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社区健康管理与社区慢性病防治
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文章摘要：本文概述了四季晶华社区在筹建过程中的社区医疗卫生服务现状，总结了社区居委会成立以来在社区卫生服务方面的实践，联系社区实际，探讨开展社务卫生服务的应有之义与必要性，以及存在的困难和解决的方法，主张以人为本，将四季晶华的“软实力”与“硬实力”相结合，以期对四季晶华社区健康管理事业在社区服务建设“该做什么”、“如何去做”两个方面的发展提出意见、建议和提供参考。
近年来，医疗改革牵动着每个人的心。新医改的总体目标之一就是要提高基本医疗卫生服务水平：“到2010年底，城镇职工基本医疗保险覆盖所有城镇从业人员，城镇居民基本医疗保险全面推开……”医疗改革的重点是建立和完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，大力发展社区卫生服务机构，完善社区卫生服务功能。社区卫生服务是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节，是贯彻落实科学发展观，坚持以人为本、全面构建和谐社会的重要内容。社区卫生服务工作的重要组成部分和终极目标是实现社区的健康管理。
在新医改的大趋势下，苏州市各区正大力推进社区医疗卫生服务事业，积极推广社区健康教育试点活动，沧浪区友新街道的四季晶华社区人口密度高，经济发展前景好。加上近年来传染性疾病袭来。一般常见病、多发病、慢性病逐渐增多，通过社区医疗卫生服务推动社区健康问题的解决必须及时提上议程。
二、四季晶华社区医疗卫生现状概述&&&
四季晶华社区位于沧浪新城中心腹地，商贸、休闲、购物应有尽有。居委会辖区由天辰花园、博雅苑、四季晶华、万佳花苑四个新兴小区组成，总占地面积平方米，建筑面积平方米，总人口已超过18000人。在建的社区服务中心大楼从体量来说，它将成为全国之最。该中心占地面积10918平方米，建筑面积26675平方米，绿化率35.5%。
这是一个年轻的社区，拥有年轻的四个小区，居民年龄层次明显以青壮年与老年居多，婴儿的出生率也在逐年攀新高。人口密集，加之近年传染病肆虐，甲型h1n1流感来势凶猛，居民群体中一般常见病、多发病、慢性病逐渐增多，通过社区医疗卫生服务推动该社区健康问题的解决显得格外重要。
1．&医疗卫生服务现状&&&
自四季晶华社区临时居委会成立以来，始终秉承科学发展观要求和全民医疗保障要求，多次召开社区居民教育活动，加强医疗卫生服务，在一定程度上有效地提高了社区居民的正确的健康观和防病意识，受到了社区居民的普遍欢迎和一致好评。
社区可以充分利用附近的沧浪医院（公立）、友联社区卫生服务站（公立）和长吴门诊（民营）的医疗服务资源，另外，沧浪新城已投资4000余万元，精心打造四季晶华
“社区生活馆”，服务功能基本涵盖居民生活所需，是目前苏州城区最大也是服务项目最全的社区服务中心。“生活馆”主要为入住新城的居民提供生活配套服务。它将以崭新的运作和管理模式,构建社区服务中心、社区管理中心、健身中心、阅读中心和培训中心。&&
2．社区卫生服务实践
2.1社区健康行宣教活动
四季晶华居委会于2009年3月启动“我与社区同行，共享年轻生活”宣传教育活动以来，先后邀请2名资深医师和2名社区健康行宣教活动专家，举行了4次面向全体居民的健康卫生知识讲座，个人卫生行为规范等健康教育，营养卫生教育以及家庭的健康教育，听众累计达200人次。这在不同程度地增强了人们的健康意识,提高了自我保健能力和健康水平。
同时定期在每个小区内张贴《手足口病可防可控不可怕》《警惕家具健康新隐患，解决刻不容缓》等画报和孕妇保健、脂肪肝、腰肌劳损等各方面的健康教育处方，展开常见疾病的防治宣传，旨在让居民崇尚科学合理生活，营造健康和谐社区。
2.2义诊进社区活动
