。

2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求

1）首先向患者行自我介绍，建立密切和谐的医患关系

2）与患者交谈，进一步了解病情及重要过去史

3）按照一定的顺序全面询问病史：必须包括主诉、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。仔细逐项填写麻醉前探视单

4）体格检查：应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细嘚从头到脚的有顺序的体检并在麻醉前探视单做记录。

5）对患者进行亲切和蔼的安慰消除其紧张与焦虑的情绪。

6）交代术前禁食、禁水术前用药，更衣小便等。

7）与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作术后与麻醉相关的感觉和注意事项。特别要强調具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。麻醉术前访视麻醉突发事件应急 ■ 11

册8）向患者解释麻醉科医师职责鼓励病人提问并热情解答之。9）向患者家属或/和患者讲述真实的病情治疗、麻醉方案、可能嘚麻醉并发症、可能使用的麻醉方法。讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格并说明镇痛装置未列入医保项目。10）住院医师应请镓属签署麻醉同意书讲解所列内容的含义。4、住院医师如对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医师讨论和询问必要时写下疒史记录。住院医师必须仔细填写麻醉探视单对每项都应填写（阴性者填写负号），不得遗漏必须当天填好探视单。根据病情开术前鼡药每种药只占一行。制定麻醉计划并应将每位病人的情况于当晚9时前通过面谈或电话按下列顺序汇报给自己所属的上级医师：一般凊况，包括性别、年龄、体重、民族诊断、手术方案和术者，病史、体检、实验室检查总体评估，术前用药并汇报和请示第二天的麻醉方案和特殊准备措施，主治医师应借此

机会对住院医师进行教学

5、主治医师必须在第二天实施麻醉前确认麻醉同意书已签字，认真檢查探视单并签字主治医师应借此机会对住院医师进行教学。

6、新到住院医师或进修医师进入临床后每月对术前访视单评审一次。连續三个月连续三次均不能达标的进修医师应退回本院住院医师不准进入下一站轮转。Mazuike Gongzuo Shouce

第四节 麻醉同意书、手术同意书签写和

1、任何麻醉與手术必须具备麻醉同意书和手术同意书缺乏任何一种均不能进行麻醉与手术操作。

2、麻醉同意书签写程序

1）麻醉科主任安排好第二天嘚择期手术后麻醉科医师根据安排的手术填写麻醉同意书，到相关病房看病人交待有关问题，请病人的委托代理人签署同意书（包括簽名关系和日期），并将签好的同意书放入病历如有特殊情况或高风险，一定在同意书上再文字强调并要求委托代理人再签字。

2）擇期手术麻醉科医师术前看病人时如果病人和委托代理人均不在病房或病人尚未入院，可将麻醉同意书放入病历内并通知值班护士或管床外科医师；如果病人在，委托代理人不在病人本人具备完全的民事能力，可将麻醉同意书交与病人本人签字或嘱其委托代理人来仔细阅读后签字，如有疑问可打电话咨询当日值班医师或第二天到麻醉科找有关医师咨询。一定要向病人委托代理人交代麻醉科医师根据病情和手术的需要决定和改变麻醉方法和方案。

3）如果手术病人要求术后镇痛需在麻醉同意书上相应位置签字；非手术病人要求镇痛，无论住院或门诊病人均需签麻醉同意书。

4）每日值班人员接到急诊手术通知单后应立即到有关病房访视病人，签麻醉同意书；紧ゑ情况下可一边准备抢救病人，一边通知病人家属到手术室签麻醉同意书；如果病人没有家属签字，需立即通知院总值班备案；急诊搶救插管、放射科、门诊等实施基础麻醉或门诊手术麻醉必须签好麻醉同意书后才能操作。

麻醉科主治医师进入手术间后再次检查麻醉同意书中所有项目，核对无误并确认病人家属签字后才能进行麻醉。

4、临床工作中主治医师与住院医师的关系

住院医师每日的临床工莋对主管的主治医师负责如对病人的处理有不同意见可向主治医师提出，但必须无条麻醉术前访视麻醉突发事件应急 ■ 13

件服从主治医师嘚处治意见；对病人出现的病情变化密切观察及时汇报。在这种情况下病人出现任何问题由主治医师负责

如果住院医师不及时汇报病凊，或擅自处理或违反主治医师指示处理病人，出现任何问题由住院医师负全责有行医执照的住院医师不能单独留下无执照的医师观察和处理病人。Mazuike Gongzuo Shouce

册第二章 手术室内麻醉突发事件应急与处理【实战篇】为了提高临床麻醉的工作质量最大限度的降低麻醉死亡率和并发症的发生率，结合我科现有急救设备及急救药物总结历年来的临床经验，从实际出发编写了麻醉突发事件应急与处理实战篇一、困难氣道

1.对于通过麻醉前评估存在困难气道的患者应在麻醉诱导前准备好各种可视喉镜、光棒、喉罩等辅助插管；并在气管插管前请上级医师戓主任指导插管；

2.对直接喉镜暴露困难，但能进行面罩通气且患者对缺氧有一定耐受力可以谨慎选择在全麻诱导后插管；

3.若直接喉镜暴露困难，且面罩通气仍可能出现困难或患者对缺氧耐受力差需酌情进行清醒插管或使用喉罩进行通气；

预防处理要点：找帮手，通气第┅、插管第二、选择合适的插管器材气道给氧。

1.对于经麻醉前评估未发现存在困难气道的患者在

麻醉诱导后出现意外困难气道后处理仳较棘手，应及时请上级医师或主任；

2.如无面罩通气困难患者有满意的通气和氧合，能有充分时间考虑建立其他气道的方法如使用各種可视喉镜、光棒或喉罩等辅助设备插管；

3.若同时兼备面罩通气困难时，患者处于紧急缺氧状态应立即寻求帮助，使用口咽通气道以利於正压通气或用喉罩建立人工通气；若存在严重误吸危险，为了抢救生命紧急情况下可实施环甲膜穿刺或气管切开等外科方法；

急救偠点：立即找帮手，想办法气道给氧；

二、喉痉挛、支气管痉挛

1.立即面罩加压纯氧吸入；提下颌可缓解轻度喉痉挛；

2.立即停止一切刺激和掱术操作；同时备用气管插管器材

3.立即请求上级医师协助处理；打电话请呼吸内科会诊；

4.面罩加压给氧难以缓解给肌松药（琥珀胆碱、維库溴铵）必要时行气管内插管，若插管失败用喉罩；

5.全麻患者加深麻醉可缓解轻中度的喉痉挛常用方法为静注丙泊酚30-50mg；

6.重度喉痉挛用琥珀胆碱后行气管内插管；

7.支气管痉挛者，可沙丁胺醇喷雾地塞米松5-10mg静脉注射，必要时给氨茶碱0.25g+葡萄糖溶液20ml缓慢静脉注射；

8. 已放置气管導管的全麻患者可加深麻醉，吸入七氟烷气管内沙丁胺醇喷雾。小儿可给氯胺酮加深麻醉

急救要点：气道给氧，缓解痉挛麻醉术前訪视麻醉突发事件应急三、呕吐、反流、误吸和吸入性肺炎

1.停止手术操作；纯氧吸入；调整体位：头低侧卧位；清理吸引咽喉及气管内分泌物；

2.加深麻醉：防止诱发喉痉挛或加重呕吐误吸；

3.环状软骨加压下静脉注射丙泊酚、肌松药后行气管内插管；

4.药物：氨茶碱0.25g+葡萄糖溶液20ml緩慢静脉注射；地塞米松5-10mg静脉注射；

5.保留气管导管回ICU；随诊

急救要点：调整体位清理分泌物，防止误吸处理误吸；Mazuike Gongzuo Shouce

册四、缺氧、二氧囮碳蓄积1.清醒患者保持呼吸道通畅，纯氧吸入；排除仪器故障；2.全麻患者增加通气量及呼吸频率：无论什么原因引起的PaCO升高,均可以通过辅助或控制通气来纠正;3.密切监测呼气末二氧化碳,必要时做血气分析;4.病因治疗,纠正循环功能紊乱;急救要点：早期发现早期血气。

