中医“治未病”未雨绸缪、防微杜渐的预防思想
【提要：中医,治未病,未雨绸缪,防微杜渐,预防,思想,医治,未病,未】中医&治未病&未雨绸缪、防微杜渐的预防思想：核心提示：希望&治未病&工程成为结在中医之树上实实在在的果实，成为中医复兴之路上一道亮丽的风景，切实为人民健康服务，让百姓信任并使用，所以我们要冷眼看待&治未病&。
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　　中医&治未病&未雨绸缪、防微杜渐的预防思想在后世一直有着深远的影响，也是中医学的理论基础之一。而其真正广受重视，当以2014年全国中医药工作会议上时任国务院副总理的吴仪提出开展中医&治未病&工作和完善中医保健服务体系的要求为起点。至此，&治未病&工程开始在全国启动并迅速发展。但轰轰烈烈的&治未病&工程是否真正体现了中医特色优势，并给百姓带来保健服务？还是仅仅流于形式？在具体操作方面还有待于商榷。
　　确诊&未病&是首要
　　中医&治未病&的思想古来有之，从黄帝内经到医圣张仲景，从孙思邈到后世医家如张景岳、朱丹溪、叶天士等都对治未病有专门的认识和论述。何为&未病&？首先，&未病&为&无病&，即机体尚未产生病理信息的健康人，也就是没有任何疾病的健康状态。其次，&未病&为病而未发，即健康到疾病发生的中间状态。此时机体内已有潜在的病理信息，但尚未有任何临床表现，也就是说病理信息的发展仍处于&潜伏&时期，还没有达到&显化&程度。再有，&未病&可理解为已病而未传。根据疾病传变规律及器官相关法则，身体某一器官有病，会影响到其他器官并使之生病，中医的典型例子就是&肝可传脾，当先实脾&以防之。如何对&未病&进行分类和确诊？该怎样制定诊断及鉴别诊断标准？不同中医因为辨证方法、流派经验等对&未病&诊断和治疗的差异性该如何分析？这些标准还有待通过更多实践来得出结论并制定。
　　&治未病&勿忘&治已病&
　　近年来，&治未病&成为中医界的热门话题，从专题学术会议到&治未病&专科，甚至还在筹划设置&治未病&专业。然而，这并非是说中医学的宗旨就是&治未病&，而非&治已病&。中医阵地虽遭蚕食而犹能坚守不倒，就是因为在许多疾病方面有卓然的疗效。通常，百姓能明显看到的也是治&已病&方面表现的明显疗效，却很难感受和理解&治未病&中潜移默化的调理。中医经典提出&圣人不治已病治未病&，也易让人误解为中医本就不是治&已病&。中医的生命在临床，中医的根本还是在&已病&。如果放弃&已病&阵地转向主攻&未病&领域，其未来堪忧。
　　&治未病&中心要有中医特色
　　如今，随着人们预防保健意识的增强，全国各级综合性医院都相应设有健康体检门诊。中医院如何建立&治未病&中心呢？由于中医&治未病&从提出到实施，前后不到两年时间，各地都在根据自己的理解结合自身情况摸索前进，虽然具体操作略有不同，基本模式还是西医的健康体检+中医辨证分析。即在西医学的生化仪器检查结合中医辨证理论指导下的，以体质辨识、中医健康干预为核心的个性化诊疗。而这种中西医配合的模式对于以充分发挥中医药在预防保健方面的特色与优势，积极探索构建中医药预防保健服务体系为目标的&治未病&工程来说，是真正的&中医&治未病&&吗？
　　目前，现代医学(西医)对于预防传染病、遗传病、职业病等多种疾病，已有一定规模的临床和社会实践，对许多慢性疾病的预防和延缓也进行了比较全面的研究，并制定了许多循证性防治指南。他山之石，可以攻玉，中医可以借鉴这些经验，形成有自身特色优势的&治未病&中心。
　　取精华去糟粕
　　中医学独特的理论体系及卓越的疗效是在实践中形成的。然而，科学的发展是&肯定&否定&否定之否定&的过程，秉着严谨认真的精神，才能&实迷途之未远，觉今是而昨非&。在继承和发展过程中，中医学由于自身理论的缺陷和历史认识水平的局限，养生预防方面不可避免存在一些糟粕。目前还没有专门的学术研究去梳理摒弃，去芜存菁。在&治未病&的过程中，中医从业者应取其精华，去其糟粕，保证所提供的专业建议和治疗的正确性。