社区居委会3次联手美之国卫生服务站，深入社区进行义诊，免费测血糖、测血压等,并以老年慢性病病人、残疾人等弱势人群为重点,组织医院专家对360多位居民进行了心理健康和康复训练等专题讲座。1次积极联系市眼视科医院，从眼科医院抽调眼科医生、护理师、眼视光医师等组成医疗队,出动流动手术车进社区为社区内50多名年老居民和20名中小学生免费视力普查与眼病检查。
2.3医疗队伍上门服务
为居民提供健康咨询和体检。9月份，正值季节交替，社区工作人员与卫生服务站医生共同到社区特困户、低保户家中探望,送医、送药、送温暖,免费为家人体检,惠及50余户困难家庭，让社区居民切实体会到社区卫生服务带来实惠。
3.在新兴社区通过卫生服务来实施健康管理的必要性&&&
全面的医疗卫生改革正在进一步深化，社区卫生服务是实现全民医疗改革的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。随着社区卫生服务集预防、保健、康复、医疗、健康教育、计划生育六种功能为一体的定位,四季晶华社区内中高档小区的居民多方面的医疗卫生健康需求日益增长，原有的社区健康教育形式已远远不能适应当前医疗卫生形式的发展。新兴的社区需要新型的医疗卫生服务模式，只有通过社区卫生服务事业的发展，社区健康教育事业才会与时俱进，得到长足的发展。因此，在新兴的四季晶华社区发展卫生服务是其实施健康管理，实现“以人为本”，创建和谐社区的必由之路。
3.1必要性：发展社区卫生服务是市场经济条件下政府宏观调控的重要内容，是社会经济发展到一定阶段的必然要求。《江苏省加强社区卫生服务意见》提出,到2010年,各地城市社区卫生服务人口覆盖率达95%以上,居民社区卫生服务机构门诊就诊比例达50%以上,
60岁上居民建立健康档案的比例达到95%。近年来苏州市各区正在积极推进社区健康教育试点活动正如火如荼，又恰逢沧浪区第四届健康文化节开幕，友新街道正开展一系列健康城市环境卫生主题活动，期望积极营造健康科普社区，四季晶华社区的健康教育肩负重任。实施社区医疗卫生服务的终极目标是社区健康管理。要实现全面有效而可持续的健康管理，贴近居民生活的社区卫生服务必须先行。
3.2可行性：在健康文化气息日益浓厚的大氛围下，在全民医疗改革进一步深化的情形下，街道政府对社区的医疗卫生服务事业给与高度关注。一方面沧浪区存在典范社区健康管理的可借鉴经验，且四季晶华拥有过硬的医疗卫生服务硬件设施和充满希望的软件设备输入；一方面大学生正不断加入卫生服务工作人员队伍，具有较高的专业素养和为民服务的精神。另外，在服务内容上，社区卫生服务定位于基本医疗和公共卫生，而后者中许多服务内容都可以归为健康管理服务内容的范畴。所以从社区卫生服务的服务能力和服务内容设计出发，承担社区居民的健康管理都具有可行性。
5年前，沧浪新城刚刚起步，5年内，从无到有，5.06平方公里的土地上，一座创业、居住的精品之城初具规模，不久的将来，一个人居天堂、创业福地即将崛起。四季晶华社区站在沧浪新城的肩膀上，将以高起点、大手笔创造跨越式腾飞。
四季晶华居委会成立以来，探求社区居民的实际需求，根据平日的需求调查，努力为社区居民提供合适的医疗卫生服务，并受到了街道政府的高度关注。社区健康行等系列活动受到了上级政府在政策力度和资金财力的支持。至2009年低四季晶华社区服务大楼建成以后，农贸市场、社区医疗服务中心、社区服务中心、虚拟养老院总部、社区图书馆、邮电局、文化馆等各类设施应有尽有，可以充分满足新城居民的生活文化需求。我们社区服务中心将合理利用社区的硬件优势和社会资源，心系社区居民,
探索社区健康教育新型服务模式，将健康信息传送到千家万户，让和谐的前奏唱响在社区上空。
三、理性面对理想与现实，警惕“软”“硬”实力脱节
公平正义是社区卫生服务的核心，公益性、资源整合性、全民性、专业性和管理性是社区卫生服务的应有之义，要在一个新兴社区实现全面可持续的健康管理，在美好的设想同时，更应该看到社区的社区卫生服务尚未真正步入发展轨道，在我们投入巨资建设社区服务中心的基础设施设备的时候，我们的职责、制度、服务理念、人员专业、技能学历及职称等“软”实力设备正面临脱节危机：