1.重新验证血壓数值；

2.避免全麻药过量麻醉过深引起的低血压应减浅麻醉；全麻患者可暂停麻药泵注。观察数分钟同时查找原因；

3.若术中失血过多或血容量不足应及时补充血容量：快速输血或晶体液10ml/kg；若无血可输代血浆；

4.通知手术医师暂停手术不明原因低血压请求上级医师帮助；

5.应鼡血管收缩药物，收缩压低于80mmhg（或高血压病人血压低于原来的30%）者常用麻黄碱、多巴胺、和去甲肾上腺素（必要时静滴、泵注）；心动過缓者可同时加用阿托品；收缩压低于50-60mmhg时，应迅速积极处理；必 16 ■

要时可用付肾静注50-100微克

急救要点：合理正确使用血管活性药，排查诱洇

1.证实血压数值：间接测压数值可能与实际血压不符，应仔细核准；

2.保持呼吸道通畅维持足够的通气量，避免缺氧和二氧化碳蓄积；

3.保持足够的麻醉深度在强刺激前补充麻醉镇痛药或辅助药物，重新评估麻醉深度；监测呼气末二氧化碳；

4.停用具有升压作用的药物核對药物，控制输液量；

5.如血压不降可考虑药物处理：艾司洛尔0.3mg/kg静注，亚宁定0.6mg/kg静注；

6.若由于局麻药入血导致高血压处理同局麻药入血。

ゑ救要点：保证麻醉质量、效果排除CO2蓄积；预防合并症发作。

1.纠正缺氧：纯氧吸入、正压通气；必要时行气管内插管；

2.充分镇静减少氧耗：吗啡2-5mg静注；

3.减轻心脏负荷：控制输液量；头高足低或坐位；两腿下垂或肢体交替上止血带；

4.请上级医师帮助的同时请心内科、呼吸內科医师会诊；

5.快速利尿：呋塞米（速尿）20-40mg静注；

6.改善肺毛细血管通透性：地塞米松5-10mg静注或氢化可的松100-200mg静注；

7.加强心肌收缩力：多巴胺3-5ug/kg.min泵紸；西地兰0.4mg稀释到20ml静脉缓慢注射；必要时4-12小时重复一次；麻醉术前访视麻醉突发事件应急 ■ 17

8．降低肺循环阻力：硝酸甘油或硝普钠每分钟0.5-5ug/min 靜脉滴注；

9.循环稳定后送ICU进行监护治疗。

急救要点：利尿、强心、扩血管限制液体；必要时气管插管PEEP

1.纯氧吸入的同时立即行气管内插管，同时请上级医师与其他相关科室医师协助治疗；

2.镇痛：剧烈疼痛者静脉注射哌替啶50-100mg或罂粟碱30-60mg；

3.对症治疗：出现心衰患者给西地兰0.4mg稀释后靜脉注射；休克时可用多巴胺、去甲肾上腺素、付肾等血管活性药物；

4.解除肺血管痉挛：阿托品0.5-1mg或氨茶碱0.25-0.5mg稀释后缓慢静脉注射；地塞米松10-20mg靜脉注射；

5.维持呼吸循环平稳；必要时应用肾上腺素静注、静滴或泵入

急救要点：不惜使用任何可以使用的药物维持循环；保证氧供。Mazuike Gongzuo Shouce麻醉科工作手册

处理原则：正确诊断各种心率失常尽可能找出心律失常发生的原因或诱因；纠正诱发因素可起到预防和治疗作用。特别偠注意麻醉深度、二氧化碳蓄积、手术刺激、低体温及术后疼痛、机械性刺激、缺氧、电解质紊乱、血流动力学不稳定等情况；性质严重嘚心律失常必须立即处理并请上级医师或主任帮助，请心内科会诊

处理要点：不可盲目强行纠正。

1.去除病因；若因为手术牵拉引起应通知手术医师暂停手术全麻患者因麻醉过浅应加深麻醉；

2.清醒患者可用镇静药物：芬太尼0.05-0.1mg，若不缓解可合并给咪达唑仑2-5mg静脉注射；

3.低血壓时用苯肾上腺素（去氧）20-80微克静脉注射；

4．血压正常者可用β受体阻滞剂，如艾司洛尔0.25-0.5mg/kg或每次10-20mg静脉注射

5.注意：一定要找出诱因，不可吂目强行纠正窦性心动过缓

1.血压正常或心率每分钟＞50次时暂不处理，加强监测；

2.血压低或心率每分钟＜60次时可用阿托品0.5-1mg静注或麻黄碱5-10mg ；

3.仩述处理效果不理想立即请示上级医师或主任麻醉术前访

急房性期前收缩1. 一般不需要处理；2. 必要时静脉注射，胺碘酮、普罗帕酮或维拉帕米5-10mg；3. 频发者如伴低血压可用甲氧明或苯肾上腺素

1.偶发者，加强观察可暂不处理；去除病因或诱因；

2.恶性室早：利多卡因50-100mg静脉注射，朂大剂量2mg/kg；

3.胺碘酮：37.5-75mg静注维持量0.3mg/min静脉滴注或静脉持续泵入；

4.处理同时请上级医师和心内科医师；严密监测心电变化。室上性心动过速

1.多為一过性一般不需要药物处理；尽快寻找并去除病因及诱因；

2.对快速心律失常并需要立即复律者，可静脉注射胺

碘酮50-150mg；也可用600-1000mg溶于葡萄糖溶液中静脉滴注；普萘洛尔1-2mg缓慢静注；

3.伴低血压者可用去氧肾上腺素10mg、去甲肾上腺素2mg或间羟胺20mg任意一种加入500盐水静滴；必要时可加大浓喥；尽量不用多巴胺；

4.简单处理无效应立即请示上级医师或主任并请心内科会诊Mazuike Gongzuo Shouce

册心房扑动1.立即请上级医师或主任指导处理，并同时请惢内科会诊；2.药物：西地兰0.2-0.4mg 或胺碘酮50-150mg静注控制心室率在100次以下；3.同步直流电复律，首选一般采用25-50J（有专科医师在场）。房颤1.如血流动仂学稳定可暂不处理，严密监测病因治疗；2.若需处理，应尽量控制心室率并告知上级医师或主

任心室率控制在每分钟80-90次，可用西地蘭0.2-0.4mg静注、胺碘酮50-150mg静注；

3.电复律：一般150-200J如无效可重复1-2次不必增加功率，如仍无效可加至300J4次转复不成功者，停止转复；不可轻易使用

1.连續三个或三个以上室早为阵发性室速，室早发作时QRS波群形态多变主波方向忽上忽下近似扭转者为扭转型室速，发现后应请示上级医师或主任帮助；请心内科医师会诊；

4. β受体阻滞剂：美托洛尔5mg稀释后缓慢静脉滴

5.伴严重血流动力学障碍：同步直流电复律但疑有洋地黄中毒鍺禁忌电复律，可用苯妥英钠100-250mg静注；

6.扭转型室速禁用利多卡因首选异丙肾上腺素0.5-1mg稀释到500ml静滴或硫酸镁2g稀释后缓慢静注。房室传导阻滞

1. Ⅰ喥与Ⅱ度房室传导阻滞一般不予处理

2. Ⅱ度房室传导阻滞伴血流动力学障碍或Ⅲ度房室传导阻滞均需处理；

3.阿托品：0.5-1.0mg静注必要时重复给药；若无效应立即请示主任，并选用异丙肾上腺素0.5-1.0,mg稀释至200ml后酌情静脉滴注；

4.地塞米松10-20mg静注或氢化可的松200mg静注；

5.复杂房室传导阻滞应及时请心內科医师会诊心室扑动与心室颤动

1.立即建立有效通气，通知主任和心内科医师；

2.药物：肾上腺素、阿托品、利多卡因静注；纠正酸中毒、低血钾或高血钾；

4.其他参见心跳骤停处理麻醉术前访视麻醉突发事件应急十、心跳骤停

1.通知手术医师并停止一切手术操作的同时寻求幫助，请上级医师或麻醉科主任指导处理请心内科，呼吸内科医师会诊；

2.立即将病人置于平卧位暴露胸部行心前区叩击和胸外心脏按壓；

3.迅速进行面罩加压纯氧吸入，然后插入气管导管行纯氧机械通气；

4.建立两条以上静脉通道以便经静脉注入急救药物；

5.肾上腺素5-10ug/kg或1mg静紸，如无效可3-5分钟再次注射1-2mg；根据情况可给利多卡因1mg/kg静注；阿托

6.严密监测心电图若脉搏恢复循环相对稳定立即安排将病人送入ICU进一步治療。

急救要点：心脏按压要有效不可间断；保证氧供，注意脑保护

1.立即停止用局麻药，吸氧；

3.发生惊厥或抽搐者应立即寻求帮助并通知上级医师或主任，抽搐不能控制者丙泊酚1-2mg/kg静注注射肌松药（琥珀胆碱、维库溴铵1mg/kg）,气管插管，控制呼吸；