　　从业人员资格问题
　　有治未病的科室，就应有治未病的医生。&上工治未病&，可见治&未病&对医生的水平要求之高。如何在疾病的潜伏阶段及传变阶段就对其有准确的认识，并通过有效手段消除其发病因素和阻断传变途径，是考验&治未病&医师的试金石。应明确：什么级别的医师能从事&治未病&工作？如何评定其&治未病&能力？是否需要专门的培训和考核？需要设定什么样的从业门槛？这是关系&治未病&工程生死攸关的问题。由于中医&治未病&的内容界定过于宽泛和模糊，包含有饮食、运动、药物、心理、推拿、按摩、针灸，甚至导引、吐纳、住宅等。&治未病&应与相关其他行业的人员甚至足疗保健等有所区分。
　　标准有待确定
　　此外，&未病&的治疗指标及反映&治未病&效果的标准都有待确定。怎样认定某种&未病&是某种&已病&的危险因子？如果靠接诊的各中医师的经验来治疗，如何规范医师的诊疗行为和保证治疗效果？因此，笔者建议，最好统一标准，设立中医&治未病&治疗指南，可通过大样本多中心的临床试验结果，结合少数中医大家的经验总结，让&治未病&科学冷静地开展，真正为百姓健康服务。
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微医携手阿斯利康 打造全国首个垂直病种分级诊疗平台
来源：健康界
接下来，微医集团还将联合中华医学会、中国医院协会等专业学术机构和专家，以及具有行业号召力的企业，打造心血管、骨科、儿科、妇科等其他垂直病种分级诊疗平台。
日，由集团与阿斯利康携手共建的全国首个垂直病种平台——中国消化平台正式上线。作为消化分级诊疗平台的合作双方，微医集团与将在其中发挥各自的优势。阿斯利康将利用其在消化等疾病领域拥有的技术研发实力，来提升消化科基层医生的医疗服务能力。而微医集团将使消化分级诊疗平台拥有更多“互联网基因”。健康界获悉，接下来，微医集团还将联合中华医学会、中国医院协会等专业学术机构和专家，以及具有行业号召力的企业，打造心血管、骨科、儿科、妇科等其他垂直病种分级诊疗平台。同日，由中国医师协会主办，微医集团、阿斯利康、华亘安邦、宾得医疗支持的“齐‘信’致远——千家基层医院消化领域能力建设项目”（下称“千家医院项目”）正式启动。什么是消化分级诊疗平台？据微医集团董事长兼CEO廖杰远介绍，消化分级诊疗平台将为全国消化领域医师提供一个基于互联网的服务平台。通过在线诊疗、远程会诊等互联网手段，将全国消化领域优质医疗资源下沉到基层，让患者足不出县即可享受到优质医疗服务。此外，基层消化医生还可以加入微医集团专家团队，与大医院消化专家在线讨论病例、交流经验，通过团队协作提高基层医院的消化学科能力建设。通过消化分级诊疗平台，医生可以更加方便地进行疾病管理和用药管理。而阿斯利康副总裁钱巍则表示，在2016年，阿斯利康将通过“千家基层医院消化领域能力建设项目”，协助中国医师协会，在全国举办一系列基层医院院长和消化医师技能培训班，通过多方合作开展基层医师培训，提升县级医院消化科诊疗水平。廖杰远认为，消化分级诊疗平台能够将大专家和基层医生、大医院和基层医院连接起来，形成消化医生的全国地图。他举例解释道，当患者在微医APP上输入消化系统症状之后，上面的医生就会判断可能是什么问题；接着帮助患者寻找三公里之内的消化科医生、本城市的消化科医生，乃至全国消化系统的专家团队，直至找到最合适的医生。“这才是分级诊疗核心价值匹配。”合建消化分级诊疗平台的初衷钱巍认为，中国在以为突破口建立分级诊疗的过程中忽略了消化疾病，但同时，消化疾病又是一种多发的慢性疾病。“阿斯利康作为消化领域的老牌子药企，我们有三个关于消化领域的梦想。”