1．“事”之繁
1.1政策力度不够，卫生投入不够
仅靠社区的预防保健性质的服务措施显然是不够的，居民解决治病难问题仍然需要完善的全民医疗保障体制。社区健康教育工作仅挂靠在街道与社区不能形成稳定的资金来源，无法建立系统完善的健康教育资金体制。大部分只是有活动或有任务安排时才会拨出相应资金。而目前普遍存在于医疗机构主要依靠“以药补医”和医疗服务收费维持运行的现象，则导致了公立医疗机构趋利行为严重，社区患者看病贵、看病难的问题突出。尽管街道政府在我社区医疗卫生服务事业的起步给与了政策与资金的支持，尽管社区居委会正竭尽全力为社区居民提供合适满意的卫生服务需求，但是仍然心有余而力不足！
1.2 社区健康事业建设队伍力量单薄
社区健康管理作为一项社区健康工程，包含多项丰富的内容，需要相关管理机构在管理模式上进行探索以及社区卫生服务机构的实践。然而现实工作中，医院健康教育、学校健康教育、企业健康教育等形式与社区健康教育没能充分联合，社区健康教育的认同度不高，群众基础也还比较薄弱。
1.3社区卫生服务模式简单，缺乏特色
四季晶华社区的居民素质普遍较高，大多已经不再局限于“有病治病”，而是追求预防保健、身心健康的具有综合性和连续性的健康服务。但是社区的卫生服务仍然以被动“坐堂行医”为主，居民得不到及时周到的医疗卫生服务，“以人为本”的新型医患关系亟待社区改善传统服务模式。
2． “人”之难
1.1卫生人员队伍中的人才缺乏，医护人员服务精神缺失
人才是制约社区卫生服务发展的关键。目前社区的健康教育人员素质不高，甚至还有无学历人员随意开展健康教育的现象；社区医疗护理专业人员技术水平不高，公共卫生专业人员知识较陈旧等等，这些都是阻碍社区健康教育活动深入开展的重要因素。
1.2社区居民年龄层次不一，健康状况多层次
四季晶华社区内各小区均是中小高层，居民数量之多在街道各个社区居首位，居民生活平均水平中等偏高，但是仍然存在一定数量的失地农民和低保户，居民群体的年龄层次也存在明显分化，且各小区居民相互之间仍然缺乏联系，健康意识与对健康的消费需求自然高低不一。偌大的服务对象群体中，要实现全民医疗卫生改革，难免陷入管理对象局限化的误区。
四、建立通过卫生服务来实施健康管理的长效机制
四季晶华社区健康管理要遵循科学发展观要求，让“以人为本”理念贯穿社区卫生服务始终，立足社会公平正义，狠抓“软实力”建设，着力解决政策、资金、经验、人力不足等缺陷：
1．&社区卫生服务的基础是公益性——确立政府在社区基本医疗服务中的主导地位
发展社区卫生服务是政府履行社会管理和公共服务职能的一项重要内容，必须坚持政府主导，认真履行职责，才能保证这项事业朝着正确的方向发展。在社区健康教育工作中，要强调政府责任，坚持各级政府的财政预算是健康教育经费来源主渠道原则，同时要建立一系列由政府主导的多层次、多种类、不同保障水平、不同适应对象的医疗保障制度，使得每一位居民都获得与之相适应的基本医疗服务，保障每一位居民都不应该由于经济问题而导致其疾病得不到治疗。政府应在医疗卫生服务方面切实履行财政责任与惠民责任，凸显社区卫生的公益性，为人人享有公共卫生服务提供良好的条件。
一方面创建合理的政策和管理体制支持环境，如物价部门为健康管理制定收费标准，卫生部门实施政府购买公共卫生服务的政策等。建立以区政府分管领导为组长，各有关部门为成员的社区卫生服务领导小组，建立以街道办事处主要领导人为组长，各社区卫生服务站站长为副组长，社区居委会、社区工作站、社区卫生服务站工作人员为成员的社区卫生服务工作小组，综合部署，逐层管理，并可将领导小组与工作小组绩效与各个相关部门年终考核评优机制挂钩。
另一方面稳定的经费投入是保障，在合理调整社区卫生服务项目的定价的基础之上，确定可接受的收费标准,加大补偿机制。有计划的逐年安排经费用于社区卫生服务建设，将民生问题和群众实际需要当作行政效益的终极目标，长期存在的看病难问题才能看到解决的希望。
2．社区卫生服务的条件是资源整合性——结合社会力量形成社区健康教育网络