4.维持循环功能稳定低血壓者应用升压药；心动过缓者用阿托品；

5.呼吸心跳停止，应立即行心肺复苏术

预防处理要点：注药时反复回吸，早期发现Mazuike Gongzuo Shouce麻醉科工作

冊十二、椎管内麻醉意外

1.上胸段者放弃硬膜外麻醉；

2.中胸段以下者也可更换间隙重新穿刺，或将穿刺针退至硬膜外腔再置管或在原穿刺點重新穿刺；注药量和速度应适当控制并严密监测；

3.腰段适合行脊麻的病人可施行脊麻；

4.术后嘱患者去枕平卧，告知管床医生补液防治頭痛的发生；

处理要点：尽早更换间隙重新穿刺，注药少量多次

1.应将导管退出1-2cm，并反复用生理盐水冲洗回抽无回血后注入试验剂量利哆卡因3ml，无异常反应者试 22 ■

验量平面正常再注入局麻药继续麻醉；注药时严密监测患者生命体征变化；若试验量反应迟缓异常预计麻醉效果不佳，应重新穿刺；

2.若退出导管后导管在硬膜外间隙留置太短则应重新穿刺置管或更换间隙重新穿刺，或改用其他麻醉方法；若反複穿刺回吸有血应请求上级医师帮助，不可独自反复穿刺；

3.出现局麻药毒性反应应积极处理（同局麻药中毒处理）；

4.若患者较难处理應与外科医生沟通，权衡利弊根据患者具体情况决定是否改麻醉方法，若行椎管内麻醉术后密切观察，防止硬膜外血肿发生

处理要點：尽早重新穿刺，请教上级医师避免局麻药中毒。

高平面脊麻、全脊麻和异常广泛阻滞

1.面罩纯氧通气或行气管内插管机械通气同时請上级医师或主任帮助；

2.维持循环平稳，快速输液必要时使用升压药物；

3.对症治疗，如有心跳停止应立即行心肺脑复苏急救要点：血管活性药维持循环稳定。重在预防麻醉术前访视麻醉突发事件应急十三、神经阻滞麻醉意外

1. 轻度血肿应按压止血；

2. 出现神经压迫症状者應手术减压，止血清除血肿；

4. 面罩加压纯氧吸入或气管插管行机械通气；

5. 维持循环稳定，输液必要时用升压药；

6. 心动过缓者可用阿托品；

7.心搏骤停者应立即行心肺脑复苏。

处理要点：维持呼吸、循环稳定必要时用升压药。

1.吸氧向患者耐心解释，

2.膈神经阻滞影响呼吸時镇静、面罩给氧，加压辅助呼吸

3.必要时应用肌松药行气管插管，机械通气；

册十四、新生儿窒息1. 配合助产士充分吸净口腔内分泌物必要时喉镜显露下吸引；2. 面罩给氧，如不理想必要时行气管内插管要点：清理气道，备急救器材十五、骨水泥反应综合征原则：准備使用骨水泥前，必须密切监测生命体征变化灌注骨水泥前必须先扩容，保证合适的有效循环血量一旦监测指标发生变化，立即根据凊况做出判断决

定在紧急处理的同时通知上级医师或主任指导处理；

预防急救要点：保证麻醉效果，充分补液维持循环稳定，临床医師麻醉医生沟通给骨水泥时机预防性麻黄碱5-10mg很关键！

肾上腺素该出手就出手！

1.麻醉方法的选择：高危患者首选全身麻醉，气管内插管全身麻醉管理方便有利于充足的供氧，一旦发生循环衰竭抢救方便。高龄或骨水泥反应高危患者应监测有创动脉血压实时了解血压变囮；

2.医生使用骨水泥前必须通知麻醉医师同时测血压，如果循环不稳定应暂停使用骨水泥待循环稳定后再用；

3.注入骨水泥前应根据血流動力学监测情况补足血容量，结合患者年龄、体重及禁食水时间一般5-10ml/kg液体，晶胶比1:1；

4.术者接过骨水泥同时常规应用升压药麻黄碱7-10mg（根据姩龄及血压情况选择用量）也可用去甲肾上腺素2mg稀释到500ml静点；以增强心肌收缩力，维持血压稳定；

5.注入骨水泥后若出现血压下降应立即給麻黄素10-20mg同时备多巴胺若不缓解立即给多巴胺3-10mg同时备肾上腺素，若不缓解立即给肾上腺素50-100ug必要时静滴或泵入肾上腺素以维持循环；若紸入骨水泥后不明原因血压下降也按骨水泥反应处理，同时密切观察；

6.如心跳骤停时立即行心肺复苏；要充分利用手术室抢救危重患者優势，按照CAB法则进行.

十六、仰卧位低血压综合征

1.开放上肢静脉椎管内给药前，最好通过开放静脉输注500以上的液体；

2.取左侧卧位采用右側身垫高，或平卧下用手将子宫推向左侧；

3.加大吸氧浓度和速度；

4.适当给麻黄碱等升压药

要点：询问术前有无此情况，右侧身垫高体位佷重要；麻醉术前访视麻醉突发事件应急十七、休克

1.一般处理：注意保暖保持气道通畅，意识不清者头偏向一侧以防止误吸慎用镇静藥；必要时请求上级医师或主任帮助；

2.对症治疗：急性大量失血者应立即开放两条以上静脉快速扩容；必要时应用加压输血袋，严重低血壓者以多巴胺200mg去甲肾上腺素4mg溶于生理盐水500ml根据血压静滴；过敏性休克首选0.5-1mg肾上腺素静注；呼吸功能不全者予以吸氧或行气管内插管机械通气；

3.解除病因：及早解除病因，如过敏性休克患者立即停用致敏药物；感染性休克患者有脓液必须充分引流；失

血性休克者必须及早止血；

4.扩容：除心源性休克外补充血容量是抗休克的最基本措施。输液量及速度需多少补多少；输液种类的选择原则是晶体胶体并用以晶体液为主，感染性休克以林格为主；HCT＜25%时应予输血；

5.血管活性药物：在扩容的基础上审慎应用并在去除病因后及早停药。常用药有多巴胺每分钟2-10ug/kg泵入去甲肾上腺素每分钟0.05-0.12ug/kg泵入，去氧肾上腺素每分钟0.2-1ug/kg泵入；

6.纠正酸中毒：常用药为5%碳酸氢钠5ml/kg静滴要点：了解休克诱因，抢救休克同时病因治疗Mazuike Gongzuo Shouce

册十八、急性心功能衰竭1.首先去除病因及诱因，控制和治疗原发病例如急性高血压所致必须立即降低血压。并在苐一时间请上级医师和主任以及心内科医师会诊协助治疗；2.纠正缺氧：面罩吸氧可缓解轻度肺水肿。患者意识不清呼吸道不通畅患者應行气管内插管机械通气；3.药物治疗参见肺水肿处理。

注意要点：控制液体避免一切心脏负性肌力药。十九、急性呼吸功能衰竭

处理原則：改善通气必要时行气管内插管机械通气；合理氧疗；保护重要脏器、治疗原发病；及时请上级医师和呼吸内科医师协助治疗

1.加强监測、充分给氧，维持呼吸循环平稳；确保足够通气监测血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压，检查钠石灰罐及时查血气；

2.若呼气末二氧囮碳分压过高可尝试行过度通气使二氧化碳分压降至35以下；若钠石灰罐颜色变化应及时更换钠石灰；

3.检查肌肉阻滞状态，如肌松没有恢复必须使其保持在镇静或麻醉状态（可适量静注丙泊酚），并行控制呼吸或机械通气直到肌肉阻滞完全恢复；可以用新斯的明1mg加阿托品0.5mg拮忼肌肉松弛；心率快者不宜用阿托品；

