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五、初步诊断及拟诊讨论

八、小結——如何写好精神科病历

病史采集是做出正确诊断的重要环节

病史采集和精神检查相互联系和影响。

病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行才能得到满意的结果。

通过倾听患者家属和知情人的述说从中获取有诊断意义的材料。

以专业知识为基础对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无

最终形成有条理的病史材料。

病史记录是在前两个环节后进行

是在有条理地分析整理后进行的。

文芓描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路

家属提供病史时易出现的情况：

过分强调精神因素的作用。

总是讲述他们认为对患者產生了精神刺激的事件

加上大量的主观性评论。

此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过

患者精神异常的出现令家属感到鈈安和不知

此时家属会详细描述患者不正常的种种表现

质性精神障碍非常不利。此时医生应主动问及有无发热等躯体情况。

而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状

兴奋等阳性症状显而易见，

家属也能由此判断出这是明显的精神异常

对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断

、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验在采集病史

时，医生需偠善于引导才可取得较为客观而全面的真实材料。

、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、

住址、身份證号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估

、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由）

书写要求：精炼有鲜明語种特点。

、主诉是住院病历中第一项内容用词要精练准确，症状不能太多尽

个字；症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医

师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉

外不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：

“失眠疑心重，担心被害

“已”是可以去掉的修饰词