依靠基层政府的支持，健康教育机构，卫生、民政财政等有关部门，结合社区卫生服务示范建设目标，结合各地健康教育工作推进程度不同的现状，分类指导，因地制宜地搞好当地健康教育活动。在市场经济条件下形成多渠道、多层次和多元化的筹资途径，如利用商业赞助的形式举办健康教育讲座和公益活动；有条件的话开设便民门诊等，拓展健康教育服务市场，引导健康消费和合理投资，使健康教育产生社会效益的同时实现经济效益最优化。
3．社区卫生服务的宗旨是服务性——以健康为中心提供综合性服务
社区卫生服务人员应变被动为主动，设立社区责任医生，深入社区，定时上门，主动服务 。开设 24
小时服务热线，随叫随到。推广老年保健服务，电话咨询，生活指导，心理健康宣教等多种形式的服务，以满足不同层次的社区居民的健康需求。把居民的满意度作为衡量日常工作好坏的标准。
4．社区卫生服务的前提是专业性——加强社区卫生人才队伍建设
应加强在岗从业人员的知识更新和技能培训，引进健康教育专业人才，逐步形成门类齐全的人才梯形结构。提高社区卫生服务人员实施健康教育的技能，尤其加强人际交住、沟通能力、组织管理能力、调研、科研能力等方面的素质。靠独特的服务和专业的技术争取居民的信任和满意，让社区卫生服务在医疗服务中占有一席之地。
5．社区卫生服务的关键是全民性——针对各类人群付诸行动
经常性通过入户调查、健康体检和周期健康评估等方法，收集个人或群体的健康危险因素等有关健康信息，包括一般情况 (性别
、年龄等)、目前健康状况和疾病家族史、生活方式(膳食、体力活动、吸烟、饮酒等)、医学体检(身高、体重、血压等)，认真填写和补充每个人的健康信息档案。健康档案应统一保管，并做到及时更新，动态管理，重点走访。针对健康人群采取健康宣教为主，针对亚健康人群则以预防和体检为主，针对重点人群老年人、妇女、儿童、残疾人、慢性非传染性疾病患者则实行恢复与治疗的专相管理。了解居民，才能真正做到贴近居民提供医疗服务，才能惠及居民身心。
社区卫生服务深化城市医疗卫生体制改革，优化城市卫生资源的需要，是满足广大群众最基本医疗卫生服务需求的治本之策。发展社区卫生服务有助于实现社会公平正义，有助于贯彻落实科学发展观，从而大大推进坚持以人为本，全面构建和谐社会。
从医疗卫生服务着手促进四季晶华社区的健康管理，光靠单方面的努力，仅凭硬件设施的投入是远远不够的。社区的健康教育是一张动态系统的网络，调动各个环节的积极性和创造性，实现有效互动；社区的健康教育是一项长期艰巨的工程，需要结合社区内外各部门常规工作，实行资源共享；社区的健康教育又是一个“硬实力”和“软实力”的结合体，要使社区居民在社区内获得便捷、优质、廉价的保健医疗服务。
以人为本，让更多群众享受到公共财政的阳光；以人为本，切实解决每个居民医疗保健问题；以人为本，使社区人人病有所医、身体健康。以人为本，方能社区和谐，情满四季！
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其他责任者简介：林菊英，中国护理专家林菊英教授，1937年就读于燕京大学护理预科，1g41年毕业于北京协和医学院高等护士学校。曾担任卫生部北京医院护理部主任兼护校校长、《中华护理杂志》主编、中华护理学会理事长，国家卫生部护理中心主任等职。现任中华护理学会名誉理事长，国家卫生部护理中心顾问。林菊英先生是推动我国护理事业发展并做出突出贡献的护理教育、护理管理、临床与社区护理专家。1989年获第32届南丁格尔奖章。1990年获美国密苏里达州堪隆斯市大学人文学科荣誉博士称号，2000年获美国密西根大学护理荣誉博士称号。2001年获得泰国第二届“王太后护理基金奖”。林先生长期致力于护理事业的发展，不断促进我国与WHO，以及美国、加拿大，日本、泰国等多个国家和港、澳，台地区开展多种科研、教育及学术活动，巩固和加强了中国的护理学科的交流与发展。林先生多年来笔耕不止，先后主编和撰写了《医院护理管理》、《护理管理学》、《中华护理全书》，《整体护理与模式病房建设》等专著和教材，1998年主编我国第一本《社区护理》，该书现是国家”十一五”规划教材。林先生为我国护理事业的发展呕心沥血，倾尽才智，她善于接受新事物，新理论、新知识，在从事护理工作60余年中，将全部精力都奉献给了我国的护理事业，成为了国内外知名的社会活动家和护理堂专家。