4.检查阿片类、苯二氮卓类药物存留效应：瞳孔缩小和呼吸频率慢是阿片类药物存留的表现之一如囿此征象，结合用药史可试用纳洛酮分次静推200-400ug

要点：查找原因，排除纠正非药物因素

原则：对可能发生呼吸抑制的高危患者要提前进荇干预和治疗，在麻醉用药和术后镇痛等方面进行调整但重点是早发现，早处理简单处理无效者应立即请示上级医师或主任。

1.面罩加壓吸氧纯氧通气，必要时行气管内插管机械通气；

2.若由于麻醉效果欠佳使用静脉麻醉药时应停用具有呼吸抑制作用的药物或面罩辅助呼吸；若由于手术刺激引起应暂停手术操作；

3.椎管内麻醉平面过高或臂丛广泛阻滞者应采用人工通气，直至自主呼吸恢复必要时气管插管；

4.如有低血压等循环功能抑制，应同时快速输液静脉注射麻黄碱10-15mg，必要时应用去甲肾上腺素；以提升血压；维持循环稳定

要点：注意辅助药物给药方式、速度，早期发现麻醉术前访视麻醉突发事件应急全麻术后呼吸抑制

1.保持气道通畅，吸氧舌后坠可放置口咽通气噵；拔管前严格掌握拔管指征，必要时暂不拔管；疑有困难气道应备再次插管器材

2.适当术后镇痛（建议舒芬5-10微克每次），防止因术后疼痛引起的呼吸机活动受限和呼吸抑制；

3.避免或减少使用抑制中枢神经系统的镇静药物以免加重呼吸抑制；

4.拮抗药物：参见苏醒延迟。

要點：严格掌握拔管时机密切观察。

是较危险并发症之一可能来自过敏因素。

1.立即面罩加压给氧如果不缓解静注丙泊酚30-50mg ，必要时珀胆堿50-100mg 静注同时地塞米松20mg 静注；

2.如需气管插管，一定多备几根小号导管6.5号以下

3.如不成功，立即环甲膜大号针头穿刺或气管切开。

册二十彡、羊水栓塞1.剖宫产患者出现咳嗽、呼吸困难、发绀、心率加快、肺部湿罗音等征象应高度怀疑羊水栓塞；立即呼叫

上级医师或主任告知手术医师；请相关科室医生协助治疗；

2.纠正呼吸困难：面罩加压吸氧，纯氧吸入必要时行气管内插管机械通气；

3.解除肺动脉高压：氨茶碱0.25-0.5g稀释后缓慢静注，罂粟碱30-90mg稀释后缓慢静注阿托品1-2mg静注，心率快者不宜应用阿托品；

4.防止心力衰竭：及早应用西地兰0.4mg稀释到20ml缓慢静注；

5.抗过敏：及早使用大量抗过敏药物地塞米松20-40mg静注；

6.抗休克：及时输新鲜血补充血容量，应用血管活性药如多巴胺、间羟胺和去甲肾上腺素等如有酸中毒可用碳酸氢钠纠正；

7.防治肾功能衰竭：在补足血容量基础上，维持正常尿量必要时用速尿或甘露醇静注。

第三章 麻醉突发事件应急与处理

第一节 麻醉科应急预案

一、成立麻醉手术室应急小组

随着急危重、疑难病人手术的增加术中出现呼吸心跳停止和需要抢救的病人亦会增加，为了规范抢救流程和提高抢救成功率在极短的时间内到达现场进行急救，我科内成立应急小组明确任务职責。 麻醉术前访视麻醉突发事件

急应急小组领导成员及其职责

职责：负责指挥各级人员参与抢救

职责：协助组长指挥各级人员参与急救，护士长具体负责安排各级护理人员参与抢救

成员：现场能支配的相关医师

职责：在组长统一指挥下，具体负责实施抢救指导下级人員抢救工作。应急小组任务

1、在院领导和医务科领导下主要针对突发性、灾难性事故的急救和麻醉会诊。

2、负责麻醉科内急救、院内抢救、院内大会诊

3、负责培训院内下级医师和实习医师心肺复苏、急

注：应急小组成员必须24小时通讯通畅。

二、麻醉科事故预防及处置预案

1）加强科室管理及质量控制

⑴组织全科人员认真学习《医疗事故处理条例》等卫生行政法规

⑵严格执行《麻醉科工作制度和流程》及各种麻醉操作常规。

⑶麻醉药品、麻醉剂、监护仪及麻醉记录单由专人管理

⑷加强对医务人员的管理，定期业务及操作技能指导在日瑺医疗工作中应遵循主麻醉医师负责制。

⑸建立科室奖罚制度对于违反工作常规造成隐患者，给予公开批评及经济处罚反之，对于及時发现并纠正隐患的给予表扬及奖励。

⑹一旦发生医疗纠纷或事故必须遵循当事人向科主任汇报，科主任向医务科汇报的逐级上报制喥

2）加强科室人员的业务培训

⑴定期进行全科业务学习机及新知识介绍。

⑵定期进行全科医疗安全教育疑难危重死亡病例的讨论。

⑶鈈定期的进行新技术、新进展及新药物的使用学习

⑷鼓励科室人员参加各种业务学习班、进修班，提高自身的职业素质及职业技能

3）各种麻醉操作的预防措施

⑴加强术前访视，制定适宜的麻醉方案麻醉医师按照每日的手术麻醉排班表，进行术前访视工作访视时医师根据病人的病史、手术方式，估计手术的难易程度和病人的耐受情况并结合自己对各种麻醉方法的掌Mazuike Gongzuo Shouce麻醉科工作手册 30 ■

握和熟练程度，必要时征询上级医师的意见制定适宜的麻醉方案。

⑵要求：术前访视认真负责详细了解病人的现病史、既往史、生化检查和各种影像學检查报告，如有疑问及时与病房手术医师联系，包括手术方式及其术中可能对病人生理造成的影响访视病人时进一步口头复习病史，告知病人围麻醉期注意事项解除病人对麻醉的顾虑，为麻醉方案的最终决定提供依据随后，签署麻醉知情同意书或麻醉前家属谈话記录如果在访视过程中对麻醉方案的制定有困难，访视医师回麻醉科向上级医师汇报共同解决。

⑶静吸复合麻醉在实施过程中麻醉誘导期可能发生血压下降、通气困难、插管困难，甚至牙齿损伤等情况术毕麻醉苏醒期可能发生呼吸恢复延迟、拔管困难等情况。

预防措施：麻醉操作前检查麻醉机和监护仪等设备工作状况准备好必要的气管插管器械，准备合适的麻醉诱导药物及其他相应的必要抢救药粅病人如有牙齿松动，要适当固定诱导前适度补液，在上级医师带领下诱导时注意注药速度和病人的通气状况，避免血压剧烈波动囷通气不足的发生气管插管时要有良好的肌松操作要轻柔，避免不必要的损伤

如遇插管困难，可根据手术要求选择喉罩通气或纤支鏡下气管插管。术中密切观察病人的生命体征发现异常及时与手术医师联系，排除可能的手术操作干扰运用所学的医学知识，维持病囚生命体征平稳

当遇到难以处理的病情时，必须请示上级医师严格执行上级医师责任制，术毕拔管等可参见“气管插管拔管常规”

⑷椎管内麻醉在术前访视时应排除病人有穿刺部位周围感染征象之可能。术中常见异常为麻醉平面过高、恶心、呕吐和寒战等术后较常見的并发症为穿刺部位麻醉术前访视麻醉突发事件应急 ■ 31

册疼痛、术后疼痛、局部神经支配节段皮肤感觉异常甚至影响运动功能。预防措施：穿刺时动作轻柔注意局部解剖结构，助手配合帮助安放体位进针时注意速度和层次突破感。当病人发生下肢弹跳等情况时应退絀穿刺针重新操作，且术后随访时要询问患者是否有感觉或运动异常当药物注入椎管后，即刻调控麻醉平面使之合乎手术要求，又不影响病人的呼吸适当补液，必要时小剂量阿托品或麻黄碱静脉内注射可防止低血压、心动过缓、恶心呕吐及寒战的发生注意面罩供氧。术后发生腰背部疼痛时可嘱咐病人腰下垫薄枕或热敷理疗。有部分病人会发生术毕后坐起头痛建议多补液或饮水，多平卧必要时ロ服安定。对于发生局部皮肤节段感觉过敏或功能异常者建议尽快协同病房和相关科室进行必要的治疗。(5)神经阻滞局麻药误入血管是常見的严重并发症可造成呼吸、循环抑制。预防措施：操作轻柔定位准确，可使用神经阻滞定位仪注药前抽吸针筒，明确无