钱巍说，一是希望酸相关性疾病能够成为国家分级诊疗慢性疾病之一；二是希望胃食管反流疾病成为能够被诊断的疾病；三是希望幽门螺杆菌能够引起大家重视。反观基层医疗领域，消化疾病诊疗水平严重不足，很多医院甚至没有消化科。钱巍希望通过与微医集团共建的消化分级诊疗平台，能够帮助基层医院分化出消化科，配备基础设备，提高消化医生诊断水平，帮助医生利用信息化手段管理患者。消化分级诊疗平台是微医集团与药企第一次共建的分级诊疗平台，廖杰远将本次合作定义为公益合作。钱巍在接受媒体采访之际表示，与微医集团合建消化分级诊疗平台的最终目的还是希望提高基层医院消化诊疗水平，进而使得基层医院有能力承接一定数量的消化疾病患者，进而扩大县级医疗市场。作为千家医院项目的指导专家，中华医学会消化分会候任主任委员陈旻湖认为，大多数专家型医生忙于诊疗任务，亲自跑基层不现实。通过互联网，大专家可以与基层医生随时在线沟通，在病例讨论和远程会诊中提升基层医生的专业能力。“这是真正扩大专家诊疗能力，提升优质医疗资源利用效率的有效途径。”四方合作 提升基层消化诊疗水平在千家医院项目提升基层医院消化疾病诊疗水平的过程中，微医集团、阿斯利康、华亘安邦、宾得医疗将基于自身优势，为其提供不同方面的帮助。对于微医集团，作为提高基层消化医生诊疗能力的抓手，千家医院项目将成为消化分级诊疗平台落地的有力支撑。对于患者而言，可以通过微医APP，乌镇医院APP和挂号网站，输入消化疾病症状找到对症的消化领域专家。通过微医医生版app，消化科医生则可以向患者提供咨询、在线复诊和远程诊疗等服务。据陈旻湖介绍，阿斯利康将作为组织单位，为基层医院与医生组织相关培训。“相关培训项目包括消化疾病诊断规范、内镜等操作规范。”陈旻湖告诉健康界，通过培训，要让基层医院及医生知道他们应该做哪些消化疾病，哪些消化疾病是基层医院不能承接的。“培训之后，还将派相关专家到基层医院提供帮助。”据中国医师协会副秘书长谢启麟介绍，千家医院项目已经得到了16个省份的支持，并受到了全国众多消化科医生的响应。在2016年，将按照项目职责将每一份工作下派给16个省份，由其负责调查各省医院消化疾病诊疗能力，为后续工作提供参考。
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&& &&& 不愿扎根基层，怪全科医生吗？
2009年国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称意见），拉开新医改序幕。《意见》提出医改目标之一是到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。“建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制……逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。”怎样在实践中落实这个政策？显然基层能够“接得住”，患者才会“愿意去”，后面的社区首诊、分级医疗等才可能发生。但基层卫生机构的全科医生人才资源能接得住吗？现状不容乐观。人才缺口老大难根据国务院2011年发布的《关于建立全科医生制度指导意见》（以下简称指导意见），全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。这样的综合性人才有一个较长的成长周期。《指导意见》提出到2020年基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生。而截至2013年年底，我国共有全科医生约15万人，每万人口全科医生1.07人。到2020年，要实现目标，需要约40万名全科医生，因此还存在25万的人才缺口。