第1章 儿童社区保健与护理的相关知识第一节 儿童社区保健的概念第二节 儿童年龄分期第三节 儿童社区保健事业的发展与展望第2章 儿童社区保健与护理的基础知识第一节 儿童生长发育第二节 神经心理发育第三节 儿童营养第四节 五官保健第五节 心理卫生第3章 儿童社区保健的管理体系及内容第一节 儿童社区保健的重要意义及实施原则第二节 儿童社区保健工作内容与方法第三节 儿童社区保健管理第四节 散居儿童保健管理第五节 集体儿童保健管理第六节 儿童社区保健门诊第七节 儿童健康教育第八节 儿童社区保健的组织管理第4章 儿童社区保健的家庭管理第一节 睡眠习惯第二节 卫生习惯第三节 学习行为第四节 饮食行为第五节 体格锻炼第六节 儿童伤害的预防与护理第5章 儿童常见疾病的家庭防治与护理第一节 新生儿期常见疾病的防治与护理第二节 儿童营养相关性疾病的防治与护理第三节 呼吸系统疾病的防治与护理第四节 消化系统疾病的防治与护理第五节 皮肤病的防治与护理第六节 传染性疾病与寄生虫病的防治与护理第七节 神经精神系统疾病的防治与护理参考文献
当今“健康是一项基本人权”的理念日益深入人心，“建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平”已写入胡锦涛总书记在中国共产党第十七届代表大会报告中。为了更好地体现卫生服务的可行性与公平性，真正实现20世纪WHO提出的全球卫生战略目标，建立适合我国国情的卫生保健体系，大力发展社区卫生服务至关重要。社区护理人员是维护健康、预防疾病，对影响健康的危险因素进行干预的主要执行者。社区护理与家庭护理在国外已有数十年的历史，在我国则刚刚起步。目前，在社区护理工作实践中，存在着护理人员的专业知识陈旧和技能低下，缺乏与此相关的教材及技能培训等问题。为了满足社区和家庭护理需要，从生理、心理、社会、环境等方面关注社区人群的健康，让社区护士能熟练掌握新知识、新观念、新技术，满足以家庭为单位、以健康为中心，为慢性病患者服务的需求，丛书编委会组织我国护理界的专家编写了《常见慢性病社区护理与自我管理系列丛书》（以下简称《丛书》）。
（2）儿童正处于不断生长发育动态平衡中，变化多而快，不同年龄阶段有不同的特点，年龄越小身心发育越不完善，是易受内外环境不利因素侵扰的脆弱人群。（3）保健服务对象面广，既要面向群体，又要面向个体；既要管理健康儿童，又要诊治患病儿童，目的是使儿童身心健康更能适应社会需要，成为有用之才。2.服务措施和研究方向的多样性不仅要采用防病治病手段，而且还要应用对健康有利的促进性干预措施（如提倡母乳喂养、平衡膳食、普及计划免疫、身体锻炼、健康教育、推广早期发展、开展各种早期筛查等）。通过流行病学、基础与临床医学、实验室和康复医学等各种方法，开展社区儿童保健三级预防的研究和服务。3.多学科、跨学科的特性儿童社区保健与妇产科、优生遗传、营养、心理、教育、医学社会密切相关，只有各学科相互渗透，共同提高，才能拓宽并深入做好社区儿童保健工作。4.儿童社区保健工作的群众性特征这是一项群众性很强的工作，必须得到广大群众和社会各阶层的充分理解和大力支持与合作，应把系列的儿童社区保健知识和技能传授给家长，实现家庭卫生保健，提高群众自我保健能力，以便配合妇幼保健部门开展儿童社区保健工作。二、儿童社区保健的意义我国儿童占全国总人口的1／3，儿童的身心健康直接关系到民族的素质和国家的发展。国际上通常将婴儿死亡率、孕产妇死亡率和人均期望寿命作为衡量一个国家政治、经济和文化教育的综合指标。而婴儿死亡率这个指标又直接影响着人口平均期望寿命。一般来说，婴儿死亡率高的国家，人口平均期望寿命较低；反之，婴儿死亡率低的国家，人口平均期望寿命必然是较高的。因此，许多发达国家都非常重视儿童社区保健工作的质量。
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