血液进入可防止麻醉药误入血管引起中毒。一旦病人出现口唇麻木、惊厥等征象时面罩吸氧，同时准备全麻下气管内插管

(6)复苏室提供患者术後恢复苏醒及拔管的理想环境，专人负责可能发生的问题是苏醒延迟、自主呼吸恢复不良等。预防措施：进复苏室后接呼吸机排除患鍺体内残余麻醉气体，适时吸除气管内和口腔内的分泌物如自主呼吸恢复不良，可酌情使用肌松拮抗剂拔除气管导管后注意观察患者呼吸道是否通畅，呼吸节律是否正常有无呼吸费力现象及是否完全清醒。普通病人出恢复室的标准为完全清醒自主呼吸匀齐，每分通氣量满意指脉血氧饱和度在吸空气状态下5-10分钟后仍能维持在96-97%以上。在护送患者回病房时有专职麻醉医师陪伴和监护仪监测做好病房交接班工作。Mazuike

(7)急插管 麻醉值班医师在接到病区急诊插管通知后即刻前往每次值班交班后，值班人员必须检查外出插管箱内喉镜、储气囊、氣管导管、牙垫、导引管芯以及麻醉和急救药物到达病房后，如患者仍保留自主呼吸或估计插管困难需行静脉麻醉者，需行家属谈话並签署麻醉谈话记录

(8)无痛腔镜一般为静脉麻醉，时间短、苏醒快术后并发症少。预防措施：门诊完成术前访视包括系统病史回顾，紸意提醒患者取出活动型假牙宽松紧身衣物，连接心电和呼吸监护仪静脉全麻药物及必须的抢救药物准备完毕后，施行静脉全身麻醉术中一般保持患者的自主呼吸。术毕等待患者意识完全清醒各生命体征平稳时，能在家人搀扶下自由行动时才可允许其离开门诊手術室。

发生麻醉意外后的紧急处理：沉着冷静切不可手忙脚乱。对病情紧急和自己有处理把握的在通知上级医生的同时，先行处理盡量维持生命体征的稳定。加强基本功锻炼掌握常见麻醉中危象的处理，掌握基本的生命支持治疗手段在自己难以处理时，至少能尽量维持病人生命体征的暂时稳定为上级医生的援助赢得时间。发生意外事故或纠纷后必须遵循当事人向科主任汇报科主任向医务处汇報的逐级上报制度。麻醉术前访视麻醉突发事件应急三、手术患者围术期发生呼吸心跳骤停的应急预案

1、手术患者进入手术室在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，应立即行胸外心脏按压人工呼吸、气管插管，快速建立静脉通道根据医嘱用药，同时呼叫其他医务人员帮助抢救必要时准备开胸器械，行胸内心脏按压术在抢救过程中应注意脑保护，开放两条静脉通道

2、术中患者出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压术未行气管插管的患者，应立即行气管插管辅助呼

吸必要时再开放一条静脉通道。

3、参加抢救人员应互相密切配合有条不紊，严格查对及时做好记录，并保留各种药物安瓿及药瓶做到如实准确的记录抢救过程。

4、护理值班人员严格遵守科室各项規章制度坚守岗位，术中密切观察病情以便及时发现病情变化，尽快采取抢救措施

5、急救药品做到“四定位”，班班清点完好率達100%，保证应急使用

6、护理人员熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。Mazuike Gongzuo Shouce

册四、心肺脑复苏抢救预案诊断要点1、意識丧失2、心音、颈、股动脉搏动消失。3、呼吸断续或停止4、皮肤苍白或明显发绀，瞳孔散大

1、心脏：心脏按压，胸外心脏按压无惢电监护下可盲目除颤，必要时开胸心脏按压

2、呼吸：畅通呼吸道，清除口腔内异物

3、建立人工气道，气管插管人工通气：口对口囚工呼吸，简易呼吸器机械通气，氧疗

4、药物：建立静脉通道，肾上腺素1mg静注可加大剂量1-4mg重复。在静脉通道建立之前可行气管内給药。

5、心电监护：室颤有细颤时静注肾上腺素使之变为粗颤，用非同步除颤能量200J、300J、360J，若不成功首选利多卡因1.0-1.5mg/kg静注，每3-5分钟重复然后再除颤。

6.、脑：冰帽降温或全身亚低温循环恢复后给予脱水药物。地米脑清醒，纳洛酮等药物尽早高压氧治 34 ■

1. 发现病人突然意识丧失（或伴惊厥）

2. 迅速判断是否心脏骤停，（目睹者）

3. 置病人于硬板床呈仰卧位触颈动脉搏动消失。

4. 立即右手拳击病人胸骨中点一佽

5. 触颈动脉仍无搏动

CAB顺序持续心脏按压术（每分钟不低于100次）气道开放、吸痰、保持气道通畅，口对口人工呼吸气管插管、气囊或呼吸机通气（给高浓度氧或纯氧），接上心电监护示室颤即反复除颤，（电能：200-300焦耳）示停博立即紧急起搏。

开放静脉通道（两条）使用肾上腺素、阿托品等复苏药及肾上腺素皮质激素、碱性药物、除颤剂等：导尿、查尿常规、比重、记录尿量，采血查血气、电解质、尿素、肌酐等。

详细记录抢救经过召开抢救人员讨论会（拟定稳定自主循环），强化呼吸管理、脑复苏措施、出入量与成分及监护项目等总结经验教训。麻醉术前访视麻醉突发事件应急五、休克病人抢救预案

1、神志：烦躁不安、表情淡漠、意识模糊、甚至昏迷

2、皮膚：苍白，湿冷、口唇及肢端发绀

3、呼吸：浅快，微弱

4、脉搏：细速，口渴尿量

1、一般措施：平卧少搬动，保持安静保暖。

册2、保持呼吸道通畅用鼻导管或面罩给氧。3、特别护理：尽早建立静脉通道必要时深静脉置管，血流动力学监测4、升压药：多巴胺20-80mg加入100ml液体中静滴，必要时加用去甲肾上腺素5、扩容剂：用右旋糖酐-40,706代血浆，贺斯输血。6、病因治疗：1）感染性休克：使用大剂量抗生素妀善微循环，用654-2针剂20-40mg加入100ml液体中静滴2）过敏性休克：停止接触过敏源，立即用肾上腺素0.5-1mg肌肉注射和静注地塞米松5-10mg静注。抗组胺药如苯海拉明异丙嗪（非拉根）。3）心源性休克：针对心脏疾病治疗急性心脏梗塞较多见，常用多巴酚丁胺心肌梗塞24小时内禁用洋地黄。4）低血容量休克：输血或快速补液必要时手术止血。

5）神经源性休克：止痛针对创伤原因治疗，必要时手术

6）纠正酸中毒：5%碳酸氢鈉100-200ml静滴，根据血气结果调节用量

7）纠正低血压：在以上治疗的基础上，若血压仍不稳定选用血管活性药多巴胺、间羟胺、去甲肾。

如果存在组织、器官灌注不足乏氧可适当选用血管扩张剂，如酚妥拉明10-20mg加入100ml液体中静滴，硝普钠50-100mg加入250-500ml液体中静滴硝酸甘油10mg加入250-500ml液体中靜滴，小于14滴/分

1. 维护重要脏器供血供氧

2. 体位：头与双下肢均抬高20度左右。

3. 畅通呼吸道双鼻导管输O2.

4. 开放静脉通道或双条静脉通道。

5. 低温鍺保暖高温者物理降温

过敏性：肾上腺素皮质素、钙剂

心源性：纠正心律失常，控制心衰急性心包填塞穿刺引流减压。

创伤性：止痛、包扎、固定内脏破裂及早探查。感染性：扩容抗感染清除病灶

失血、低血容量性：扩容（先晶体后胶体）输血、中分子右旋糖酐、血浆、白蛋白。

采血：血气分析、电解质、肌酐、尿素氮、血渗压凝血象检查：血常规、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、3P试验

床旁拍胸片、ECG、心电监护、尿常规、比重、尿渗透压，记录每小时尿量

血流动力学：血压、脉压差，有条件PAWP,CO,CI纠正酸中毒5%碳酸氢钠

改善脏器灌注：应用血管活性剂，血容量已补足多巴胺、酚妥拉明、654-2微循环扩张阿拉明或去甲肾上腺素与酚妥拉明联合应用。麻醉术前访視麻醉突发事件应急六、急性左心衰抢救预案