为了解决全科人才缺口，提高全科人才素质，政府相继开展了转岗培训计划、定向培养全科医生计划、在岗全科医生技能培训、鼓励大医院医生在晋升职称前到基层服务、特岗全科医生计划等。各地也出台了各种扶持全科医生的政策，针对全科医生的免费专业培训也在如火如荼地展开。然而，现实的状况却并不乐观。全科医生招聘遇冷，全科医学生不愿意去基层的报道频频被爆出。青岛招聘基层全科医生，招240人仅90人报名；南京首届全科医生培训原计划招110名，结果只招了49名，而且刚开班就“跑”了两个。复旦大学附属中山医院十年前就开始了全科医学生规培项目，每年规培招生名额是20个，可是现在报名的人只有15-18个。据全科医学科副主任潘志刚介绍，很多参加全科医学规培的学生，都是其他专科未录取，而学员又特别想学医调剂过来的。一边是政府积极出资出政策，一边却是全科人才用脚投票，置政府的美好意愿不顾。为什么会出现这种剃头挑子一头热的局面？究竟是为什么全科医生如此不看好自己的职业？全科医生薪酬与付出不匹配薪酬收入与付出极不平衡是问题之首。全科医生肩负基本医疗和公共卫生两项任务。这意味着除了医疗本职工作之外，还需要承担预防保健、病人康复和慢性病管理、健康管理等任务。胜任这些任务需要较高的综合素质。据上海长宁区某社区医院医生透露，上级要求社区医生学习中医、心理咨询、健康管理、营养等等，并且还要求到达中级证书水平。学了这么多证书出来，每天上班既要从事医疗工作，又要做公卫工作，一个人要签约近3000居民，收入却依然是四五千。增加了这么多技能，提供了这么多服务，工资却没有变化，全科医师心理的天平自然会不平衡。据央视报道，上海潍坊社区的医生李亚玲一年收入是7万，而与她同期毕业在某三甲医院工作的同学收入比她高一倍。面对这样的现实，如果有机会找到收入更高的工作，她没理由不改行。有数据显示，2007年至2009年，北京市社区卫生服务机构共引进2000人，但三年里流失率非常高，而社区医生流失原因中67%是因为薪酬低。据了解，国外全科医生的收入是社会平均工资的2-3倍，这与当下我国社会全科医生的薪酬成为鲜明对比。中华医学会全科分会前主委祝墡珠曾呼吁，基层全科医生工作应该比三级医院工资高，反而引起了业内外人士的不解。随着近年来国家公共卫生服务项目的推广,基层全科医生的工作量也急剧增加,任务越来越重。中华医学会全科分会现任主委、协和院校长曾益新院士曾表示：“要有机制让全科医生去干捡钉子的疾病防控工作，并让他们获得合理的回报。”这个机制是怎样的？还缺乏明晰的实现途径。全科医生职业发展路径不清晰《关于建立全科医生制度指导意见》提出，全科医生规范化培养以提高临床和公共卫生实践能力为主。但两者之间以谁为核心，却一直存在争论。有社区医生吐槽，认为目前我国社区医院重公卫，轻医疗。在华工作的英国全科医生谢吉伯称：&我们不是一个抄药方的，不是专科医生的附属，我们的主要工作也不是做健康宣教，我们的职责是看病，是诊疗，全科也是独立的专科体系。&我国将把全科医生培养逐步规范为“５＋３”模式，即先接受５年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受３年的全科医生规范化培养。显然，从教育体系来说，五年临床医学专业本科，三年全科医生规培一直是以医疗为主导。但来到社区后，一半的时间和精力却无法放在临床诊疗工作上，这让规培的全科医生对自己的职业前途甚为发愁。而从临床医疗角度来说，基层设备不全、病种少、病人少，以至于与同时期进入三甲大医院的同学相比，经常出现毕业时水平彼此相当，而两三年后就会出现天壤之别，谁愿意面对这样的落差？全科医生怎么写论文？怎么升职称？这些都是一线医生关注的，但目前国家评价医学成就的SCI论文体系和基金课题等指标显然都不太适合作为全科医学的学术评价标准。