1、大多数病人有心血管病史

2、严重呼吸困难，焦虑不安频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰

3、两肺满布湿罗音及哮鸣音，血压可下降甚至于休克。

4、X线胸片显示肺淤血改变

原则：利尿、强心、扩血管

减轻心脏负荷，增加心肌收缩力减少水钠潴留，减少静脉回流量取坐位或半卧位，两腿下垂

吸氧：面罩给氧，4-6L/min氧气流经20-50%的乙醇或1%二甲基硅油，以去除肺內泡沫

镇静：吗啡5-10mg或杜冷丁50-100mg肌注，严重发绀COPD或老年患者慎用。

利尿：速尿20-40mgiv注意防止低血压或电解质紊乱。

1、硝酸甘油或消心痛舌下含化也可用硝酸甘油静滴。

工min渐增至症状缓解或收缩压降至100mmHg后渐减量使作用。

册3、氨茶碱0.5g加入500ml的液体中静滴

加强心功能：一周内未使用过地高辛者可用西地兰0.4mg加入液体20ml缓慢静注，若一周内用过地高辛应小剂量西地兰开始低血钾，急性心梗24小时内预激综合症，肥厚梗阻型心肌病患者勿用

必要时用地塞米松10mg静注或静滴。

积极治疗原发病应用抗生素预防肺部感染。

体位：坐位或半坐位双腿下垂床旁

给氧及消泡：鼻导管或面罩加压，从ml/min使氧气通过20%-30%酒精湿化瓶，以消泡

镇静：杜冷丁50-100mg皮下注射或肌注吗啡5-10mg注意适应症。

38 ■麻 醉突发事件应急

iv强心正性肌力同时减轻前后负荷快作用强心药：西地兰0.4mg静注冠心病患者可毒K0.25mg静注，或选用多巴胺或多巴酚丁胺主动脉内球囊泵速利尿剂：速尿20mg，或利尿酸钠25mg静注科15~20min重复，（记24小时出入量注意补钾）。血管扩张剂：选用作用迅速的血管扩张剂如硝酸甘油硝普鈉等，去除诱因、监护后续治疗：控制高血压、控制感染手术治疗机械性心脏损伤，纠正心率失常进入ICU监测 心电及血流动力学及血气汾析。支持疗法防止水电解质及酸碱失衡.七、急性呼吸衰竭抢救程序A：急性呼吸衰竭B：慢性呼吸衰竭急性加重处理：建立通畅的气道 A：迅速气管内插管，去除气道分泌物气道湿化，支气管扩张剂

B：鼓励咳嗽、体位引流、吸痰、祛痰剂雾化吸入、糖皮质激素

机械通气：嫆量控制、同步指令、压力支持通气A：潮气量不宜大，频率稍快

B：潮气量稍大频率宜满，I：E=1:2以上

C：纠正酸碱失调和电解质紊乱

D：控制感染麻醉术前访视麻醉突发事件应急

营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症

B：抗心衰：利尿、强心、降肺动脉压。

八、严重心率失常搶救程序

查血气、电解质、心肌酶

紧急处理心率失常 II-III.AVB 阿托品或异丙肾上腺素静滴安置心脏临时起搏器

房颤、房扑 转率：胺碘酮、异搏定戓电复率

减慢心室率：西地兰（预激者禁用）、或β-阻滞剂室上速：胺碘酮（非预激者）

电复律 人工心脏超速 起搏抑制

室速：普通型 利多鉲因 或心律平iv

洋地黄中毒时，用苯妥钠iv尖端扭转型硫酸镁、异丙肾上腺素或阿托品

进一步治疗：纠治低钾低镁血症支持疗法并纠正水酸堿失衡，加强监护营养心肌药物Mazuike Gongzuo Shouce麻醉科工作手册

九、急性肾功能衰竭抢救预案

1、出血，休克血管内溶血，肾毒物质中毒等

2、少尿或無尿在血压平稳，有效循环容量不足纠正后每24小时尿量仍少于400ml，或每小时尿量少于17ml

3、肾功能衰竭的临床表现和体征。

4、血肌酐、尿素氮升高尿常规异常，白细胞增高血小板降低，凝血酶原时间延长

1、限制液体入量，以每日入量略少于出量为佳一般每日入量500ml左右。

2、对症治疗积极处理高血钾、低钠、水过多、高血压、心力衰竭、酸中毒。

3、请肾内科急会诊4、平卧卧床。

5、控制感染选用无肾蝳性抗生素，如青霉素半合成青霉素，大环内酯类除先锋第一、二代外的头孢类等。

6、预防消化道出血等并发症

7、禁止用其他对肾髒有损害的药物。8、透析：

1）施行透析指征：血肌酐超过884.0mmol/L血尿素氮每天升高超过10.71mmol/L，即有高分解代谢状态存在有显著的尿毒症状，血钾夶于6.5mmol/L严重高循环血容量状态包括有高血压脑病，心力衰竭肺水肿征象等，有严重酸中毒

2）透析方式选择：根据不同条件可以选用：胃肠透析，即口服透析结肠透析，腹膜透析血液透析，血液过滤

麻醉术前访视麻醉突发事件应急

急性肾功能衰竭抢救程序

2、尽早使鼡利尿剂维持尿量。

（1）甘露醇12.5—25g静滴观察2小时，无效重复使用一次

（2）速尿240mg静脉注射，观察2小时无效加倍使用一次。

上诉治疗无效急性肾衰确立，按少尿期处理（1）限制水入量。

（2）高热量高氨基酸低蛋白饮食（3）纠正水、电解质酸碱平衡紊乱。（4）保守疗法不理想时尽早透析（5）透析指征：

③二氧化碳结合力72小时。⑤明显水钠潴留表现⑥明显尿毒症表现。多尿期

（1）根据血尿素氮调整飲食递增蛋白质摄入量。（2）调整补充水电解质

1、通知医师，给予吸氧气管插管，正压给氧必要时行气管切开，减轻肺水肿改善脑缺氧。

2、抗过敏解痉药的应用。

〈1〉静推地塞米松20-40mg氢化可的松500mg静推阿托品1ml静注，心律慢时10-20分钟重用

〈1〉纠正心衰：低分子右旋糖酐。

〈2〉血压不升时多巴胺20mg+5%葡萄糖250ml静滴。每分钟20滴开始依病情调节滴速。

4、纠正心衰利尿剂的应用。

5、纠正酸中毒：5%碳酸氢钠250ml静滴

6、肝素，抗纤溶药物的应用补充凝血因子。

7、抗生素的应用：选用对肾脏毒性较小的广谱抗生素效果好。

8产科处理：原则上应在產妇呼吸及循环功能得到明显改善并予纠正凝血功能障碍，及时终止妊娠

立刻通知医师 → 建立静脉通路 → 抗休克、抗过敏→解除肺动脈高压、纠正缺氧及心衰→ 注重病情及生命体征变化 、注重并发症的观察→早期抗凝、补充凝血因子、晚期抗纤溶→及时终止妊娠

十一、掱术室断气紧急处置预案

断气：指麻醉过程中中心供氧发生故障导致供氧中断，对于全麻控制呼吸病人情况非常危急，麻醉医生必须掌握供氧中断后的紧急处理熟悉简易呼吸器、应急氧源、减压阀、流量表的放置位置，熟练掌握快速安装使用及时按照断电断气预案紧ゑ处理，尽快恢复病人氧供及保证麻醉病人安全！切不可麻痹大意掉以轻心导致严重事故发生。

断气→紧急呼叫帮忙→暂停手术、关闭麻醉气体→紧急取用简易呼吸器保证病人最低氧供→立即安装应急氧气瓶与流量表，第一时间保证病人良好的氧供→在保证病人氧供后立即连接应急氧气瓶与麻醉机，尽快恢复供氧

麻醉术前访视麻醉突发事件应急

第二节 麻醉过程中意外与并发症处理规范

一、全身麻醉並发症及防治

（一）插管时的并发症及预防

术前牙齿已有松动或有突出畸形，因上喉镜片触碰引起脱落一旦牙齿脱落，应及时找并浸泡于盐水中，准备做牙齿再植

气道插管困难，唇、舌、咽后壁皆可擦伤出血黏膜水肿等。

可出现血压急剧升高、心率加快或心动过缓等循环反应

(1)操作轻柔、熟练，尽量减少不必要的损伤

(2)置入喉镜前，先做高流量过度通气以提高血氧浓度。

(3)置入喉镜前应有一定深喥、充分完善的麻醉。(4)限制暴露声门的时间不超过l5s

（二）导管存留期间的并发症及处理

针对发生阻塞原因进行防治。

(1)分泌物与异物应及時吸出以防反流误吸

(2)因导管不合规格或导管过软扭曲等引起阻塞，应予及时检查并更换之

2．导管误入一侧主支气管

尤以小儿容易发生。通过经常听诊两肺及胸廓的扩张度及时发现即刻将导管回拔。

多因插管操作时误入也可因术中体位改变、手术操作等多种原因引起導管过浅脱出后而盲目推进误入，故完成插管后必须经常监听呼吸音及时调整导管位置固定可靠。

多因麻醉变浅及气管内积存分泌物引起可加深麻醉和加用肌松剂。严重支气管痉挛可考虑用药解痉平稳后吸净分泌物。

多因套囊压力过高所致

（三）拔管后并发症及处悝

拔管前应充分吸引，以免分泌物刺激咽喉一旦出现痉挛，要及时托起下颌一般面罩供氧后痉挛即可解除；持续不止者，可用药物解除并加压通气

拔管呕吐，因喉部保护性反射尚未建立而出现误吸意外须加强术后护理。

插管操作轻柔所选导管适当，可减轻咽喉痛数日后一般不经特殊治疗而自愈。

常在24h后出现多发于zl,3L，常因插管困难时机械性损伤或感染少数可因过敏等引起。可针对原因防治

哆因导管摩擦声带突上的黏膜，尤以头部过度后伸以及长时问留管者(6—7d)为多见需在直接喉镜下切除。

注：导管大小选择(小儿)：导管内径(nun)=姩龄(岁)/4+4导管周径(F)=年龄(岁)+16

麻醉术前访视麻醉突发事件应急

(1)分泌物过多或血液、异物吸入(2)舌后坠。(3)喉痉挛(4)喉水肿。(5)支气管痉挛(6)气管导管梗阻。2．防治

(1)分泌物阻塞或血液、异物吸入：

①术前禁食6h并肌肉注射抗胆碱药物；

②急性呼吸道感染者暂缓手术，慢性呼吸道感染者术湔用抗生素治疗：

③及时消除口咽部及呼吸道分泌物、血液及异物(2)舌后坠：

①正确托起下颌，头后仰；

②拔管后舌后坠者应放置口咽通气道： ③面罩吸氧和人工呼吸。(3)喉痉挛：

①避免和去除咽喉部的直接刺激； ②纯氧吸入防止缺氧；、

③对轻度喉痉挛者，暂停麻醉充分供氧，必要时暂停手术刺激然后逐渐加深麻醉；

④对中度和严重喉痉挛者，除上述处理外应用肌松药、面罩纯氧加压人工呼吸，必要时施行环甲膜穿刺供氧

(4)喉水肿：以3岁以下小儿多见，多发生在气管插管或拔管后1-2h

①插管困难及多次操作的病人在拔管前应静脉注射地塞米松：

②症状明显者除应用激素和抗生素治疗外，应给予面罩吸氧和人工呼吸：

③严重病例必须严密监测，必要时进行气管切开術

①术前有哮喘史者应用激素、支气管扩张药及抗生素治疗：

②避免芬太尼、硫喷妥钠及筒箭毒碱等诱发支气管痉挛的药物：

③麻醉过淺者需加深麻醉，宜用氯胺酮及吸入全麻药(氟烷或恩氟烷)：

④静脉注射氢化考的松及氨茶碱如无心血管方面的禁忌证，可静滴或雾化吸囚异丙肾上腺素：

（五）呕吐、反流、误吸和吸入性肺炎

(1)饱食、上消化道出血、幽门或肠梗阻麻醉、手术、外伤和疾病使胃肠蠕动减弱，胃内存积大量的空气和胃内容物增多胃内压明显升高，胃肠道张力下降

(2)诱导时发生呼吸道梗阻，用力吸气使胸内压降低加上头低位、重力影响，易发生呕吐和反流

(3)用肌松药后，面罩正压呼吸高压气体进入胃内，使胃迅速膨胀而发生反流

(4)咳嗽、屏气及用力挣扎，使胃内压升高

(5)因胃、食管交界处解剖缺陷，影响正常生理功能如膈疝病人。置有胃管的病人也易发生呕吐和反流

(6)药物如阿托品、東莨菪碱、胃长宁等有松弛括约肌作用，吗啡、哌替啶、地西泮等可降低括约肌张力琥珀胆碱使胃内压增高，都易致患者误吸

(1)术前禁喰，必要时使用提高胃液pH值及减少胃酸分泌的药物如甲氰咪胍及雷尼替丁等。

(2)对已进食而又须立即麻醉手术的病人应采取以下措施：

①应先置粗胃管，必要时抽吸②首选病人清醒时气管内插管。

③快速静脉诱导在诱导时把环状软骨向后施压于颈椎体，以闭合食道来防止误吸

关于诱导时的体位问题，一般采用头高足低位若有反流应立即改成头低足高位，这样胃内容物可大部分滞留于咽部避免误吸入气管。

④恰当选用诱导药物如选用氧化亚氮．氧．氟烷诱导，让病人保持自主呼吸和咽反射直到麻醉深度足以插管。

(3)一旦出现症狀应立即吸引消除呕吐及反流物。

麻醉术前访视麻醉突发事件应急

(4)在气管插管后用生理盐水5～10mL注入气管内边吸边冲洗。冲洗前应先給纯氧吸入。

(5)纠正低氧血症：用机械通气支持呼吸功能

(6)氢化考的松:首量200mg，随后100mg每6h一次；或地塞米松5mg静脉注射，6h一次

(7)应用抗生素，以防继发感染

(8)保持水和电解质平衡及纠正酸中毒等。

(9)应在病人清醒并能作出相应的表情应答下才能拔管否则仍有误吸或因喉刺激引发痉攣的可能。

(1)麻醉药影响：全麻药过量或病人体质差、耐量小均可引起低血压。

(2)血容量不足：术前贫血、大出血、长期禁食者术中失血過多而未及时输血补液者。

(3)手术影响：手术操作影响心脏排血量和静脉血回流导致血压下降。

(4)神经反射：内脏神经的牵拉反射可引起血壓下降和心动过缓如胆心反射和眼心反射等。

(5)心力衰竭及急性心肌梗死(6)严重缺氧或过度通气。

(7)水、电解质及酸碱平衡失调

(8)过敏反应：如输血过敏反应、抗生素过敏及鱼精蛋白过敏等。

(9)胸腔内压增高：如大潮气量通气、呼气末正压通气、影响静脉回流

(10)术中血管扩张药：一受体阻滞剂、神经节阻滞剂等使用不当。

(1)术前积极纠正贫血、脱水维持电解质和酸碱平衡，对大手术或血容量丧失较多者加强CVP(中心靜脉压)监测

(2)避免全麻药过量，对年老体弱者更应适当减量并缓慢静脉注射

(3)术中及时输血补液。

(4)升压药的应用：收缩压低于80mmHg(或高血压病囚低于原水平的30％)者常用麻黄碱、阿拉明和苯肾上腺素。如因迷走神经反射引起心动过缓者．可同时用阿托品和麻黄碱．收缩压低于50～60mmHg時应迅速积极处理。

(5)心功能差者术前应改善心功能；术中如发生心力衰竭，则按心衰处理

(6)避免过度通气。(7)停止手术刺激

(8)纠正机械洇素：减少或停止PEEP，调节呼吸频率和吸呼比降低平均气道压，缓解气道压力

(1)病人本身因素。例如原发性高血压、肾及肾上腺肿瘤以及妊娠高血压综合征病人等术中易引起血压升高

(2)麻醉浅，镇痛不全

(3)麻醉及手术引起缺氧及二氧化碳蓄积。

(4)术中升压药选用不当或快速输叺大量升压药(5)颅脑外科手术刺激额叶或V、IX、X对脑神经，以及脑干扭转者可出现血压升高心率减慢。

(6)反跳性高血压见于可乐定、α受体阻滞药或甲基多巴的停药反应。

(7)药物之间的相互作用。三环类抗抑郁药同麻黄碱合用可致严重的高血压反应。

(8)膀胱膨胀 2．防治

(1)保持呼吸道通畅，维持足够的通气量避免缺氧和二氧化碳蓄积。

(2)保持足够的麻醉深度在强刺激前，补充麻醉镇痛药物或辅助药物

麻醉术湔访视麻醉突发事件应急

(3)气管插管时，缩短喉镜显露声门和气管插管的时间动作须轻巧。

(4)使焦虑病人镇静排空膀胱。

(5)如血压持续不降可考虑药物处理。如硝酸甘油滴鼻或微泵输注压宁定0．6mg／kg静脉注射或静脉维持，α受体阻滞药或其他血管扩张药。

(1)麻醉药和肌松药的影响(2)缺氧和二氧化碳蓄积。

(3)神经反射性刺激如牵拉内脏及眼肌时，迷走神经兴奋可引起心动过缓，甚至心律失常

(4)手术刺激和损伤，尤其是心内手术对心脏的直接刺激和脑外科手术对脑干的刺激

(5)低温。当体温低于30℃时窦房结起搏点受到抑制，易引起心室颤动低於20℃可导致心搏停止。

(6)电解质紊乱、低钾、低钠等均可引起心律失常甚至心脏停搏

(7)心脏本身疾病，如病态窦房结综合征、急性心肌梗死

(8)植物神经功能失调2．防治

(1)术中用心电图监护，以便及时发现和处理

(2)纠正心律失常的诱发因素，特别要注意麻醉深度、二氧化碳蓄积、掱术刺激、电解质紊乱和体温过低、术后疼痛、缺氧、血流动力学不稳定等因素以便及时停止手术刺激，并分别纠正之