北京西城区德胜社区卫生服务中心全科医生高凤娟认为，目前社区全科医生职称的晋升指标和比例相对较低，晋升空间有限。2014年10月陈竺在全科医学大会上提出，要建立相对独立的全科医生职称晋升体系，不强调外语和论文，主要考核工作业绩和能力，尤其是健康管理、疾病预防和基层医疗机构所需要的临床能力。全科医学在临床学科中地位不高2000年卫生部就发布了《关于印发发展全科医学教育的意见》，提出建立适合中国国情的全科医学教育体系，加快全科医学人才培养发展社区卫生服务。2012年全科医学正式被列入临床医学二级学科目录，与内外妇儿科等同列。然而，同为二级学科，全科医学却没有得到足够的重视。至今开设全科医学专业的医学院校并不多，在医院中建设全科医学科的三甲医院也不多。中华医学会会长陈竺指出，全科医学的学术地位还有待提高。全科医学的理念、方法、技能最适于我国幅员辽阔、人口众多的国情，然而中国的全科医学始终未能成为一种显学。这可能与医疗管理者、行业人员和整个社会对于全科医学的理念认知和定位还比较模糊有关。澳大利亚Monash大学医学、护理和卫生科学部杨辉提出，中国的全科医学发展最初是“公共卫生时代”，只能在公共卫生或者预防医学获得一席地位。但由于其临床医学二级学科的本质属性，决定了研究者必须直接面对患者，直接与患者和家庭沟通。脱离了临床医学，全科医学便成为无本之木，无源之水，学科特征也不再存在。因此，当下全科医学应进入“临床医学时代”。社会地位认可度差，缺乏职业荣誉感政府现在要求社区医生提供“社区医疗、保健、预防、康复、健康教育和计划生育”六位一体的服务，这样的工作任务要求极高的综合能力，然而却引起全科医生类似“万金油”的形象误解，令许多医学生对这个职业望而却步。社区居民不信任基层医生是普遍现象，很多居民们对社区医生的看法依然只是一个“开药机器”。多数患者宁可花费更高的成本，到大医院排长队，也不愿到基层去就医。由于人才短缺，目前社区医院的医生多数由两部分组成，一是退休医生被社区医院返聘的，二是一些普通医学院培养的年轻医生。但这两类医生都很难满足社区医疗的需要，这也是居民们不放心的主要原因。潘志刚说，“全科医生这个职业的职业荣誉感不高”，这是医生流失的主要原因之一。国外医生为什么愿意干全科从1956年英国皇家全科医生学会成立算起，世界全科医生体系已经走过了六十多年的风雨。在福利好而医疗成本相对较低的国家如英国、加拿大、澳大利亚等，医生队伍中专科医师和全科医师的比例约为1∶1，而且在基层工作的全科医师具有和大医院的专科医师相当的经济收入、社会地位以及业务水平与能力，因而能赢得老百姓的信任。英国如今大约有4万名全科医师，他们为英国6000万居民提供着&从出生到死亡、从摇篮到坟墓&的基本医疗服务。英国的全科医生制度享有盛誉，但其实在60、70年代也并不成熟，当时医疗系统的重点还在医院，全科医生人员的质量也参差不齐。改革最主要的方法就是提高全科医生的工资和地位，90年代政府就将全科医生的工资提高了将近一倍。全科医学在德国被视为一个独立的医学专科，33个一级学科之一。全科医生占德国医生总数的12.1%。澳大利亚全科医生有自己的专科医生联络网，新执业的专科医生甚至会到全科诊所推销自己。这些数据无不说明，让基层全科医师具有和大医院的专科医师相当的经济收入、社会地位以及业务水平与能力，这是让全科医生职业受欢迎的基本要素。WHO总干事陈冯富珍在分别接受习近平主席和李克强总理接见时，两次提出：“我的中国梦就是，在我退休后，当我回到中国生活时，我希望有一位训练有素、受人尊敬、工资薪水合理的全科医生，照顾我的健康，全科医生和家庭诊所可以提供所有的基本用药。”要实现这个梦，前提是优秀的全科医生愿意留在基层。《---求关注分割线---》
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