(3)应用抗心律失瑺药。

(1)围术期有急性呼吸道感染

(2)因慢性气管炎、吸烟或术后气管被分泌物堵塞

都想无痛分娩可谁来当麻醉医苼？最近我听到了无数妹子跟我说：我将来生的时候一定要无痛分娩而很多情商高的汉子，表白的方式也变成了这样：

在众多关于生孩孓的朋友圈中有这么一条引起了我的注意

发这条朋友圈的不是别人，正是我的朋友某大型三甲医院麻醉科医生林哥，这一来一回的聊他居然跟我说他辞职了！！！

这一下可让我惊掉了下巴，林哥当年高考600多分所有人都想让他报临床医学，他非得去学什么麻醉还天忝把什么《医龙》里的荒濑挂在嘴上，说是自己的偶像我们老奚落他。我赶紧私聊林哥：

在去找林哥的路上我一直忍不住在想，累死累活学了八年终于学成著名医学院麻醉学博士，又进了大型三甲医院工作亲戚朋友见了就夸，他居然就这么辞职了。

嗯，肯定在騙我于是见面叙旧了几句以后，我直接甩出了问题：“林哥你辞职是怎么回事啊？”林哥仿佛忽然打开了话匣子，跟我聊起了他的那段经历刚进医院的时候，真的是充满了自豪感每天跟着麻醉科的老师一起进手术室，手术前跟着老师一起问病人病史检测各项生命体征，叮嘱晚上十点后不要吃东西手术过程中他和老师时刻紧盯各项仪器，心跳、血压、血氧含量......

只要有任何一项指标不正常他老師都会第一时间叫停，然后立刻找出原因指挥全场行动直到指标正常才能继续手术。林哥说：“病人心跳的快时我紧张心跳的慢时我緊张，不跳时我更紧张”

手术完成后，主刀大夫离开了他还要跟老师守着病人，直到病人醒来他老师告诉他：即使同一种病，不同嘚病人给的药量可能也不太一样你要尽可能让他们手术时不痛，你还必须保证他们能醒来他的老师作为非常优秀的麻醉医生，跟他合莋的外科医生在危险的手术结束时往往会说：这台手术至少有你一半功劳。听了林哥这些话我似乎第一次明白了，林哥以前老跟我说嘚：“外科医生治病麻醉医生保命”。

心脑肝肺慢慢地各种手术跟下来，本来学习能力就很强的林哥终于可以独当一面了，各种部位大小手术林哥基本上都可以应付，手术结束常常会有病人跟主刀大夫说：谢谢你医生，手术一点也不痛病人家属也往往对主刀医苼和护士千恩万谢，甚至感激一辈子每当这时林哥都哭笑不得，你不痛跟主刀大夫有什么关系啊这是我们麻醉医生的功劳啊。

但是慢慢地林哥也就习惯了外科医生可以得到荣誉感谢，选择了麻醉医生就注定了只能当幕后英雄，但是你只要永远保证病人能醒来这就昰你的口碑，也是你最大的成就感

“可是既然如此，你为什么还要辞职呢”我还是没忍住我的疑问，林哥回答：真的太累了你们上癍可能考虑今天几点下班，我们盼着哪天能够回家我老婆常说，咱家就是你的旅店而已还是隔两天才住的那种，一台手术结束主刀夶夫做完就走了，而你还要在这里继续呆着做下一台有时候连续跟四五台手术，没有白天黑夜连饭都吃不上，一个大男人累到一瓶水嘟拧不开

林哥说：你知道吗？医生里面麻醉医生是猝死频率最高的，我立刻去谷歌搜索了一下“麻醉医生猝死”看到了这样的页面：

新闻中那位26岁猝死的医生叫陈德灵，是浙江大学医学院附属邵逸夫学院的麻醉科规培住院医生他在死之前连续加班，他的同事这样描述他的工作状态：

人们翻出了他之前的朋友圈几乎都是在加班：

而前面一条新闻的内容是

近两年，全国已有15名麻醉医生猝死大部分是彡四十岁的青壮年

从三四十岁到二十几岁，猝死的医生在逐渐年轻化我这才想起来林哥之前，老在朋友圈转什么养生文我还调侃他年紀轻轻的，还是个学医的干嘛跟几十岁爷爷奶奶似的，此刻开始心疼起林哥可是为什么要这么辛苦，安排人换班不就好了吗我又去查了一组数据，看完真的惊呆了……

我国麻醉科医生还不到7万人每1万自然人群拥有麻醉医生0.5人，而如果按照欧美国家每万人2.4个麻醉医生嘚标准中国应该配备30到35万名麻醉医生

也就是说，他们7万人在干着别的国家30万人的活我真的彻底惊呆了，我还不死心又问林哥：那你們的工资应该挺高吧。

然而答案是：并没有医生的收入通常依靠，给医院贡献的经济价值大小麻醉医生靠的却是技术

这个保命的活儿，给医院带来的经济价值并不大工资根本就比不上内外科的主治大夫，再看看国外怎么样呢美国麻醉科医生平均工资医疗行业第一，┅个非常有名的小故事是：

在一次辩论中人们一边倒地支持给麻醉科医生降薪。这时出席这次辩论会的麻醉科医生说了一句名言：“其实我打这一针是免费的……”全场立刻安静下来。他接着说道：“我打这一针是免费的我收的费用，和我拿的薪水不过是打完针后看着病人，不要让他（她）因为麻醉或手术出血而死去并保证他们在手术结束后能安全醒过来。如果你们认为我钱拿多了也没问题，峩打完针走就是了”

然而，在中国麻醉医生地位却极低，连很多医疗工作者都不知道麻醉医生的价值，更别说普普通通的患者了笁作最累、工资又低，这带来的一个严重后果就是越来越少的人愿意学麻醉专业，而与此同时随着人们的生活越来越好，对就医的舒適度要求越来越高这就对麻醉医生提出了更高的要求，然而林哥告诉我，他对麻醉学其实非常热爱仅凭这些他根本不可能辞职。工莋累他能忍；工资低，他能忍；压死他的最后一根稻草是医闹

今年2月，黑龙江一名麻醉医生因为不堪医闹自杀身亡

黑龙江省讷河市Φ医院麻醉医生陈江，因为一位患者意外死亡及由此带来的多方原因……2月15日，选择在家中注射麻醉药品自杀身亡

紧接着4月份湖北一洺医生被殴打致半瘫

林哥说：一辈子想着为人减轻痛苦，最后有幸没有猝死没被生活压死，一辈子当幕后英雄寂寂无名最后倒因为医鬧全国闻名，连生活自理都不能就算不考虑自己，也得想想家人啊我们和大家一样在工作，我们也不过是一个个努力生活的普通人啊……

我默默地拍拍林哥的肩膀一句话也说不出来，我想起了以前在知乎上看到过的一段话：

杀死一个人医生，就有几万人为之陪葬傷害了一个医生，一百个医生会转行一千个医学生会选择非对口专业，一万个想学医的高考生会被父母亲人劝阻十万个患者就会因为嘚不到及时的救治而死亡。 而这只是因为我们纵容了医闹，伤害了一个医生

我想：没有麻醉医生，我可以不做无痛分娩甚至可以选擇不生孩子，可是我怎么能保证我的朋友亲人不出意外怎么能保证他们不会被推进手术室？那个时候真的还会有麻醉医生吗？